Поперековий стеноз хребта: короткий огляд нехірургічного лікування

La sténose du canal lombaire: une courte synthèse de la award en charge non chirurgicale

Анотація

Призначення

Метою цього короткого оглядового огляду є узагальнення доказів, отриманих у результаті рандомізованих контрольованих досліджень, що стосуються нехірургічного лікування поперекового стенозу хребта (LSS).

Джерело

Бази даних MEDLINE (з січня 1950 р. По четвертий тиждень січня 2010 р.) Та EMBASE (з січня 1980 р. По 2009 р., Тиждень 53), термін MESH «спинномозковий стеноз» та ключові слова, «стеноз хребетного каналу» та «нейрогенна кульгавість», були обшукані. Результати були обмежені рандомізованими контрольованими дослідженнями (RCT), проведеними на людях, написаними англійською мовою та опублікованими в рецензованих журналах. Враховувались лише РКИ, що стосуються нехірургічного лікування. Дослідження, що порівнювали консервативне та хірургічне лікування або різні хірургічні методи, не були включені в огляд.

Основні висновки

Критерії пошуку дали 13 РКИ. Середнє охоплення складало 54 предмети на дослідження. Сліпа оцінка та обґрунтування обсягу вибірки були надані у 85% та 39% RCT, відповідно.

Наявні дані свідчать про те, що парентеральний кальцитонін, але не інтраназальний кальцитонін, може тимчасово зменшити біль у пацієнтів із ЗСН. При встановленні епідуральних блоків місцеві анестетики можуть покращувати біль і функціонувати, але користь здається короткочасною. Наявні дані не підтверджують додавання стероїдів до місцевих анестетиків. Виходячи з обмежених доказів, пасивна фізична терапія, мабуть, забезпечує мінімальні переваги при ЛСС. Оптимальний режим активної фізіотерапії залишається невідомим. Незважаючи на те, що були зареєстровані переваги при застосуванні габапентину, лімапросту, метилкобаламіну та епідурального адгезіолізу, необхідні подальші випробування для підтвердження цих результатів.

Висновки

Через свою різну якість опубліковані РКД можуть надати лише обмежені докази для формулювання рекомендацій, що стосуються нехірургічного лікування ЛСС. У цьому оглядовому огляді жодне дослідження не було виключене на основі таких факторів, як обґрунтування обсягу вибірки, статистична потужність, сліпучість, визначення розподілу втручання або клінічні результати. Цей аспект може представляти обмеження, оскільки може слугувати для надмірного акцентування доказів, отриманих в результаті «слабших» судових процесів. Подальші добре розроблені РКД є виправданими.

Резюме

Об'єктив

L’objectif de cette courte synthèse narrative consiste à résumer les données probantes provenant des essais comparatifs randomisés se звітним авторським досвідом нехірургічним де ла Стеноз дю каналу Ломбар (SCL).

Джерело

Основи донорської медицини MEDLINE (январь 1950 р. По катриєму семен де Янв'є 2010 р.) Та EMBASE (січень 1980 р. 2009 р. Семен 53), летерме MESH «стеноз хребта» та інші клітики «стеноз хребетних каналів» та «нейрогенна культивація» »Ont été utilisés. Результати, отримані в рамках обмежених випробувань порівняння випадкових випадків (ECR), містять результати пошуку, дослідження, публікації та оцінки публікацій за парами. Seuls les ECR є доречною справою про нехірургічне вивчення. Les études comparant les approches conservatrice et chirurgicale або les études comparant différentes tehnik chirurgicales ont été виключає де цетте синтез.

Résultats principaux

Критерис вивчення дозволу ідентифікатора 13 ECR. Le taux de participation moyen était de 54 sujets par étude. L’évaluation en aveugle et la obrazloženje de la taille des échantillons étaient fournies dans 85% et 39% des ECR, відповідно.

Les données забороняє одноразові прийоми кальцитоніну, призначеного для батьківської батьківщини, і, за винятком внутрішньовенних продажів, регулярний перехід до пацієнтів, що перебувають на дощу серед пацієнтів, які відвідують SCL. Dans le cadre d’une анестезія епідурале, les анестезіологічний локальний розклад на дублер і амеліора на ємність фонкнелл, mais leurs bienfaits semblent être de courte durée. Les données забороняє одноразові користувачі, які перебувають у створенні місцевих анестезіологічних установ. Існують обмежені обмеження та переваги мінімальних мінімальних рівнів пасивної фізіотерапії в каскаді SCL. Програма оптимального функціонування фізіотерапії в активному відношенні. Bien que має певні переваги, як, наприклад, використання габапентину, лімапросту, метилкобаламіну та де лайзинг-епідуралес, де-аутрес-ес, іменних ісписів, а також де-валідних результатів.

Висновки

З точки зору якісної змінної, зменшення кількості випусків ЄКР не передбачає обмеження кількісного обмеження донорських заборон та формулярів рекомендацій, що підтверджують довідку про нехірургічне лікування ДКЛ. Dans le cadre de cette synthèse narrative, aucune étude n'a été exclue en raison de facteurs tels que la obrazloženje de la taille des Échantillons, la puissance statistique, l'insu, la definition de l'attribution d'intervention ou les resultats cliniques . Cet аспект peut constituer une limitite puisqu’il peut être utilisé pour amplifier l’importance des données provenant d’essais «plus faibles». D’autres ECR bien conçus sont nécessaires.

Вперше описаний більше ста років тому, 1 поперековий стеноз хребта (ЛСС) характеризується звуженням хребетного каналу із зазіханням на нервові структури оточуючими м’якими тканинами та кістками.2 Хоча ЛСС може бути вродженим, це частіше результат таких дегенеративних явищ, як спондилолістез та вікові зміни (втрата висоти міжхребцевих дисків, випинання диска, згинання зв’язок, остеоартрит фасеточного суглоба/гіпертрофія/остеофіт/кістозне утворення) .3 Поперековий стеноз хребта є найпоширенішим показанням для спини Хірургічне втручання у геріатричних пацієнтів. 4-6 У 1994 р. було підраховано, що лише в США щорічно витрачається мільярд доларів на забезпечення хірургічної декомпресії для LSS.7 Однак у пацієнтів похилого віку хірургія не позбавлена ускладнень.4 Таким чином, консервативна управління часто випробовується спочатку і включає фізичну терапію, фармакотерапію, а також допоміжні заходи, такі як маніпуляції, підтяжка, тяга та електричні епідуральна ін’єкція стероїдів також може використовуватися для контролю болю

За останні п'ять років було опубліковано десять оглядових статей зі змінною якістю, що стосуються LSS.10-18. У всіх випадках рекомендації випливали із сукупних результатів нерандомізованих, а також рандомізованих контрольованих досліджень (RCT) та ретельної перевірки списки посилань свідчать про відсутність РКИ (Додаток). Крім того, 30% доступних випробувань були опубліковані за останні два роки (2008-2009), і на сьогоднішній день вони не були включені в оглядову статтю. 19-22 Відповідно, використовуючи всебічний пошук літератури для доказів рівня 1 ( RCT), ми вирішили провести короткий та сучасний огляд розповідей, зосередившись виключно на нехірургічному управлінні LSS.

Стратегія пошуку та критерії вибору статті

Пошук літератури для цього огляду проводився протягом четвертого тижня січня 2010 року, використовуючи бази даних MEDLINE (січень 1950 - четвертий тиждень січня 2010) та EMBASE (січень 1980–2009, тиждень 53).

Шукали термін MESH, “спинномозковий стеноз”, а також ключові слова “стеноз хребцевих каналів” та “нейрогенна кульгавість”. Результати були обмежені РКД, що стосуються нехірургічного лікування, проведеного на людях, написаного англійською мовою та опублікованого в рецензованих журналах. Ми виключили випробування, які досліджували вплив втручань на вимірювані параметри в пробірці (кровотік нервового корінця) без оцінки клінічної відповіді пацієнтів. Також були відкинуті рандомізовані контрольовані дослідження, опубліковані у формі тез або кореспонденції. Більше того, РКЗ мали справу виключно з ЛСС. Ми виключили дослідження, які включали пацієнтів, які страждають на LSS та інші патології хребта (такі як радикулопатія через грижу диска), і які без розбору об'єднували результати всіх суб'єктів. Однак у цьому огляді були розглянуті дослідження, що надають дані, характерні для LSS. Для досліджень, які включали як рандомізовану когорту, так і одночасну спостережну когорту пацієнтів, які відмовились проходити рандомізацію, зберігалися лише результати, що стосуються першої. Дослідження, що порівнювали консервативне та хірургічне лікування або різні хірургічні методи, не були включені в огляд.

Після відбору початкових статей ми вивчили списки посилань, а також наші особисті справи, щоб отримати додаткові матеріали. Жодні РКИ не були виключені на основі таких факторів, як визначення розподілу втручання або первинних та вторинних (клінічних) результатів. Однак нерандомізовані дослідження, звіти про спостереження та когортні дослідження були виключені, щоб уникнути потенційних упереджень, запроваджених інституційною практикою.

Висновки

Наші початкові критерії пошуку дали 14 RCT. Один РКВ був виключений, оскільки автори не проводили статистичних тестів для порівняння результатів.23 Шість із 13 РКИ, що залишились, вивчали фармакологічне лікування (табл. 1), а п'ять досліджували нейраксійні блоки або епідуроскопічний адгезіоліз (табл. 2). Фізична терапія стосувалася трьох досліджень (таблиця 3). Відповідно до цієї класифікації, сума цих РКД (14) перевищує загальну кількість виявлених (13), оскільки в одному дослідженні порівнювались як епідуральні блоки, так і фізіотерапія для контролю лікування.

Загалом, якість РКД була різною. Середнє охоплення складало 54 предмети на дослідження. Сліпа оцінка та обґрунтування обсягу вибірки були надані у 85% та 39% RCT, відповідно. Тривалість симптоматичного LSS до зарахування була передбачена в 77% досліджень і варіювала від 12,0 тижнів до 11,4 років. Біль була найбільш часто досліджуваною кінцевою точкою (69% випробувань); спостереження за пацієнтами варіювалось від 4,0 тижнів до 2,5 років.

Фармакологічна терапія

Кальцитонін

Кальцитонін викликав значний інтерес до лікування ЗСН через його прямі знеболюючі властивості (завдяки вивільненню ß-ендорфіну) .24 Поперемінно, кальцитонін може зменшити судинне надходження в кістку, знижуючи її метаболічну активність, тим самим дозволяючи більшій кількості крові надходити до уражені нервові тканини.25 На сьогоднішній день чотири РКД досліджували використання кальцитоніну в LSS.

Габапентин

Напругочутливі до напруги кальцієві та натрієві канали накопичуються в місцях пошкодження аксонів.28 Вважаючи, що, зв’язуючись з дельта-субодиницею α2 цих каналів, габапентин модулює нервову передачу та забезпечує знеболення.29,30

У 2007 році Яксі та ін.31 рандомізовано 55 пацієнтів з ЛСС на чотиримісячну схему лікування габапентином у поєднанні з консервативним лікуванням або лише консервативним лікуванням. Останнє включало фізичну терапію (згинання попереку, тракція тазу та зміцнення м’язів живота), використання попереково-крижового корсету та фармакологічне лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). Протягом усього дослідження ці автори спостерігали більшу відстань ходьби в групі габапентину. Крім того, показники болю також були значно нижчими в останніх наприкінці третього та четвертого місяців (3,6 ± 2,2 проти 4,8 ± 2,2; P = 0,039; і 2,9 ± 2,6 проти 4,7 ± 2,2 відповідно; P = 0,006). Через чотири місяці спостерігалося більше зменшення сенсорних дефіцитів при застосуванні габапентину порівняно з консервативним лікуванням (зменшення на 28,6% проти 7,4% відповідно; P = 0,04) .31

Лімапрост

Патогенез ЛСС може бути багатофакторним. Механічна компресія спинного мозку може призвести до зменшення судинного запасу нервових тканин.32 Лімапрост, аналог альпростадилу (простагландину Е1), має судинорозширювальні, антитромбоцитарні та цитопротекторні властивості.33

У 66 пацієнтів Мацудайра та ін.21 порівняно лімапрост із етидолаком, НПЗЗ. Через вісім тижнів суб'єкти, які отримували лімапрост, демонстрували кращі показники, що стосуються стандартних підрахувань фізичної функції, фізичної ролі, тілесного болю, життєвого тонусу та психічного здоров'я за формою 36 (SF-36). Крім того, були відзначені також більші покращення з точки зору ходьби, оніміння ніг та задоволення пацієнта. Однак ці дві групи не відрізнялися між собою щодо попереку та болю в ногах

Метилкобаламін

Оскільки високі дози вітамінів, таких як В6, використовувались при синдромах защемлення нервів, 34 Вайкакул та ін.35, метою якого є дослідження ролі метилкобаламіну, метил-вітаміну B12, у LSS. Ці автори рандомізували 152 пацієнта на шестимісячний режим прийому метилкобаламіну або контролю. Усі випробовувані також отримували освіту пацієнтів, вправи для зміцнення серцевини, фізіотерапію, пероральні анальгетики, НПЗЗ, міорелаксанти та додаткові вітаміни. Протягом усього періоду дослідження (два роки) не спостерігалося міжгрупових відмінностей щодо болю, обмежень рухів, тесту на підняття прямої ноги або неврологічних результатів. Однак у пацієнтів, які отримували метилкобаламін, спостерігалося значне покращення амбулаторії через шість, 12 та 18 місяців

Інтерпретація

Наявні дані свідчать про те, що парентеральний кальцитонін, але не інтраназальний кальцитонін, може призвести до тимчасових переваг (≤ три місяці) у пацієнтів із ЗСН. Хоча було показано, що габапентин, лімапрост та метилкобаламін покращують такі параметри, як знеболення, відстань ходьби або дефіцит чутливості, необхідні подальші випробування для підтвердження цих результатів через незначну кількість РКД.

Епідуральна блокада та адгезіоліз

Епідуральна блокада

При LSS біль може бути обумовлений тимчасовою ішемією хвостатого коня.36 Таким чином, епідуральна ін’єкція місцевих анестетиків зазвичай використовується для забезпечення симпатичної блокади та розширення судин, тим самим збільшуючи приплив крові до нервових тканин.37 Крім того, місцеві анестезуючі засоби можуть також мати корисний ефект наслідки зменшення сенсибілізації нейронів, спричиненої болем, та вивільнення нейромедіаторів, що беруть участь у больових шляхах. 43 і пригнічують передачу ноцицептивних волокон C. 44 У клінічній практиці обидва агенти часто поєднуються37.

На сьогоднішній день два РКД порівняли епідуральну ін’єкцію місцевих анестетиків з плацебо або консервативним лікуванням (НПЗЗ, фізіотерапія). У 53 пацієнтів, які страждають на ЛСС, Фукусакі та ін.37 виконано серію двох інтерламінарних епідуральних ін’єкцій, які не проводяться за допомогою флуороскопії, і рандомізовано ін’єктат на фізіологічний розчин, місцевий анестетик та місцевий анестетик зі стероїдом (метипреднізолон). Порівняно з плацебо, ці автори спостерігали більшу відстань ходьби через тиждень в обох групах лікування (87-92 ± 58-66 проти 23 ± 19 м; P

Фізіотерапія

В одному дослідженні вивчалася пасивна фізична терапія. Koc та ін.22 рандомізованих 29 випробуваних із застосуванням LSS для контролю, фізіотерапії (двотижневий курс гарячої упаковки, черезшкірна електростимуляція нервів та застосування ультразвуку) або епідуральної ін’єкції (бупівакаїн та триамцинолон). Крім того, всі пацієнти отримували шестимісячну домашню програму вправ на розтягнення та зміцнення м’язів, а також двотижневий курс диклофенаку. Не виявлено різниці між фізіотерапією та контрольною групою. На відміну від цього, як зазначалось раніше, порівняно з контролем, епідуральна ін’єкція призвела до більшого покращення інтенсивності болю, індексу інвалідності Роланда Морріса та профілю здоров’я Ноттінгема через два тижні22.

Інтерпретація

Обмежені дані свідчать про те, що пасивна фізична терапія дає мінімальні переваги. Оптимальний режим активної фізіотерапії залишається невідомим. Хоча комбінація мануальної терапії/фізичних вправ/амбулації, що підтримується вагою тіла, призводить до більш високого рівня сприйнятого відновлення, ніж комбінація фізичних вправ/прогресивної амбулації на біговій доріжці/ультразвуку, ці переваги не зберігалися більше шести тижнів і не призвели до поліпшення стану об'єктивних індексів. Крім того, не виявлено відмінностей між велоспортом та амбулацією бігової доріжки з підтримкою маси тіла.

Обговорення

Що стосується фармакологічного лікування, наявні дані свідчать про те, що парентеральний кальцитонін, але не інтраназальний кальцитонін, може тимчасово зменшити біль у пацієнтів із ЗСН. Незважаючи на те, що повідомлялося про переваги застосування габапентину, лімапросту та метилкобаламіну, для підтвердження цих результатів необхідні подальші випробування. При встановленні епідуральних блоків місцеві анестезуючі засоби можуть покращувати біль та функції, але користь здається нетривалою. Наявні дані не підтверджують додавання стероїдів до місцевих анестетиків. Незважаючи на багатообіцяючі результати, необхідні подальші дослідження для підтвердження використання епідурального адгезіолізу для пацієнтів із ЗСН. Виходячи з обмежених наявних даних, пасивна фізична терапія, мабуть, забезпечує мінімальні переваги при ЛСС. Оптимальний режим активної фізіотерапії залишається невідомим.

Критичне обстеження наявних РКД може надати ефективний інструмент для формування цілеспрямованих рекомендацій, що стосуються нехірургічного лікування ЛСС. Наприклад, у цьому огляді не знайдено жодних доказів, що підтверджують використання епідуральної ін’єкції стероїдів (ESI). Це суттєвий контраст із нещодавно опублікованими оглядовими статтями. Використовуючи об’єднані результати серій випадків, спостережних випробувань та РКИ, 70% останніх рекомендували ESI. Більше того, незважаючи на незрозумілі переваги та обмежену ефективність, пов'язані з активною та пасивною фізіотерапією, відповідно, 90% останніх оглядів виступали за використання фізіотерапії. Насторожує, що пристрій, який може бути потенційно шкідливим (через декондиціонування м’язів), такий як стабілізаційний бандаж, був рекомендований для епізодичного використання 40% оглядів, незважаючи на відсутність РКД (додаток). Оскільки наша оглядова стаття включала РКИ, відсутні у попередніх публікаціях, також були виявлені нові та перспективні терапевтичні методи (лімапрост, метилкобаламін та епідуральний адгезіоліз). Незважаючи на те, що в даний час обмежені дані не дозволяють проводити їх клінічну реалізацію, безумовно, необхідне подальше розслідування.

Незважаючи на найкращі фактичні дані, багато питань, що стосуються нехірургічних методів, залишаються невирішеними і, отже, вимагають з'ясування за допомогою добре розроблених та ретельно проведених РКИ (Таблиця 4). У майбутніх випробуваннях слід використовувати обґрунтування обсягу вибірки та сліпу оцінку. Крім того, тривалість LSS до зарахування та тривалість подальшого спостереження повинні суворо контролюватися. Для досліджень, що розслідують інтервенційне лікування, в контрольній групі слід застосовувати стандартизований консервативний метод лікування на основі фактичних даних. Нарешті, більшість досліджень до цього часу зосереджувались на одиничних або подвійних терапевтичних методах - роль мультимодальної терапії вимагає розслідування.