Харчова терапія для лікування діабетичного гастропарезу: клінічний огляд

Анотація

Вступ

Гастропарез - це синдром, що характеризується уповільненим спорожненням шлунка за відсутності механічної обструкції шлунка. Порушення моторики шлунково-кишкового тракту із супутніми симптомами вже давно визнано ускладненням цукрового діабету, і вперше про них повідомляли в 1945 р. Rundles.1 Діабетичний гастропарез (ДГП) є добре встановленим ускладненням цукрового діабету і, як правило, вважається трапляються у осіб з давнім цукровим діабетом 1 і 2 типу. Довгі дослідження показують, що уповільнене спорожнення шлунка спостерігається у 25% -55% осіб із цукровим діабетом 1 типу та 30% хворих на цукровий діабет 2 типу. спеціалізовані клітини кардіостимулятора (інтерстиціальні клітини Кахаля). Кілька відхилень від діабету можуть призвести до моторної дисфункції шлунка, включаючи вегетативну нейропатію, кишкову нейропатію, що включає збудливі та гальмівні нерви, аномалії інтерстиціальних клітин Кахаля, гострі коливання рівня глюкози в крові, препарати на основі інкретину та психосоматичні фактори.

Цукровий діабет пов’язаний із збільшенням поширеності симптомів у верхніх та нижніх відділах шлунково-кишкового тракту. Симптомами верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, пов’язаними з DGP, є рання насиченість, розтягнення живота, рефлюкс, спазм шлунка, нестабільний контроль глікемії, зниження апетиту, нудота після їжі, блювота, а іноді і втрата ваги. 5. Взаємозв'язок між аномальним спорожненням шлунка та симптомами живота є значним районом. обговорення. Затримка шлунка може протікати безсимптомно 6, і це може бути наслідком аферентної дисфункції, пов'язаної з дегенерацією блукаючого нерва.7 Крім того, крім уповільненого спорожнення шлунка, інші механізми (наприклад, порушення акомодації шлунка, гіперчутливість вісцеральної системи) також сприяють розвитку верхньої частини шлунково-кишкового тракту. (ШКТ) симптоми. Однак ці висновки не повинні означати, що затримка спорожнення шлунка не має значення для генерації симптомів або що не корисно документувати затримку спорожнення шлунка у пацієнтів із симптомами верхнього відділу шлунково-кишкового тракту.8 Навпаки, повнота, біль у верхній частині живота та зниження голоду краще корелювати з уповільненим спорожненням шлунка, ніж з нудотою та блювотою

Клінічні наслідки DGP включають індукцію шлунково-кишкових симптомів, зміну всмоктування ліків та дестабілізацію контролю глікемії.10 Зміни спорожнення шлунка можуть вплинути на концентрацію глюкози в крові після їжі, що може сприяти поганому контролю глікемії через непередбачувану доставку їжі в дванадцятипалу кишку. 11 Порушення спорожнення шлунка при продовженні введення екзогенного інсуліну може спричинити гіпоглікемію.12 Навпаки, повідомляється, що прискорення спорожнення викликає гіперглікемію. Проблеми з контролем рівня глюкози в крові можуть бути першим свідченням того, що у пацієнта з діабетом розвивається DGP.13,14. Пацієнти із цукровим діабетом 1 або 2 типу, які мають класичні симптоми гастропарезу та продемонстрували задокументовану затримку спорожнення шлунка, частіше мають серцево-судинну систему захворювання, гіпертонія та ретинопатія, що припускає, що основне ускладнення може бути пов’язане з мікроангіопатіями або макроангіопатіями, які є відомими ускладненнями поганого контролю діабету.15

DGP діагностується шляхом демонстрації сповільненого спорожнення шлунка у пацієнта із симптомами після виключення інших потенційних етіологій симптомів з наступним виключенням механічної обструкції за допомогою рентгенографії черевної порожнини, комп’ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії. Верхня ендоскопія необхідна, щоб виключити наявність стриктури, маси або виразки. Лабораторні дослідження проводяться для виключення інфекційних, метаболічних та імунологічних причин симптомів верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. 16,17 Після виключення вищезазначених факторів ДГП діагностується шляхом демонстрації затримки спорожнення шлунка за допомогою сцинтиграфії, дихальних тестів, ультразвуку, манометрії або електрогастрографії. 18 Після встановлення DGP, як правило, зберігається, незважаючи на покращення рівня глікемічного контролю.19 Talley та ін. Повідомили, що DGP погіршує значення якості життя незалежно від інших супутніх факторів, таких як вік, вживання тютюну та/або алкоголю та тип цукрового діабету. 15

Збільшення доступності неінвазивних інструментів для вимірювання спорожнення шлунка не тільки збільшило нашу здатність діагностувати захворювання, але й виявило значні прогалини в нашому розумінні патофізіології захворювання та ефективності сучасних методів лікування20.

Метою ведення пацієнтів з DGP є підтримка належного контролю глікемії; зменшити симптоми верхнього шлунково-кишкового тракту; та виправити дефіцит рідини, електролітів та поживних речовин та забезпечити медичне лікування для поліпшення спорожнення шлунка.20 Крім того, навчання пацієнта та пояснення стану є невід’ємною частиною лікування.

Харчова підтримка часто залишається поза увагою у пацієнтів з DGP, і бракує рандомізованих контрольованих досліджень, що оцінювали б вплив харчових втручань на результати. Модифікації дієти відіграють важливу роль у зменшенні симптомів та поліпшенні глікемічного контролю. Не було жодних доказових настанов щодо процесу догляду за харчуванням пацієнтів з гастропарезом; однак багато сучасних рекомендацій щодо дієти та харчування базуються на висновках експертів або спостережних дослідженнях.21 У цьому клінічному огляді ми зосередимось на харчових втручаннях для лікування діабетичного гастропарезу.

Управління харчуванням пацієнтів з діагнозом ДГП може бути індивідуалізованим залежно від тяжкості стану. Є три основні етапи управління харчуванням, які включають:

Проведення оцінки харчування пацієнта;

Вибір втручання на основі стану харчування пацієнта та симптомів верхнього шлунково-кишкового тракту;

Індивідуалізація обраного дієтичного втручання на основі дієтичних звичок пацієнта.

Першим кроком до дієтичної терапії є оцінка харчування пацієнта, щоб допомогти виявити тих, хто потребує агресивної харчової підтримки на ранніх стадіях, порівняно з тими, хто може отримати користь від деяких початкових коригувань при пероральному виборі їжі.

Ненавмисна втрата ваги з часом є одним з найважливіших параметрів для оцінки незалежно від загального вигляду пацієнта. Рекомендації щодо ідентифікації пацієнтів з харчовим ризиком: 22

Індекс маси тіла 2 .

Ненавмисна втрата ваги на 5–10% протягом 3–6 місяців.

Пацієнт із цукровим діабетом, який має блювоту, діарею та поганий контроль рівня глюкози, може мати хибно низьку фактичну вагу через зневоднення. Невикористання фактичної важкої ваги пацієнта може переоцінити величину втрати ваги з часом, тим самим припускаючи значне недоїдання, а не виявляючи той факт, що пацієнт просто зневоднений. Також необхідно пам’ятати, що ті пацієнти, які мають надмірну вагу або страждають ожирінням, але ненавмисно втратили значну кількість ваги за короткий проміжок часу, можуть мати той самий профіль ризику, що і хронічно недоїдаючий пацієнт.

Якщо у пацієнта з діабетом цільова вага знижується і скаржиться на раннє насичення, особливо вранці, можна запідозрити гастропарез. Якщо у будь-якого пацієнта з гастропарезом відбулося ненавмисне зниження ваги, клініцисту та пацієнту важливо встановити цільову вагу. Якщо пацієнт опускається нижче цільової ваги або не досягає узгодженої ваги, слід серйозно подумати про підтримку харчування

Отримуючи анамнез дієти, дієтолог повинен бути впевненим, що оцінює раннє насичення; зміни апетиту; проблеми з нудотою, блювотою або діареєю; проблеми з жуванням та/або ковтанням, які можуть вплинути на здатність пацієнта приймати певну їжу; типовий добовий прийом їжі пацієнтом; використання додаткового харчування (перорального, ентерального або парентерального); харчова непереносимість або алергія; використання таких добавок, як вітаміни, мінерали, трави або білкові порошки; та використання наповнювачів стільця або проносних засобів. Дієтологічне втручання підбирається на основі тяжкості симптомів ШКТ (легкої, помірної або важкої) та індивідуалізується залежно від харчових звичок пацієнтів.

Лабораторні показники є корисним доповненням до первинної оцінки та подальшого ведення пацієнта з гастропарезом (тобто глюкозою [натщесерце], глікованим гемоглобіном, феритином, вітаміном В12 та 25-ОН вітаміном D), особливо серед пацієнтів із тривалим гастропарезом.23

Хоча існує багато факторів, які теоретично можуть уповільнити спорожнення шлунка, контрольованих клінічних випробувань серед пацієнтів з DGP не проводилось. Однак дієтологи можуть успішно маніпулювати цими факторами, намагаючись поліпшити спорожнення шлунка після оцінки поживності. Зміна однієї або декількох з них у поєднанні з прокінетичною терапією може допомогти відновити харчовий статус. Випробування оцінки одного фактора за раз допомагає визначити, що є найбільш важливим для окремого пацієнта з точки зору полегшення симптомів. 21,23 Запропоновані дієтичні варіанти потрібно індивідуалізувати, виходячи зі схеми харчування та уподобань пацієнта. Часте спостереження при регулярному втручанні допомагає не тільки поліпшити стан харчування пацієнта, але й покращує глікемічний контроль. Вибір дієтичного втручання ґрунтується на факторах, що впливають на спорожнення шлунка, як обговорено в таблиці 1 .

Таблиця 1

Короткий зміст дієтичних втручань для діабетичного гастропарезу