Настанови з питань харчування сімейними лікарями у мінливому світі: проблеми, можливості та майбутні можливості

Стюарт Трусвелл, Геррит Дж. Хіддінк, Ян Блом, Харчові рекомендації сімейних лікарів у мінливому світі: проблеми, можливості та майбутні можливості, Американський журнал клінічного харчування, том 77, випуск 4, квітень 2003, сторінки 1089S – 1092S, https://doi.org/10.1093/ajcn/77.4.1089S

АНОТАЦІЯ

Під час третього міжнародного семінару Heelsum «Напрямки харчування сімейних лікарів на шляху до найкращих практик», 10–12 грудня 2001 р., Heelsum, Нідерланди, було представлено 17 робіт. Кожен документ обговорювали всі учасники семінару. Ці дискусії були записані на магнітофон, переписані, перекладені на теми та узагальнені тут.

Бувають ситуації, що вимагають надання рекомендацій з питань харчування лікарів загальної практики. Лікарям загальної довіри довіряють, вони не продають жодної їжі, і пацієнти погоджуються з тим, що лікарі загальної практики можуть говорити з ними про дієту. Порівняно з дієтологами, лікарі загальної практики мають набагато менше часу, щоб консультувати щодо дієти, тому вони повинні стиснути інформацію. Лікарю загальної практики легше давати дієтичні поради, якщо пацієнт зареєстрований у списку лікарів і якщо лікар може отримати оплату за профілактичну роботу.

Шість тем, здавалося, були особливо новими та складними у нашому мінливому світі: (1) вживання дієтичних добавок, рослинних препаратів та функціональної їжі; (2) пацієнти як партнери; (3) комп'ютери на практиці; (4) доказова медицина; (5) Інтернет; та (6) епідемія ожиріння. Ці теми повідомляли як проблеми, а потім обговорювали як можливості. Метою співпраці Heelsum з питань харчування загальної практики було полегшити роботу лікарів загальної практики в їх практиці шляхом дослідження проблем та бар'єрів та тестування рішень. Відповідно до цієї мети подано кілька пропозицій щодо досліджень.

ВСТУП

Під час третього міжнародного семінару Heelsum «Напрямки харчування сімейних лікарів на шляху до найкращих практик», 10–12 грудня 2001 р., Heelsum, Нідерланди, було представлено 17 робіт (1–17). Після презентації кожного доповіді його обговорювали всі учасники семінару.

Ця стаття підсумовує дискусії, що відбулися після презентацій запрошених авторів, яких в основному запрошували як представників організацій лікарів первинної медичної допомоги з 10 різних країн. На додаткових спеціальних дискусійних сесіях ми розглядали проблеми та можливості керівництва з питань харчування сімейними лікарями в мінливому світі, включаючи вживання дієтичних добавок, рослинних препаратів та функціональної їжі; пацієнти як партнери; комп’ютери на практиці; доказова медицина; інтернет; та епідемія ожиріння. Потім ми зробили висновки щодо того, що робити в майбутньому: використовувати комп’ютер для керівництва харчуванням, зробити харчування частиною підготовки спеціалістів загальної практики, порадити лише деяким пацієнтам щодо харчування, делегувати та направляти, мати найкращі дати), реагуйте на пацієнта, який підкований до Інтернету, та встановлюйте політику щодо ожиріння. І останнє, але не менш важливе, було подано кілька пропозицій щодо дослідження. Ці дискусії були записані на магнітофон, переписані, перекладені на теми та узагальнені авторами цієї статті.

Бувають ситуації, коли лікарі загальної практики повинні давати відповідні рекомендації щодо харчування. Лікарям загальної довіри довіряють, вони не продають жодної їжі, і пацієнти погоджуються з тим, що лікарі загальної практики можуть говорити з ними про дієту. Порівняно з дієтологами, лікарі загальної практики мають набагато менше часу, щоб консультувати щодо дієти, тому вони повинні стиснути інформацію. Лікарю загальної практики легше давати дієтичні поради, якщо пацієнт зареєстрований у списку лікарів і якщо лікар може отримати оплату за профілактичну роботу.

Терміни “сімейний лікар”, “лікар загальної практики”, “лікар первинної медичної допомоги”, “сімейний лікар” та “лікар загальної практики” використовуються як взаємозамінні тут та в інших місцях у роботах цієї майстерні.

У цій статті ці теми повідомляються як проблеми, а потім обговорюються як можливості. Метою співпраці Heelsum з питань харчування загальної практики (1) є полегшення роботи лікарів загальної практики в їх практиці шляхом дослідження проблем та бар'єрів та тестування рішень, також за допомогою відповідно розроблених досліджень. Відповідно до цієї мети узагальнено деякі пропозиції щодо дослідження.

ПОТРЕБА У ПОРАДІ З ПИТАННЯ У ЗАГАЛЬНІЙ ПРАКТИЦІ

При деяких захворюваннях - наприклад, ішемічна хвороба серця (ІХС), діабет, гіпертонія, ожиріння та целіакія - зміна дієти є частиною управління. І додаткову увагу потрібно приділяти харчуванню на різних етапах життя: вагітності, лактації, грудному віці, менопаузі та старості. Лікар загальної практики повинен бути в змозі давати рекомендації щодо харчування у всіх цих ситуаціях, а деякі пацієнти очікують поради чи думки від свого лікаря про те, чи відповідає їх звичайна дієта поточним дослідженням та порадам щодо охорони здоров'я.

СТРУКТУРИ РІЗНИЙ МІЖ КРАЇНАМИ

Лікарі загальної практики працюють за різних умов, і ці умови впливають на їх здатність консультувати своїх пацієнтів щодо харчування. Наприклад, у Нідерландах, Великобританії та Канаді пацієнти перебувають на обліку у одного лікаря або практики. Вони можуть змінити свого лікаря, але для цього потрібні документи та пошук практики з місцем у списку. Ця система значно полегшує надання порад поступово з часом та надійне подальше спостереження. Зазвичай вся сім’я входить до одного списку лікарів. Можливості для поради щодо способу життя, включаючи поради щодо харчування, в цій системі кращі, оскільки зміна поведінки - це процес, який вимагає часу (19). Посилення зміни поведінки є більш імовірним, коли лікар має зареєстрований список пацієнтів.

Якщо офіційної прихильності пацієнтів до практики немає, пацієнти в таких країнах, як США та Австралія, можуть робити покупки від лікаря до лікаря. Це ускладнює лікарю підняти питання ваги або прослідкувати складні дієтичні зміни. У деяких країнах, таких як Нідерланди, Великобританія та Австралія, лікарі загальної практики виступають воротарями для доступу пацієнтів до медичних спеціалістів та дієтологів. Але в Німеччині пацієнт може звернутися безпосередньо до фахівця.

Крім того, для рад з питань харчування важливо, чи оплачують лікаря загальної практики за профілактичну роботу, чи лише за дієтичну лікувальну роботу, чи пропорційна оплата за тривалі консультації витраченому часу і чи платить медичне страхування або державна служба охорони здоров’я дієтолога із загальною практикою.

ПРОБЛЕМИ ТА МОЖЛИВОСТІ В ЗМІННОМУ СВІТІ

Вживання дієтичних добавок, рослинних препаратів та функціональної їжі

Дієтичні добавки та рослинні продукти підпадають під однакові законодавчі норми Сполучених Штатів, тоді як функціональні продукти харчування суворіше регулюються (2). Можливо, про ці групи продуктів вчать навіть менше, ніж про харчування в студентах медичних шкіл. Рослинні продукти не з’являються в підручниках з питань харчування, проте дієтологи США останнім часом серйозно ними цікавляться. Значна кількість людей приймає ці продукти, але вони можуть не розповідати своєму лікарю про рослинні продукти, вважаючи, що лікар не схвалить. Пацієнт може точно не знати, які трави використовувати або уникати, а лікар загальної практики не має легкодоступної інформації. Ця ситуація інша щодо вітамінів та функціональної їжі. Пацієнт очікує на думку лікаря щодо них і розчаровується, якщо лікар здається неінформованим. Крім того, їжа входить і виходить з моди, хоча не завжди завдяки науковим доказам. Це додає здивування лікаря щодо харчування.

Пацієнти як партнери

Сучасні пацієнти в загальній практиці, як правило, більш егалітарні, обізнані та вимогливі, ніж пацієнти 2 поколінь тому. У їхніх головах багато інформації про медицину та хвороби з телебачення, газет та журналів. Вони можуть поставити запитання про новий засіб лікування раку, який обговорювали у телевізійному шоу, якого зайнятий лікар не бачив. Пацієнти можуть мати більше інформації про продукти харчування та харчування (не завжди наукову), ніж їх лікар загальної практики. Рекомендуючи змінити дієту, лікар-терапевт допомагає знати, як пацієнт думає про продукти харчування в полікультурному суспільстві. Партнерська модель спілкування для медичного менеджменту (5), здається, підходить для співпраці щодо змін дієти.

Комп’ютери на практиці

Комп’ютери вперше використовувались у медичній практиці для рахунків, страхових виплат, нагадувань тощо в кабінеті портьє. Але зараз комп’ютери знаходяться у багатьох кабінетах лікарів загальної практики. Деякі лікарі по черзі дивляться на пацієнта та комп’ютер. Деякі діляться екраном комп’ютера з пацієнтом. Деякі концентруються на пацієнтці і користуються комп’ютером лише в кінці візиту пацієнта. Комп’ютер змінює індивідуальну взаємодію лікаря та пацієнта. Це може послабити авторитет лікаря, але він може поповнити доказову базу лікаря.

Доказова медицина

Найчистіша науково обгрунтована медицина з метааналізами рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ) ліків для лікування захворювань є обов’язковою для фармацевтичної промисловості. Лікарі загальної практики знайомляться з його методами та мовами в своїх журналах, під час відвідувань представників наркотиків та на вечерях, що фінансуються галузями. Практика з використанням найкращих наявних доказів також може зменшити ризик судового розгляду. Доказове харчування виглядає зовсім інакше. Наприклад, важко уявити великі РКЗ захисного ефекту брокколі проти раку. Дієти дуже складні. Якщо один компонент збільшується або зменшується, в решті відбуваються компенсаційні зміни. Найбільш вірогідні РКВ, що мають відношення до дієти, мають чисті харчові компоненти, які обробляються як фармацевтичні препарати, і результат деяких з цих випробувань може зіткнутися з епідеміологією спостережень.

Інтернет

Медична інформація у більшості типів носіїв знаходиться в режимі відправника до одержувача (5). Споживач відіграє пасивну роль, може почути не повністю та може неправильно зрозуміти, забути або проігнорувати. Тепер, користуючись Інтернетом, комп’ютерно грамотні споживачі можуть шукати на багатьох веб-сайтах інформацію (правильну чи неправильну) про свою хворобу, свій раціон харчування чи хворобу когось, кого вони турбують. Потім споживачі можуть відвідати свого сімейного лікаря, завантажений добре зрозумілою надійною інформацією, плутаною та суперечливою інформацією або ненауковими альтернативними матеріалами. Більшість лікарів лише обмежено проводять час в Інтернеті і не завжди знають, наскільки достовірна інформація про веб-сайт.

Епідемія ожиріння

У всіх країнах, де люди можуть дозволити собі мати власних сімейних лікарів, спостерігається нова епідемія надлишку поживних речовин, яку важче вилікувати, ніж недоїдання або дефіцит мікроелементів. Значна частина пацієнтів у більшості практик має надлишкову вагу, і багато з них страждають ожирінням. Управління ожирінням, принаймні частково, спричинене зміною дієти, але результати знеохочують. Ніхто не любить низку невдач, тому лікарі загальної практики можуть відмовитись від того, щоб сказати людям схуднути. Якщо лікарі не можуть вирішити найбільшу проблему харчування в заможних громадах, це зменшує їхнє почуття самоефективності з харчуванням.

ЩО РОБИТИ

Використовуйте комп’ютер для настанов щодо харчування

Коли пацієнт перебуває в кабінеті лікаря загальної практики, можна заощадити час, якщо лікар може роздрукувати добре написані, надійні рекомендації щодо харчування для конкретного діагнозу. Нідерландський коледж лікарів загальної практики (Nederlands Huisartsen Genootschap) працює над наданням цієї письмової поради (9). В Австралії служба охорони здоров’я району Північного Сіднею веде “Факс охорони здоров’я”, матеріал, написаний Стюарт Трусвелл, який безкоштовно надається лікарям електронною поштою про управління харчуванням при основних станах, пов’язаних з харчуванням. Матеріал поставляється у вигляді лікарняного та/або листка пацієнта.

Зробіть харчування частиною підготовки фахівців для загальної практики

Maiburg та ін. (6) представили вражаючі результати комп'ютерних інструктажів у післядипломному навчальному курсі лікаря загальної практики. Використовуючи комп’ютерне програмне забезпечення, студент може часом дізнатися, що вчитель недоступний, у власному темпі. У програмі для навчання використовувались кейси. Половину студентів, які приймали програму харчування, згодом виявили вищий бал, ніж контролі, на теоретичному іспиті, але, що є більш переконливим, вони мали кращі результати у стандартизованих пацієнтів. У Нідерландах далеко просунулися переговори щодо створення кафедри харчування в сімейній медицині в університеті, який має курс підготовки лікарів загальної практики.

Консультуйте лише деяких пацієнтів щодо харчування

Деякі захворювання не пов'язані з дієтою. Як правило, сімейний лікар дає рекомендації щодо харчування для вторинної профілактики. Загальні рекомендації щодо первинної профілактики здорового харчування відповідають органам охорони здоров’я, хоча про це можуть запитати лікаря. Модель етапів змін у медичній освіті (19) означає, що деякі люди не збираються реагувати на поради щодо зміни способу життя. Лікар часто може передбачити, чи будуть серйозно сприйматися рекомендації щодо харчування, перш ніж виділити на це час.

Делегувати та направляти

Медсестри, коли вони доступні, можуть допомогти отримати більш детальну інформацію щодо дієтичних рекомендацій (12). Якщо пацієнт стурбований дієтичним рецептом або коли він повинен бути дуже точним (наприклад, целіакія, фенілкетонурія), лікар загальної практики направляє пацієнта до дієтолога. За сприятливих умов більша частина режиму харчування пацієнта може ділитися з дієтологом. Це, швидше за все, трапляється, коли фонди охорони здоров’я допомагають пацієнту оплачувати час дієтолога і коли дієтолог пов’язаний із практикою та регулярно спілкується з лікарем.

Дотримуйтесь найкращих (найсучасніших) рекомендацій

Очікується, що дієтологи та деякі медичні сестри будуть обробляти деталі харчування. Лікарі повинні володіти та використовувати дієтичні рекомендації, які ґрунтуються на всіх доказах, РКД та епідеміологічній спостереженні, та викладати принципи дієти для різних станів. Бротонс та інші (12) виявили, що більшість організацій лікарів загальної практики повідомляють, використовуючи дієтичні рекомендації. В Онтаріо, Канада, медичні школи співпрацюють з метою пошуку та розповсюдження найкращих з доступних рекомендацій (4). Найкращі настанови повинні бути порівняно короткими, обґрунтованими (наскільки це можливо), актуальними та практичними. Для попереднього читання на останньому семінарі Heelsum (20) було показано кілька книг, спеціально написаних для сімейних лікарів (20), зокрема ABC of Nutrition (4-е видання) Трусвелла (18).

Реагуйте на пацієнта, який підкований до Інтернету

Лікар загальної практики може реагувати на пацієнтів, які користуються Інтернетом, щоб дізнатись більше про свою хворобу чи дієту або проконсультуватися з лікарем (5). Основною проблемою, коли лікар обговорює з пацієнтами результати Інтернету, є зайвий час, який може знадобитися. Іншим пацієнтам, які не мають доступу чи компетенції для пошуку в Інтернеті, може знадобитися більше часу лікаря, оскільки вони мають менше інформації, щоб допомогти їм. Харчування та здоров'я є одними з найбільш швидкозростаючих сфер інтересів і є основними темами, які багато людей шукають під час серфінгу в Інтернеті (21). Деякі веб-сайти, очевидно, ненадійні, продають товар або девіантну філософію або не мають наукової довіри. Існують також надійні, обгрунтовані фактичними даними веб-сайти, якими керують уряди чи неурядові організації, деякі з них є більш сучасними та легкими для розуміння, ніж інші. Існує нагальна потреба у дослідженні, які веб-сайти найкраще рекомендувати лікарям загальної практики для пацієнтів, які хочуть користуватися Інтернетом для поліпшення чи підтримки свого здоров’я.

Встановіть політику щодо ожиріння

Лікар загальної практики не несе відповідальності за епідемію ожиріння. Ми живемо у складному західному світі з великою кількістю їжі та багатьма людьми, яким бракує фізичних вправ. Лікарі загальної практики не можуть лікувати всіх людей із надмірною вагою та ожирінням і не повинні звинувачувати себе, якщо жадібність і лінь часто виявляються занадто сильними. Ситуація аналогічна курінню тютюну (16). Решта суспільства має відповідати заходам охорони здоров'я та громад, як це сталося під час кампанії проти куріння. Тим не менше ожиріння набагато легше запобігти, ніж вилікувати, надмірна вага - кращий, ніж ожиріння, а ожиріння - краще грубого ожиріння. Лікарі загальної практики зобов’язані регулярно зважувати своїх пацієнтів, повідомляти їм їх індекс маси тіла (ІМТ) та говорити. Наприклад, вони можуть сказати: «У вас надмірна вага. Не дозволяйте собі жирніше »(18).

ЯКИМ ПОВИННО БУТИ ОСНОВНЕ ЗНАННЯ ПІДГОТОВКИ ХАРЧУВАННЯ ДЛЯ ГП?

Під час нашого семінару 2 групам було запропоновано обговорити питання: Якими мають бути основні знання щодо харчування лікаря загальної практики? Групи повернулися з різними відповідями. Одна група вважала, що відповідь залежить від конкретної ситуації, в якій працює лікар загальної практики. Ця група твердо переконана, що мотивація лікаря загальної практики є важливою. Інша група повернулась із більш суттєвими рекомендаціями, такими як такі:

Знати та використовувати наявні ресурси.

Знати, де досліджувати.

Знати хорошого дієтолога.

Знати принципи дієти при ІХС, цукровому діабеті, харчуванні для немовлят та людей похилого віку та ожирінні.

Не забудьте запитати про прийом алкоголю.

Знати про культурні аспекти дієти (наприклад, Рамадан).

Регулярно вимірюйте вагу, визначайте ІМТ та повідомте пацієнту, що це означає.

Володіти інструментами для оцінки дієти пацієнта.

Вмійте перекладати дієтичні рекомендації у продукти.

Майте копію ABC of Nutrition (18) або еквівалентний ресурс.

ПРЕДЛОЖЕННЯ НА ДОСЛІДЖЕННЯ

Завершився семінар обговоренням конкретних сфер майбутнього дослідження. Сюди входило таке:

Розробка матеріалів, що передаються комп’ютером (листи пацієнтів, “Факс про здоров’я” тощо);

Дослідження з питань спеціального навчання з питань харчування;

Дослідження втручання в харчування лікарів загальної практики з об’єктивними кінцевими точками, такими як конкретні біомаркери;

Огляди веб-сайтів для підготовки списків тих, які можна рекомендувати (з оцінкою, наприклад, деякі більш технічні, деякі для загального споживача);

Дослідження (як якісне, так і кількісне), щоб зрозуміти перспективу пацієнта та перспективу лікаря у взаємодії між ними щодо харчування;

Документація прикладів найкращих практик в галузі керівництва харчуванням сімейними лікарями;

Формування бази даних на веб-сайті з успішними втручаннями у зміну харчової поведінки, як медичних працівників, починаючи з лікарів загальної практики, пацієнтів та груп споживачів; і

Більше досліджень щодо ефективності обміну порадами щодо дієти та дієти між лікарем загальної практики та пацієнтом.