Розрахунок витрат енергії біля ліжка не гарантує належного призначення калорій у довгострокових пацієнтів з критичним хворим, що мають механічну вентиляцію: дослідження якості

Елізабет Де Ваель

1 відділення інтенсивної терапії, Університетська лікарня, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Брюссель, Бельгія

Герберт Шпапен

1 відділення інтенсивної терапії, Університетська лікарня, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Брюссель, Бельгія

П. М. Оноре

1 відділення інтенсивної терапії, Університетська лікарня, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Брюссель, Бельгія

Сабріна Маттенс

2 Кафедра дієтології, Університетська лікарня, Vrije Universiteit Brussel, 1090 Брюссель, Бельгія

Томас Роуз

1 відділення інтенсивної терапії, Університетська лікарня, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Брюссель, Бельгія

Люк Хайгенс

1 відділення інтенсивної терапії, Університетська лікарня, Vrije Universiteit Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Брюссель, Бельгія

Анотація

1. Передумови

Надання правильної кількості калорій критично хворим вважається кардинально важливим [1, 2]. Дійсно, неадекватне харчування (тобто недоїдання або перегодовування) у цієї популяції має виражений вплив на імуно-запальні шляхи, пов’язане із збільшенням захворюваності та може погіршити виживання [3, 4]. Недоїдання порушує регенерацію дихального епітелію та викликає дисфункцію дихальних м’язів [5], що може продовжити залежність вентилятора [6]. Навіть якщо він присутній субклінічно, він відповідає за зменшення поверхневого та глибокого загоєння ран [7]. Крім того, невдача понад 25% рекомендованих калорій значно підвищує ризик зараження кров’ю [8]. Навпаки, перегодовування частіше спричиняє метаболічні порушення (гіпертригліцеридемія, гіперглікемія та азотемія), але також може бути джерелом порушення функції органів (печінки, дихання) [9, 10].

Тим не менше, розбіжності між теоретичними потребами в енергії та фактичними показниками харчування у відділеннях інтенсивної терапії (СІТ) є скоріше правилом, ніж винятком [10, 11]. Більше того, дослідження, що оцінюють, чи відповідає якість харчування чинним рекомендаціям щодо інтенсивної терапії, залишаються дефіцитними, особливо у конкретних пацієнтів, таких як ті, хто отримує тривалу ШВЛ [12].

Тому ми проспективно вивчили, чи були рецепти годування перекладені на достатнє споживання калорій в рамках “реального”, орієнтованого на принципи харчування підходу у популяції критично хворих з механічною вентиляцією.

2. Методи

Дослідження було схвалено Етичним комітетом лікарні. Через його спостережливий характер, необхідність інформованої згоди була відмовлена.

Протягом 4-місячного періоду ми включали всіх пацієнтів старше 18 років, які потрапили до нашого медико-хірургічного відділення інтенсивної терапії, коли їх інтубували та очікували отримати ШВЛ принаймні протягом семи днів. Пацієнтів провітрювали в режимах, що регулюються тиском або об’ємом, під постійною знеболюючою седацією реміфентанілом та мідазоламом. По можливості уникали внутрішньовенних інфузій декстрози. Інсулін вводили для підтримання цільового рівня глюкози в крові 80–110 мг/дл. Усі суб'єкти отримували ентеральне та/або парентеральне годування в рамках стандартного лікування. Годування здійснювалося відповідно до спеціального плану харчування. Використовуваний протокол точно відображав сучасні, прості у використанні алгоритми годування, що базуються на фактичних даних, вказуючи кількість, склад та шлях доставки.

Стать, вік, вага, зріст та тип патології реєстрували під час вступу в дослідження. Для пацієнтів із ожирінням оптимальне споживання калорій було розраховано для теоретичної ваги, що відповідає індексу маси тіла 30 кг/м² [13]. Загальну потребу в калоріях (N, ккал/д) оцінювали шляхом множення базових енергетичних витрат, розрахованих за модифікованим рівнянням Гарріса-Бенедикта, як показано: чоловіки: витрати енергії у спокої (РЗЕ) (ккал/д) = 66,47 + 13,75 (вага) + 5.003 (ht) - 6.755 (a) (роки); жінки: РЗЕ (ккал/д) = 655,1 + 9,563 (мас.) + 1,850 (тел.) - 4,676 (а) (роки), де wt позначає вагу, ht - зріст, а відношення до віку [14], який становив щодня з урахуванням ваги та стресу. Для неускладнених та ускладнених операцій використовували фактор стресу, відповідно, 1,1 та 1,3. Переломи та політравма отримали відповідно 1,1 та 1,3. Пацієнти з неускладненою інфекцією отримували поправочний коефіцієнт 1,1, але сепсису призначали 1,3.

Відвідувачі терапевтичного відділення, не підозрюючи про дослідження, базували свої щоденні норми калорій на рекомендованому експертом режимі 25 ккал/кг/день [15]. Протягом семи днів поспіль реєстрували рецепти (Р, ккал/д) та ефективне споживання (І, ккал/д). Спеціалізована команда з питань харчування вимірювала потреби в калоріях за допомогою "адаптованих до стресу" формул Гарріса-Бенедикта та оцінювала правильність призначення рецептів, обчислюючи співвідношення P/N. Точність перекладу рецепта на дійсно введене годування оцінювали за співвідношенням I/P. Нарешті, коефіцієнт I/N був розрахований для порівняння кількості доставлених калорій з теоретичною потребою в калоріях. Останній був встановлений на рівні 100%, і як рецепти, так і фактичне годування були виражені пропорційно цьому відсотку. Рецепт вважався адекватним, коли він покривав від 90 до 110% загальної потреби в калоріях. Рецепти, які не досягають 90%, вважалися "заниженими", тоді як ті, що перевищували 110%, були "завищеними".

Еволюція в часі потреби в калоріях, призначень та споживання протягом періоду дослідження.

24,6% з 350 харчових рецептів правильно оцінили потребу. У 40,0% випадків потреби у харчуванні були недостатньо забезпечені. Переоцінка відбулася у решти 35,4%.

Використовуючи подібний відсотковий відсоток для оцінки ефективного годування, пацієнти, відповідно, були надмірно, або недогодовані протягом 24,3%, 27,4% та 48,3% днів харчування. Недоїдання було частішим у перший час порівняно з наступними 6 вентиляційними днями (рис. 2). Насправді або в медичній документації не було знайдено жодного рецепта харчування, або годування починалося без офіційного рецепта.

Статус годівлі на добу.

Кількість ефективно введених калорій змінювалася з часом. Калорійний рецепт призвів до точної доставки у 56,0% випадків. Однак ефективне годування не було виконано у 32,6% рецептів, а в 9,14% фактичне годування перевищило встановлену кількість більш ніж на 10%.

Середнє співвідношення P/N зросло з 59,3 на 1-й день до 102,7 на 7-й день, тоді як середнє відношення I/N збільшилось з 62,6 до 97 за той самий період. Таким чином, як оцінка потреб, так і фактично введене годування покращувалися з часом. Швидкість доставки суттєво не змінювалася протягом періоду спостереження (Рисунок 3).

Еволюція в часі медіани співвідношення P/N, I/N та I/P.

4. Обговорення

Харчування є незамінною частиною загального лікування у важких хворих. Основними цілями харчової підтримки в реанімації є задоволення енергетичних потреб (гіпер) обмінних процесів, запобігання дефіциту поживних речовин та мінімізація катаболізму білка. Хоча, як правило, неадекватне харчування, як правило, суттєво компрометує результат у важкохворих, його необгрунтовані наслідки можуть бути ще більш вираженими у пацієнтів з механічною вентиляцією. Дійсно, тварини, які піддавались голодуванню або тривалому тривалому гіпокалорійному годуванню як в аеробному, так і в анаеробному стані, зазнали розпаду м’язів та дисфункції, які повністю відновилися після реанімації [16, 17]. Можливо, ці результати можуть призвести до посилення та/або тривалої дихальної недостатності і, отже, до тривалої залежності вентилятора у людей.

5. Висновок

Це перспективне дослідження контролю якості продемонструвало важливу несхожість між кількістю калорій, призначеною згідно з чинними нормами харчування, та потребою в калоріях, розрахованою за допомогою рівняння Харріса-Бенедикта, скоригованого на стрес, у важкохворих пацієнтів з механічною вентиляцією. Це було пов’язано з неадекватним призначенням рецептів і, меншою мірою, з невідповідним перетворенням правильних рецептів на „справжнє” годування. Багаторазова оцінка потреб у калоріях та введення з використанням найкращих засобів вимірювання доказів та постійний зворотний зв’язок з усіма залученими медичними працівниками є критично важливими питаннями для забезпечення оптимальної дієтичної допомоги у цих пацієнтів. У цьому контексті спеціалізована команда з питань харчування може відігравати важливу роль [33]. Наші спостереження додають підтримку більш систематичному використанню непрямої калориметрії у пацієнтів з тривалою механічною вентиляцією.

Конфлікт інтересів

Цим автори заявляють, що стаття є оригінальною, не розглядається для публікації деінде і раніше не публікувалася. Більше того, автори не заявляють про потенційний або фактичний особистий, політичний чи фінансовий інтерес до матеріалів, інформації чи методів, описаних у статті.

Внесок авторів

Е. Де Ваеле та Х. Спапен розробили дослідницький документ. EDW здійснив дослідження, проаналізував дані та склав проект. С. Маттенс допомагав у зборі даних. Х. Шпапен, П. М. Оноре та Т. Роуз написали цей документ. Л. Хайгенс відповідав за надання практичної підтримки. Усі автори прочитали та затвердили остаточний рукопис. Автори не заявляють конфлікту інтересів.

Подяка

Автори висловлюють подяку доктору Будевійн Де Ваеле за практичну та розумову підтримку.