Пролапс мітрального клапана

Доктор Колін Тіді, рецензент - доктор Адріан Бонсалл | Останнє редагування 24 березня 2016 р. | Відповідає редакційним рекомендаціям пацієнта

мітрального клапана

Професійні довідкові статті призначені для використання медичними працівниками. Вони написані британськими лікарями на основі дослідницьких даних, британських та європейських рекомендацій. Ви можете знайти Клапани серця та хвороби клапанів стаття більш корисна, або одна з наших інших статті про здоров'я.


На лікування майже всіх захворювань вплинула пандемія COVID-19. NICE випустив рекомендації щодо швидкого оновлення стосовно багатьох з них. Ці вказівки часто змінюються. Будь ласка, відвідайте https://www.nice.org.uk/covid-19 щоб перевірити, чи існують тимчасові вказівки NICE щодо управління цим станом, які можуть відрізнятися від інформації, наведеної нижче.

Пролапс мітрального клапана

У цій статті
  • Епідеміологія
  • Етіологія та супутні захворювання
  • Презентація
  • Диференціальна діагностика
  • Розслідування
  • Управління
  • Ускладнення та прогноз
  • Скринінг

Пролапс мітрального клапана (MVP) - це ненормальне випинання одного або обох стулок мітрального клапана в ліве передсердя під час систоли шлуночка. [1] MVP визначається на ехокардіографії як одноразовий або пролапс жовчних прорізів щонайменше 2 мм, з потовщенням листків або без них. [2]

Популярні статті

Епідеміологія

  • MVP - загальний стан і є фактором ризику мітральної регургітації, застійної серцевої недостатності, серцевих аритмій та інфекційного ендокардиту. [1]
  • Міксоматозна дегенерація - найпоширеніша причина MVP в США та Європі. [1]
  • Поширеність MVP оцінюється у 2-3% населення. [3] Однак, деякі дослідження виявили поширеність менше 1%. [4]

Етіологія та супутні захворювання [2]

Причина часто є багатофакторною.

  • Поширеним явищем є потовщення та надмірність листочків, відоме як міксоматозна дегенерація - не пов’язане з гіпотиреозом, але пов’язане з накопиченням протеогліканів у гістології. Основний механізм невідомий.
  • MVP може також виникати з гістологічно нормальними клапанами. Сприяючими/пов'язаними з ними факторами можуть бути:
    • Непропорційно мала порожнина лівого шлуночка (ЛШ).
    • Неусунені дефекти міжпередсердної зв’язки.
    • Деякі визнані синдроми:
      • Синдром Марфана; нещодавні дослідження свідчать про поширеність 28% (нижча, ніж вважалося раніше). [5]
      • Синдром Елерса-Данлоса (поширеність 6%).
      • Osteogenesis imperfecta.
      • Pseudoxanthoma elasticum.
      • Полікістоз нирок дорослих.
  • Генетичні фактори - можливо, існує сімейний, аутосомно-домінантний стан зі змінною пенетрантністю та змінною клінічною формою. Можуть бути й інші генетичні форми. [6, 7]

Презентація [2]

Дивіться також окрему статтю про аускультацію серця.

Диференціальна діагностика [2]

Клацання, почуте під час аускультації, також може бути наслідком:

  • Надлишкові листівки або хорди, без ехокардіографічного випадання.
  • Двостулковий аортальний стеноз.
  • Міксома передсердь.
  • Перикардит.

Розслідування [2]

  • Пацієнтам із ознаками MVP слід робити 2-D ехокардіографію. Це показує пролапс і відрізняє його від інших причин систолічних клацань.
  • Як зазначалося вище, суворі критерії ехокардіографічної діагностики важливі, щоб уникнути надмірної діагностики.
  • Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) може підтвердити MVP, але може пропустити пролапс бічного гребінця клапана; транс-стравохідна ехокардіографія (ТОЕ) може бути більш чутливою. 3-D TOE забезпечує різну точну локалізацію уражень та оцінку патології клапана. [8]
  • ЕКГ та ХКР зазвичай є нормальними, якщо не відбулося прогресування до значної мітральної регургітації. На ЕКГ можуть бути виявлені неспецифічні аномалії сегмента ST та зубця Т.
  • Амбулаторний цілодобовий ЕКГ-монітор може бути корисним для виявлення серцевих аритмій.
  • Якщо є сумніви щодо толерантності до фізичних вправ, може бути корисним тест на фізичні вправи.

Управління [2]

Пацієнтів з MVP можна класифікувати як групи з високим або низьким ризиком розвитку важкої мітральної регургітації.

Низький ризик

  • Ті, у кого відсутні симптоми, лише легка регургітація та стабільні результати обстеження, не потребують лікування. За цими пацієнтами можна проводити консервативне спостереження.
  • Симптоми вегетативної дисфункції можна вилікувати випробуванням бета-блокаторів та утриманням від кофеїну, алкоголю та сигарет.

Безсимптомних пацієнтів із мінімальними захворюваннями можна заспокоїти щодо доброякісного характеру свого стану. Якщо ехокардіографія не виявляє клінічно значущої мітральної регургітації та тонких листочків, спостереження за клінічним обстеженням та ехокардіографією можна проводити кожні 3-5 років. Ці пацієнти можуть продовжувати нормальний, необмежений спосіб життя.

Високий ризик

Факторами, що підвищують ризик розвитку важкої мітральної регургітації, є:

  • Вік старше 50 років, гіпертонія або ожиріння.
  • Мітральна регургітація від помірної до важкої форми.
  • Мітральна регургітація під час фізичних вправ, але не в стані спокою.
  • Ехокардіографічні знахідки товщини мітрального листка> 5 мм, випадання заднього листка або збільшення розмірів ЛШ.
  • Миготлива аритмія.
  • Знижена систолічна функція ЛШ.
  • Збільшення лівого передсердя.

Пацієнти з високим ризиком потребують подальшого спостереження для моніторингу прогресуючої мітральної регургітації. У цьому випадку може знадобитися хірургічний ремонт або заміна клапана, і слід враховувати оптимальні терміни операції.

Профілактика

  • Антитромботичне лікування не рекомендується застосовувати лише для MVP. [9]
  • Профілактика ендокардиту:
    • У пацієнтів з MVP підвищений ризик розвитку ендокардиту, якщо вони мають:
      • Систолічний клацання і шум при огляді.
      • Міксоматозна дегенерація та мітральна регургітація на ехокардіографії.
      • Особливості „високого ризику”, такі як розширення ЛШ, збільшення лівого передсердя, потовщення листків, надлишкові хорди або інші особливості високого ризику, як зазначено вище.
    • Керівні принципи Національного інституту охорони здоров’я та догляду (NICE) стверджують, що: [10]
      • Звичайна профілактика антибіотиками не потрібна для більшості процедур.
      • Однак антибіотичне покриття для інфекційного ендокардиту слід надавати пацієнтам, які отримують антибіотики для шлунково-кишкового тракту або сечостатевої системи до зараженого місця.
      • Пацієнти з ризиком розвитку ендокардиту повинні знати про відповідні симптоми.

Хірургія

Симптоми серцевої недостатності, тяжкість мітральної регургітації, наявність або відсутність фібриляції передсердь, систолічна функція ЛШ, кінцеві діастолічні та кінцеві систолічні обсяги ЛШ та тиск у легеневій артерії (у спокої та при фізичному навантаженні) - все це впливає на рішення рекомендувати мітральний клапан хірургія. Хірургія клапана показана пацієнтам з:

  • Симптоматична важка мітральна регургітація.
  • Пацієнти, які протікають безсимптомно, але мають збільшення ЛШ (кінцевий систолічний діаметр> 45 мм) або знижену систолічну функцію (фракція викиду [11])
  • NICE рекомендує, що докази безпеки та ефективності черезшкірного відновлення стулок мітрального клапана для мітральної регургітації в даний час є недостатніми. [12]
  • Методика використання політетрафторетилену неохорди була використана як альтернатива хірургії мітрального клапана. [13]

Ведення безсимптомних пацієнтів з важкою мітральною регургітацією, але збереженою функцією ЛШ є суперечливим. Однак існує тенденція до більш раннього хірургічного відновлення клапанів для пацієнтів з важкою мітральною регургітацією. Це відбувається тому:

  • Високий рівень успішності та довговічності хірургічного ремонту.
  • Деякі дослідження показують поліпшення клінічних результатів при ранньому втручанні.
  • Окультна дисфункція ЛШ може передувати симптомам.
  • Ті, у кого важка мітральна регургітація та стулка стулки клапана, можуть отримати користь від раннього хірургічного відновлення.

Ускладнення та прогноз [2]

Відновлення мітрального клапана передньої стулки асоціюється з більш високим ризиком повторної операції, ніж відновлення задньої стулки. Загальний прогноз є прекрасним для більшості пацієнтів з MVP, очікуваний термін життя подібний до загальної популяції. У меншості пацієнтів можуть розвинутися такі ускладнення, як:

  • Прогресування до важкої мітральної регургітації, яка може зажадати хірургічного втручання.
  • Невеликий підвищений ризик раптової серцевої смерті:
    • Абсолютний ризик дуже низький, але у пацієнтів з міксоматозним MVP він вдвічі більший, ніж серед загальної популяції.
    • Якщо є серйозна мітральна регургітація з листочком молотка, це несе більший ризик (до 2% на рік).
  • Невеликий підвищений ризик інфекційного ендокардиту:
    • Без мітральної регургітації частота інфекційних ендокардитів є подібною до захворюваності серед загальної популяції.
    • У пацієнтів з MVP та систолічним шумом ризик зростає приблизно до 0,05% на рік.
  • Можливо підвищений ризик інсульту:
    • Незрозумілий зв'язок між збільшенням поширеності цереброваскулярних подій та MVP у молодих пацієнтів без ознак цереброваскулярних захворювань.
    • Основними факторами ризику цереброваскулярних подій є вік старше 50 років, потовщені стулки мітрального клапана, фібриляція передсердь та необхідність операції на мітральному клапані.

Скринінг

Висловлюється припущення, що родичі першого ступеня пацієнтів з MVP повинні робити ехокардіографію для перевірки стану. [14]