Поточні рекомендації щодо діагностики та лікування правостороннього дивертикуліту

1 відділення хірургії, Медична школа Маунт-Сінай, коробка 1259, 1 Гюстав Л. Леві Плейс, Нью-Йорк, Нью-Йорк 10029, США

Анотація

Ми представляємо випадок 52-річної жінки з рецидивуючим симптоматичним висхідним дивертикулітом товстої кишки, яка в кінцевому підсумку перенесла планову лапароскопічну праву геміколектомію. Далі подано звіт про випадок та огляд літератури, що стосується дивертикулярної хвороби правої кишки.

1. Звіт про справу

52-річна жінка звернулася до відділення невідкладної допомоги із скаргою на кілька років правосторонніх болів у животі, які останнім часом стали все гострішими та частішими. На презентації вона описала біль у правому верхньому квадранті, що іррадіює в правий середній і нижній квадрант. Біль був пов’язаний з нудотою та зниженням апетиту, але вона не виявила жодних неприємних подій. Вона заперечувала лихоманку, озноб, біль у грудях, задишку або зміну функції кишечника. У попередньому році вона пережила безліч самообмежених нападів болів у животі в правому верхньому квадранті. Ці симптоми спричинили обробку, яка продемонструвала жовчнокам'яну хворобу, і їй зробили лапароскопічну холецистектомію. Спочатку її біль стих, але через кілька місяців повернувся. Її минула історія була значущою для гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, апендектомії за десять років до цього, кесаревого розтину, абдомінопластики та правої оофоректомії внаслідок перекруту яєчника.

На іспиті пацієнт був афебрильним та гемодинамічно стабільним. Її обстеження на животі було чудовим для помірної болючості правого верхнього, середнього та нижнього квадранту при пальпації, не захищаючи та не відскочивши. Її звуки в кишечнику були нормоактивними, і грижі не оцінювались. Решта її фізичного іспиту була нічим не примітна. Кількість лейкоцитів у неї була нормальною

, як і решта її лабораторних значень.

Проведено комп’ютерну томографію (КТ), яка продемонструвала множинні висхідні дивертикули товстої кишки з периколонічним вигином і потовщенням стінок товстої кишки (рис. 1 і 2), що узгоджується з дивертикулітом правої кишки. Пацієнта госпіталізували до лікарні, поклали на кишечник і розпочали внутрішньовенну антибіотикотерапію. Під час її госпіталізації симптоми поступово зникали, і її виписали додому на третій день лікарні. За пацієнткою спостерігали амбулаторно, тоді вона обрала для резекції ураженої товстої кишки.

лікування

Поперечне КТ-зображення, що демонструє правобічний дивертикуліт товстої кишки.


Корональне КТ-зображення, що демонструє правобічний дивертикуліт товстої кишки.

Через шість тижнів після її госпіталізації була проведена неускладнена лапароскопічна права геміколектомія з ілеотрансверсальним анастомозом. Її післяопераційний курс був нічим не примітним, і її виписали на післяопераційний день четвертого терпіння регулярної дієти. Патологія зразка виявила множинні висхідні дивертикули товстої кишки. В даний час вона залишається безсимптомною, не повторюючи правобічного болю в животі.

2. Огляд літератури

Дивертикули - це грижі слизової, які виступають через отвори, створені васа прямо в стінці товстої кишки. У західних країнах правобічний дивертикульоз вражає приблизно 5% населення і становить 1,5% пацієнтів з дивертикулітом. Поширеність захворювань значно вища в країнах Азії, де на правобічний дивертикульоз припадає 20% пацієнтів з дивертикулярною хворобою та 75% випадків дивертикуліту [1]. Ця розбіжність вважається вторинною щодо дієтичних та генетичних факторів. У порівнянні з пацієнтами лівосторонньої дивертикулярної хвороби, пацієнти з дивертикулярною хворобою правої товстої кишки молодші на вигляд, середній вік від 35 до 45 років, з рівним розподілом по статі [2].

Правосторонні дивертикули можуть бути поодинокими або численними і їх можна виявити в апендиксі, сліпій кишці або по всій висхідній кишці. Коли правобічні дивертикули поодинокі, це, як правило, вроджені та справжні дивертикули; коли множинні, вони, як правило, є набутими і помилковими дивертикулами. Для набутих дивертикулів підвищений внутрішньосвітловий тиск та аномальна висхідна моторика товстої кишки відіграють важливу роль у патогенезі захворювання [3]. Представлення пацієнта варіюється від безсимптомного захворювання, випадково виявленого під час візуалізаційного дослідження, до шлунково-кишкового кровотечі або запального процесу. Приблизно від 3% до 15% пацієнтів з дивертикульозом товстої кишки мають шлунково-кишкові кровотечі. Кровотеча часто виникає на шийці дивертикулу від vasa recti. Хоча більшість дивертикулярних кровотеч із шлунково-кишкового тракту припиняються спонтанно, дослідження продемонстрували значну частоту рецидивів, яка становить 10% до 1 року та 50% до 10 років. Правосторонні дивертикули відповідають за понад 50% дивертикулярних кровотеч із ШКТ [4, 5].

Коли виникає запальний процес, правобічний дивертикуліт часто імітує апендицит. Важливі клінічні дані, що свідчать про правосторонній дивертикуліт проти апендициту, включають низьку частоту нудоти, блювоти та анорексії, що супроводжують болі в животі, а також змінну точку максимальної чутливості до пальпації при огляді живота [6]. Інша етіологія, яку може імітувати правобічний дивертикуліт, включає холецистит, гастрит та виразкову хворобу [7]. До рутинного використання рентгенологічних знімків більшості пацієнтів ставили діагноз під час лапаротомії. Кілька опублікованих серій демонструють, що правильний передопераційний клінічний діагноз зустрічається в 4% - 16% випадків. Повідомляється про частоту виявлення дивертикуліту під час передбачуваної апендектомії у 1 із 300 випадків [6–8].

Точність діагностики має важливе значення, оскільки основою терапії дивертикуліту правої товстої кишки є медичне, а не оперативне лікування. Історично контрастна клізма була процедурою вибору для діагностики дивертикулів правої кишки. Незважаючи на точність, ця методика обмежена безсимптомними пацієнтами, вторинними щодо ризику перфорації під час загострення гострого захворювання. В даний час КТ, УЗД (магнітно-резонансна томографія) та магнітно-резонансна томографія (MR) були описані як ефективні способи передопераційної диференціації правобічного дивертикуліту від іншої внутрішньочеревної патології.

КТ у багатьох закладах став методом діагностики, що визначає етіологію правобічного болю в животі. Результати КТ, що відповідають діагнозу дивертикуліту правої товстої кишки, подібні до тих, що оцінюються при лівосторонньому захворюванні. Висновки включають потовщення стінок товстої кишки, наявність позасвіткової маси, помутніння та скручування сусіднього периколікового жиру та потовщення прилеглих фасціальних площин [9–12]. Хоча КТ має задокументований показник точності діагностики від 90% до 95%, правобічний дивертикуліт все ще може бути рентгенологічно помилково прийнятий за апендицит з абсцесом, хворобою Крона, інфарктом сальникової залози або раком товстої кишки [9–11].

Іншим широко застосовуваним методом оцінки правобічного болю в животі є УЗД. США надають багато переваг перед КТ, оскільки в ньому не використовується іонізуюче випромінювання, він доступний майже в усіх лікарнях і є економічно вигідним. Застосування УЗД для діагностики правобічного дивертикуліту було ретельно досліджено. У США наявність округлих гіпо- або безехогенних структур, що виступають із потовщеної стінки кишечника, із сильним ехо або без нього, що представляє газ, кал або камінь, узгоджується з діагнозом дивертикуліту правої товстої кишки [13]. У США для правобічного дивертикуліту, коли його проводив досвідчений оператор, було вказано 91,3% чутливості та 99,8% специфічності для правильного діагнозу [9, 12–14].

Хоча КТ та УЗ мають високу чутливість та специфічність для діагностики дивертикуліту правої товстої кишки, вони мають обмеження. США є змінною і залежить від оператора; кілька звітів описують випадки, коли дивертикуліт правої кишки неправильно діагностується як апендицит із фекалітом, що призводить до непотрібного оперативного втручання [15]. КТ використовує іонізуюче випромінювання, яке є відносним протипоказанням при вагітності та для молодих пацієнток. З цих причин МР також досліджували як варіант діагностики. Нещодавнє дослідження з Нідерландів продемонструвало МР для точної діагностики пацієнтів з дивертикулітом правої товстої кишки [16]. Хоча доступність та використання МР у деяких лікарнях обмежені, це може бути цінною альтернативою у деяких пацієнтів із протипоказаннями до КТ, у яких США не є діагностичними.

Лікування правобічного дивертикула залежить від тяжкості перебігу захворювання та модальності діагностики. Безсимптомні дивертикули, випадково виявлені на візуалізації, не потребують втручання. Дивертикули, що проявляються як кровотеча з шлунково-кишкового тракту, спочатку проводяться консервативно за допомогою гемодинамічної підтримки, оскільки 75% епізодів є самообмеженими. Якщо кровотеча не зникає, слід спробувати провести ендоскопічне втручання. У випадках, коли ендоскопічне лікування не вдається, може знадобитися права геміколектомія [4, 5]. Для пацієнтів з рецидивуючими кровотечами з шлунково-кишкового тракту з дивертикулів правої товстої кишки, які потребують багаторазових переливань або госпіталізацій, автори рекомендують розглянути можливість вибіркової правої геміколектомії.

За винятком ізольованого дивертикуліту сліпої кишки, в даний час не існує єдиної думки щодо оптимального лікування пацієнтів з правобічним дивертикулітом товстої кишки, випадково виявленим під час операції. Хоча деякі хірурги не виступають за втручання, інші рекомендують мінімум апендектомії або дивертикулектомії, якщо запалення мінімальне. Права геміколектомія зарезервована для широкого запалення, перфорації або маси, підозрілої на карциному [17]. У випадках ізольованого дивертикуліту сліпої кишки настійно рекомендується резекція [18].

Винятком для продовження медикаментозної терапії є ізольований цевертальний дивертикуліт. Дівертикуліт сліпої кишки - нечасте явище, яке рідко діагностується до операції. Хірургічна терапія варіюється від дивертикулектомії з цецектомією або без неї до правої геміколектомії залежно від ступеня запалення. Більшість хірургів виступають за агресивну резекцію, оскільки цевертальний дивертикуліт рідко проходить через медикаментозну терапію і має високий рівень ускладнених рецидивів [22, 23].

Для пацієнтів із ускладненим дивертикулітом правої товстої кишки початкова терапія подібна до пацієнтів з дивертикулітом лівої товстої кишки. Пацієнтам, які страждають абсцесом, але в іншому випадку вони гемодинамічно стабільні, слід лікувати черезшкірний дренаж абсцесу, відпочинок кишечника та внутрішньовенні антибіотики. Хоча нечасто, пацієнтів з явною перфорацією або клінічно нестабільними слід негайно приймати до оперативного втручання.

3. Висновок

Список літератури

  1. Л. Е. Хьюз, “Посмертне обстеження дивертикулярної хвороби товстої кишки. I. Дивертикульоз та дивертикуліт ” Кишечник, вип. 10, № 5, с. 336–344, 1969. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  2. J. C. Scatarige, E. K. Fishman, D. W. Crist, J. L. Cameron і S. S. Siegelman, “Дивертикуліт правої товстої кишки: КТ-спостереження”, Американський журнал рентгенології, вип. 148, ні. 4, с. 737–739, 1987. Перегляд за адресою: Google Scholar
  3. М. Г. Фішер та А. М. Фаркас, “Дивертикуліт сліпої та висхідної кишок” Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 27, ні. 7, с. 450–458, 1984. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  4. Л. Л. Стейт, “Кровотеча нижнього відділу шлунково-кишкового тракту: епідеміологія та діагностика”, Клініки гастроентерології Північної Америки, вип. 34, ні. 4, с. 643–664, 2005. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. М. С. Джуфріда, Е. Геларда, П. Меццатеста, А. Макалузо та Г. Сірагуза, “Дивертикули правої товстої кишки. Діагностика та лікування ускладнень ” Мінерва Чирургіца, вип. 52, ні. 12, с. 1503–1512, 1997. Перегляд за адресою: Google Scholar
  6. Р. Нірула та Г. Грені, "Правобічний дивертикуліт: важкий діагноз", Американський хірург, вип. 63, ні. 10, с. 871–873, 1997. Перегляд за адресою: Google Scholar
  7. К. Сугіхара, Т. Муто, Ю. Моріока, А. Асано та Т. Ямамото, “Дивертикулярна хвороба товстої кишки в Японії. Перегляд 615 справ ” Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 27, ні. 8, с. 531–537, 1984. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. В. Віолі, Л. Ронкороні, А. С. Бозеллі, М. Трівеллі та А. Пераккья, “Дивертикуліт сліпої кишки та висхідної кишки: неминуча діагностична помилка?” Міжнародна хірургія, вип. 85, ні. 1, с. 39–47, 2000. Перегляд за адресою: Google Scholar
  9. Л. Ф. Уденговен, Р. К. Куманс та Дж. Б. Пуйлаерт, “Дивертикуліт правої товстої кишки: результати США та КТ - нові уявлення про частоту та природну історію” Рентгенологія, вип. 208, ні. 3, с. 611–618, 1998. Перегляд за адресою: Google Scholar
  10. Д. С. Кац, М. Дж. Лейн, Б. А. Росс, Б. М. Голд, Р. Б. Джеффрі-молодший та Р. Е. Міндельзун, „Дивертикуліт правої товстої кишки, переглянуто”, Американський журнал рентгенології, вип. 171, ні. 1, с. 151–156, 1998. Перегляд за адресою: Google Scholar
  11. Х.-Ж. Jang, H. K. Lim, S. J. Lee, S. H. Choi, M. H. Lee і M. H. Choi, "Гострий дивертикуліт сліпої та висхідної кишки: висновки спіральної КТ з тонкими зрізами" Американський журнал рентгенології, вип. 172, ні. 3, с. 601–604, 1999. Перегляд за адресою: Google Scholar
  12. Х.-Ж. Jang, H. K. Lim, S. J. Lee, W. J. Lee, E. Y. Kim і S. H. Kim, "Гострий дивертикуліт сліпої та висхідної кишок: значення висновків спіральної КТ тонкого зрізу для виключення карциноми товстої кишки" Американський журнал рентгенології, вип. 174, ні. 5, с. 1397–1402, 2000. Перегляд за адресою: Google Scholar
  13. Y.-H. Чоу, Б.-Х. Лай, C.-C. Hsu et al., "Сонографічні прояви правобічного дивертикуліту товстої кишки", Журнал медичного ультразвуку, вип. 4, № 4, с. 180–183, 1996. Перегляд за адресою: Google Scholar
  14. Y.-H. Чоу, Х.-Ж. Chiou, C.-M. Tiu et al., "Сонографія гострого дивертикуліту товстої кишки правої сторони", Американський журнал хірургії, вип. 181, ні. 2, с. 122–127, 2001. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  15. Р. Е. Персон та К. Дж. Конлін, "Правосторонній дивертикуліт, прийнятий за апендицит на УЗД у 21-річного чоловіка", Журнал ультразвуку в медицині, вип. 20, № 7, с. 807–809, 2001. Перегляд: Google Scholar
  16. L. P. J. Cobben, I. Groot, J. G. Blickman, and J. B. Puylaert, “Дивертикуліт правої товстої кишки: зовнішній вигляд МР”, Візуалізація черевної порожнини, вип. 28, ні. 6, с. 794–798, 2003. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  17. S. S. Ngoi, J. Chia, M. Y. Goh, E. Sim, A. Rauff, “Хірургічне лікування дивертикуліту правої товстої кишки” Хвороби товстої кишки та прямої кишки, вип. 35, ні. 8, с. 799–802, 1992. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  18. Ж.-Ф. Фанг, Р.-Ж. Чень, B.-C. Лін, Ю.-Б. Хсу, Ж.-Л. Као та М.-Ф. Чен, "Агресивна резекція показана при дивертикуліті сліпої кишки", Американський журнал хірургії, вип. 185, ні. 2, с. 135–140, 2003. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  19. К. Комута, С. Яманака, К. Окада та ін., “До терапевтичних вказівок для пацієнтів з гострим дивертикулітом правої товстої кишки”, Американський журнал хірургії, вип. 187, ні. 2, с. 233–237, 2004. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  20. Х.-Р. Ян, Х.-Х. Хуан, Ю.-С. Wang et al., "Лікування дивертикуліту правої товстої кишки: 10-річний досвід", Світовий журнал хірургії, вип. 30, ні. 10, с. 1929–1934, 2006. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  21. Х. Дж. Мун, Дж. К. Парк, Дж. І. Лі та ін., "Консервативне лікування хворих на гострий дивертикуліт правої кишки" Американський хірург, вип. 73, No 12, с. 1237–1241, 2007. Перегляд за адресою: Google Scholar
  22. П. Шетгірі, Л. Анхель, А. Лебенталь та Ч. М. Дівіно, “Цеклярний дивертикуліт: звіт про випадок та огляд сучасної літератури”, Міжнародна хірургія, вип. 86, ні. 3, с. 191–194, 2001. Перегляд за адресою: Google Scholar
  23. Дж. С. Лейн, Р. Саркар, П. Дж. Шміт, К. Ф. Чандлер та Дж. Е. Томпсон-молодший, “Хірургічний підхід до цевертального дивертикуліту” Журнал Американського коледжу хірургів, вип. 188, ні. 6, с. 629–634, 1999. Переглянути за адресою: Сайт видавця | Google Scholar