Рідкісні причини гідронефрозу у дорослих та алгоритм діагностики: аналіз 100 випадків протягом 15 років

Мусаб Ілгі, старший.

1 Урологія, Державна лікарня Хопа, Артвін, ТУР

Гексель Баяр

2 Урологія, Державна лікарня Мардіна, Мардін, ТУР

Ельсад Абдуллаєв

3 Урологія, приватна лікарня Атлас, Стамбул, ТУР

Седат Якмак

4 Урологія, Навчально-дослідна лікарня Хасекі, Університет наук про здоров'я, Стамбул, TUR

Хюсеййн Ацініклі

5 Урологія, Мерсинська районна лікарня, Мерсін, ТУР

Сінан Л Кіреччі

6 Urology, Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, University of Health Sciences, Istanbul, TUR

Кая Горасанлі

7 Urology, Sisli Hamidiye Etfal Research and Training Hopsital, University of Health Sciences, Istanbul, TUR

Анотація

Гідронефроз (ГН) - це поширена патологія, яка має обструкцію та без неї. HN слід негайно звертатися; в іншому випадку він прогресує, спричиняючи порушення функції нирок. Це дослідження було проведено для визначення алгоритму діагностики та поганих прогностичних параметрів, що використовуються для оцінки невідомої HN.

Матеріали і методи

У цьому дослідженні взяли участь 100 пацієнтів, яким було старше 20 років, і вони були прийняті в центр між 2001 і 2015 роками для діагностики та лікування ГН. Незважаючи на те, що були застосовані первинні діагностичні тести, етіологію HN пацієнтів не вдалося знайти в амбулаторних умовах; отже, їх госпіталізували для пошуку причин їх ХН. Пацієнтів, які мали злоякісну пухлину, туберкульоз або будь-яке попереднє пошкодження сечоводу, було виключено.

З них 29 були з обох сторін, тоді як 42 - з лівого. Незважаючи на подальші дослідження, етіологія не була визначена у п'яти пацієнтів. Частота малігнізації у пацієнтів з гематурією (5/15) була в два рази вища, ніж у пацієнтів без гематурії (33% проти 17,6%; p = 0,01). Крім того, рівень злоякісності був значно вищим у пацієнтів із втратою ваги (100%), ніж у пацієнтів без втрати ваги (АБО: 6,25; p Ключові слова: гідронефроз, обструкція сечовидільної системи, нефропатія

Вступ

Гідронефроз (ГН) - це розширення ниркової миски та/або чашечок. Розширення сечоводу називається гідроуретеронефрозом (ГУН). HN класифікується за рівнем та стороною перешкоди [1], але причина HN також може бути з/без обструкції. Функціональна або анатомічна перешкода призводить до того, що сеча повертається в нирку, викликаючи накопичення, розтягнення тазових відділів та нефропатію. HN слід швидко вирішувати; інакше ГН може призвести до серйозних порушень функції нирок та ниркової недостатності.

Встановлено, що частота ГН у секції розтину становить 3,1%. Його поширеність схожа серед чоловіків та жінок до 20 років, але частіше у жінок у віці від 20 до 60 років, можливо, через вагітність та гінекологічні злоякісні новоутворення. Після 60 років він частіше зустрічається у чоловіків, ймовірно, через захворювання передміхурової залози [2]. Однак розвиваються перешкоди виліковуються за допомогою лікування; тому фактична захворюваність на ГН невідома, і дослідження ще має бути опубліковане в літературі.

Першими методами візуалізації, які слід виконати при підозрі на розширення, є ультрасонографія (УЗД) та комп’ютерна томографія (КТ). Однак точного алгоритму діагностики не існує. Натомість підхід базується на клініці пацієнтів та типі ГН [1]. Тому це дослідження мало на меті встановити алгоритм діагностики та виявити погані прогностичні фактори у пацієнтів, яким діагностовано невідомі причини ГН в амбулаторних умовах.

Матеріали і методи

Пацієнти, яким було старше 20 років і були госпіталізовані до центру авторів з 2001 по 2015 рік для діагностики та лікування ГН, ретроспективно оглянуті. Точної етіології не вдалося знайти для цих пацієнтів в амбулаторіях; тому їх госпіталізували для вивчення причин, що стоять за їхньою медичною допомогою.

Першими симптомами були урологічний біль у боці, симптоми внизу сечовивідних шляхів (LUTS), кров у сечі або неспецифічні проблеми, такі як біль у животі, серцебиття, лихоманка, втома, нудота та втрата ваги. Втрата ваги вважається мимовільною втратою 10% поточної ваги за останні шість місяців або втратою 5% за останній місяць. Обстеження КТ та УЗД були проведені у всіх пацієнтів під час першого візиту. КТ-урографія (КТУ) застосовувалася для тих, кому не вдалося поставити діагноз і не мали протипоказань до застосування контрастних речовин. Цистоскопію проводили всім пацієнтам, які мали повну ГУН. Рівні простате-специфічного антигену (PSA) тестували у пацієнтів чоловічої статі, а біопсію передміхурової залози проводили у пацієнтів чоловічої статі за показаннями. Після цих процедур пацієнти, яким не вдалося поставити діагноз, потрапили до лікарні.

До цього дослідження були залучені перші 100 пацієнтів, які відповідали всім цим критеріям, дані яких були повними, які пройшли принаймні три місяці спостереження та нещодавно були госпіталізовані. Пацієнтів, у яких діагностовано злоякісне захворювання або туберкульоз або які мали будь-які раніше відомі пошкодження сечоводу, були виключені з опитування. Зв'язок із етіологією ГН досліджено щодо згаданих факторів.

Таблиця 1

Кількість пацієнтів	100
Середній вік (мінімум-максимум)	49 (22-75)
Стать (жінка/чоловік)	58/42
Латеральність (одностороння/двостороння)	71/29
Сторона на односторонньому (ліворуч/праворуч)	42/29
Гідронефроз (неповний/повний)	12 (49/39)
Внутрішній/зовнішній	59/36
Макроскопічна гематурія	15
Втрата ваги	5
Злісність	20

Макроскопічна гематурія спостерігалася у 15 пацієнтів. З них у п’яти діагностовано пухлини сечоводу, а у чотирьох - туберкульоз сечі. Частота малігнізації у пацієнтів з гематурією (5/15) була в два рази більша, ніж у пацієнтів без гематурії (15/85; 33% проти 17,6%; p = 0,01). Нефроуретеректомія (НПУ) проводилась у всіх пацієнтів з пухлинами сечоводів та у двох хворих на туберкульоз. Випадки гематурії потребували значно вищої нефректомії (7/15; 46,6%), ніж випадки без гематурії (10/85; 11,7%; АБО: 4; p = 0,001).

Таблиця 2

UVJ, уретеро-міхуровий перехід; URS, уретероскопія; LAP, лімфаденопатія

Причини	Кількість (%)
Верхні сечовивідні шляхи	50 (50)
Стеноз уретеро-тазового з'єднання	10 (10)
		Стеноз уретеровезикального з’єднання	Первинний стеноз УФЖ	10 (10)
		Стеноз уретеровезикального з’єднання	Уретероцеле	3 (3)
Первинний стеноз сечоводу	2 (2)
Уретеральний злам	4 (4)
Високе введення сечоводу в таз	2 (2)
Камінь сечоводу	2 (2)
Пухлина сечоводу	7 (7)
Стриктура після URS	3 (3)
Ретрокавальний сечовід	2 (2)
Міхурово-сечовідний рефлюкс	3 (3)
Йо-йо явища рефлюксу	2 (2)
Поліп сечоводу	1 (1)
Нижні сечовивідні шляхи	11 (% 11)
Нейрогенний сечовий міхур	7 (% 7)
Пухлина сечового міхура	2 (% 2)
Стриктура уретри	1 (% 1)
Цистоцеле	1 (% 1)
Зовнішні	23 (23)
Аберантна ниркова артерія	4 (4)
Ретроперитонеальна маса	Метастатичний LAP	8 (8)
	Метастатична пухлина	1 (1)
	Вторгнення	2 (2)
Ятрогенний	Гінекологія	2 (2)
	Загальна хірургія	1 (1)
	Урологія	1 (1)
Ретроперитонеальний фіброз	4 (4)
Інші	11 (11)
Туберкульоз	Нирка-сечовід	4 (4)
Туберкульоз	Нирка-сечовід-сечовий міхур	6 (6)
Сечовинна кандида	1 (1)
Нерефлюксний і необструктивний	5 (5)
Разом	100 (100)

Обговорення

Ще однією причиною СН, де діагностичним інструментом є лише США, є рак сечового міхура. Чутливість УЗД становить 96% при раку сечового міхура та близько 87% при немішачному інвазивному раку [9-10]. Первинна карцинома in situ (СНД) становить лише 3% усіх пухлин сечового міхура. Однак виявити первинні випадки СНД за допомогою методів візуалізації є складним завданням, і тому його можна діагностувати лише за допомогою біопсії сечового міхура [11]. У нашій серії ані США, ані КТ не змогли виявити пухлини сечового міхура у двох пацієнтів, яким пізніше діагностували біопсію сечового міхура.

Екскреторна урографія (ЄС) не є переважною в якості основного інструменту через чутливість КТ при виявленні каменів у сечоводах та через те, що вона надає інформацію про етіологію несечових причин обструкції [12]. Однак у випадках з обструкцією проходження через сечовід контрастної речовини може затримуватися і не бути видимим на CTU. Багато повторних пагонів можуть допомогти контролювати контрастну речовину, навіть якщо вона була передана занадто пізно під час ЄС. Особливо при ятрогенних пошкодженнях сечоводу місцезнаходження та довжина пошкодженої частини можуть бути визначені за допомогою цього методу [13]. У нашому дослідженні серед чотирьох пацієнтів з ятрогенною травмою ЄС використовували як основний діагностичний інструмент та поєднували з РПГ для ведення випадків. РПГ може застосовуватися у випадках, коли візуалізація не може бути досягнута за допомогою інших підсилених контрастом методів або у випадку, якщо пацієнту неможливо отримати контрастну речовину. У нашій серії діагностика була проведена за допомогою РПГ у двох пацієнтів із ретрокавальними сечоводами, у чотирьох із заломами сечоводів та у двох пацієнтів із високим тазовим вставленням сечоводу.

VCUG є золотим стандартом для діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу (VUR) [22]. VUR діагностували у трьох пацієнтів з розширенням сечоводу в результаті діагностики URS за допомогою VCUG. Сканування нирок є ефективним методом виявлення справжньої обструкції за наявності ГН [23]. Однак це не відіграє жодної ролі у визначенні їх етіології. У нашій серії використовували динамічну сцинтиграфію нирок, щоб визначити, чи є ХН обструктивною у пацієнтів із первинним стенозом УПЖ та УФЖ. Уродинамічне дослідження є наріжним каменем у діагностиці та лікуванні нейрогенного сечового міхура [22]. У нашому дослідженні уродинамічні обстеження проводились у семи пацієнтів з іритаційним LUTS. Як результат, у кожному випадку діагностували сечовий міхур із низьким рівнем відповідності та місткістю. При явищі рефлюксу Йо-Йо основний діагноз базується на динамічній сцинтиграфії нирок [24]. У двох пацієнтів нашої серії діагностовано явище рефлюксу Йо-Йо за допомогою динамічної сцинтиграфії нирок.

Сечовидільна система є третім за поширеністю позалегеневим місцем розташування туберкульозу після плеври та лімфатичних вузлів і вражається у 10% усіх хворих на туберкульоз [25]. Нирка є найбільш ураженим органом у сечостатевій системі [26]. Ураження сечоводу безпосередньо з нирок. Найчастіше він знаходиться в дистальному відділі сечоводу і викликає стеноз УФЖ. Найбільш поширеним розміщенням є вхід сечоводу до сечового міхура і трикутник в сечовому міхурі. Результатом фіброзу є низький поступливий сечовий міхур з низькою ємністю. Однак у хворих на туберкульоз сечі ГН найчастіше спричиняється стенозом УФЖ, навіть якщо уражений сечовий міхур [27]. У нашій серії у наших пацієнтів були уражені ГН та сечовід. Четверо наших пацієнтів мали однобічний ГН, а решта шість пацієнтів мали двосторонній ХН. Діагноз, як правило, ставлять у першу добу сечі за допомогою обстеження туберкульозу та посіву туберкульозу. Однак в останні роки полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) стала популярною завдяки високій специфічності та чутливості [28]. Хоча ми повторюємо дослідження туберкульозу принаймні тричі, лише 6 з 10 пацієнтів мали позитивний результат. В інших діагноз був встановлений за допомогою ПЛР-тесту.

Candida Albicans, асоційована з HN, трапляється дуже рідко. Зазвичай це спостерігається у пацієнтів, які мають проблеми з імунною системою [29]. Пацієнт із нашої серії хворів на цукровий діабет протягом 20 років, і НН розвинувся внаслідок накопичення кульки кандиди. Переважна більшість онкохворих має значну втрату ваги, і 20% онкохворих втрачають життя через втрату ваги [30]. У нашому дослідженні ми виявили злоякісність у всіх наших пацієнтів із втратою ваги. Втрата ваги мала в 6,25 рази, а гематурія вдвічі більша ймовірності злоякісного утворення у тих, хто не мав ГН.

Висновки

Будь-якому пацієнтові, який потрапляє через ГН, не може бути поставлений діагноз УЗД та КТ. Слід визначити латеральність ХН та рівень обструкції. CTU або MRU є незамінними методами візуалізації. Однак можуть також знадобитися діагностичні інвазивні ендоскопічні процедури. Макроскопічна гематурія та втрата ваги є поганими прогностичними показниками, але часто спостерігаються при захворюваннях, що загрожують життю, таких як злоякісні новоутворення.

Примітки

Вміст, опублікований у Cureus, є результатом клінічного досвіду та/або досліджень незалежних осіб або організацій. Cureus не несе відповідальності за наукову точність або надійність даних або висновків, опублікованих тут. Весь вміст, опублікований у Cureus, призначений лише для навчальних, дослідницьких та довідкових цілей. Крім того, статті, опубліковані в Cureus, не слід вважати підходящою заміною поради кваліфікованого медичного працівника. Не ігноруйте та не уникайте професійних медичних порад через вміст, опублікований у Cureus.

Автори заявили, що не існує конкуруючих інтересів.