Питання харчування та зростання, пов’язані з зневагою до дітей

Морін М. Блек

Начальник відділу педіатрії Відділу росту та харчування Медичної школи Університету Меріленда

Хлоя Р. Дреннен

Студент університету Бакнелла

Анотація

Нехтування дітьми та ожиріння є основними проблемами охорони здоров'я, які підривають здоров'я дітей та сприяють виникненню диспропорцій протягом усього життя. Більшість минулих досліджень зосереджувались на відносинах між бездоглядністю дітей та неможливістю процвітання. Ця стаття виявляє, що докази, що пов'язують бездогляд дітей та ожиріння, неоднозначні. В недавньому мета-аналізі п'ять з восьми розглянутих досліджень не виявили підвищеного ризику ожиріння серед нехтуваних дітей. Тематичне дослідження та три лонгітюдні дослідження, які повідомляли про взаємозв'язок між занедбаністю та ожирінням, проводились серед маленьких дітей та використовували визначення догляду, що виховується, або вчителя/клініциста, а не направлення до державних служб охорони. Порушення регуляції нейроендокринної системи, пов’язане із занедбаністю, є наслідком, але потрібні подальші дослідження, щоб зрозуміти механізми, які можуть збільшити ризик ожиріння у дітей. Результати свідчать, що за певних умов зневага може збільшити ризик надмірного набору ваги, а високий індекс маси тіла може бути показником можливої ​​занедбаності. Вивчаючи обидві можливості, клініцисти можуть сприяти здоровому зростанню та розвитку дітей та запобігати подальшим диспропорціям у здоров’ї.

харчування

Нехтування дітьми та дитяче ожиріння є основними проблемами охорони здоров'я, які страждають від мільйонів дітей у США. Національна система даних щодо жорстокого поводження з дітьми та зневаги над дітьми повідомила, що у 2011 році 75% з 3,4 мільйонів осіб, які направили їх за порушення та жорстоке поводження з дітьми, що становить 6,2 мільйона дітей, були класифіковані як бездоглядність, більшість з яких - до 3 років. 1 Показники надмірної ваги у дітей (індекс маси тіла [ІМТ]> 85-й процентиль) значно зросли за останні три десятиліття, досягнувши 23% серед дошкільнят (віком від 2 до 5 років), 34% серед дітей молодшого шкільного віку (від 6 до 11 років) ) та 34% серед підлітків (12–19 років). 2 Минулі дослідження щодо бездоглядності та неуспішності дітей виявили загальні аспекти соціальної та екологічної дисфункції, 3,4 із збільшенням доказів того, що подібні психосоціальні проблеми можуть проявлятися при ожирінні. 5

ХАРЧОВІ ПИТАННЯ ТА ЗРОСТАННЯ, ЩО ПОВ'ЯЗАНІ З ДИТЯЧИМИ

Нещодавно оприлюднений звіт Інституту медицини/Національної дослідницької ради “Нові напрями у жорстокому поводженні з дітьми та знехтуванні ними” підтверджує, що зневага (та інші форми жорстокого поводження) можуть впливати на дітей протягом усього життя, часто залежно від часу, хронічності та тяжкості занедбаності. 1 Незважаючи на те, що за останні два десятиліття у звітних документах спостерігається зниження рівня сексуального насильства та фізичного насильства, немає жодних доказів того, що рівень занедбаності зменшується. Крім того, у звіті вказується на нові висновки в галузі неврології та геноміки щодо біологічних та соціальних наслідків занедбаності.

Дитяче ожиріння (ІМТ> 95-й процентиль), що є визначальною проблемою охорони здоров'я цього століття, 2 сприяє розбіжності в стані здоров'я, збільшуючи ризик гіпертонії, астми, опорно-рухового апарату, обструктивних порушень сну, діабету 2 типу, депресії та соціальної стигматизації. 6,7 Недавні дані свідчать, що частота ожиріння часто трапляється в дошкільному віці, спрямовуючи дітей на траєкторію ожиріння протягом усього дитинства та у зрілому віці. 8 Ранні витоки ожиріння наголошують на важливості допомоги маленьким дітям у формуванні здорових звичок, які складають основу довготривалих звичок у житті та зменшують диспропорції. 9,10

Наслідки зневаги та ожиріння можуть бути далекосяжними, впливаючи не лише на дітей, але й на їхні сім’ї та суспільство. Обидві проблеми частіше зустрічаються у сім'ях із нижчим соціально-економічним класом, які походять з раннього віку життя, часто в дошкільний вік. Однак до недавнього часу ці дві проблеми охорони здоров'я розглядались незалежно, мало приділяючи уваги загальним рисам або їх взаємозв'язку. У цій статті розглядаються дані, що пов'язують занедбаність із фізичним зростанням серед дітей, підлітків та дорослих (як з вагою, так і з ожирінням); вивчає механізми, які можуть лежати в основі асоціацій між занедбаністю та зростанням; і дає рекомендації щодо подальших досліджень та клінічної практики щодо занедбаності та відхилень у зростанні.

Нехтування та недостатня вага

Нехтування давно пов’язане з недостатньою вагою, що часто пояснюється відсутністю знань у вихователів, депресією або нездатністю задовольнити потреби дітей у харчуванні та розвитку, внаслідок чого діти не отримують достатньої кількості калорій. 3,4 Однак систематичні розслідування не підтверджують асоціації між занедбаністю та недостатньою вагою, припускаючи, що вони можуть відрізнятися залежно від визначення нехтування та навколишнього контексту. 11,12

Нехтування та ожиріння

Було проведено три дослідження серед дітей віком від 3 до 9 років. В одній брали участь понад 2400 дошкільнят, які брали участь у дослідженні “Тендітні сім’ї та благополуччя дітей” - когорта народжених дітей, набраних із 75 лікарень у 15 штатах, які перевибрали вибірку для дітей одиноких матерів. 16 Трирічних дітей зважували та вимірювали, а їхні батьки повідомляли про свої практики виховання дітей за шкалою тактики конфлікту, яка включала субмасштаби нехтування, незначного насильства (фізичні покарання) та психологічної агресії. Рівень бездоглядності був відносно низьким (11%), але загалом відповідав рівням фізичних покарань (14%) та психологічної агресії (10%). Аналізи, контрольовані на наявність інших факторів, пов’язаних із ожирінням, включаючи бідність, ІМТ матері, расу/етнічну приналежність, вік, куріння, стать дитини та вагу при народженні. Шанси ожиріння були на 50% вищими у дітей, які минулого року переживали нехтування, порівняно з відсутністю занедбаності (24% проти 18%). Ні тілесні покарання, ні психологічна агресія не були пов’язані з ожирінням.

У другому дослідженні брали участь 185 переважно афроамериканських дітей (у віці 4–6 років). 11 Майже 50% були передані до агенції CPS за нехтування; у другої половини не було жодного жорстокого поводження. Вага та зріст дітей вимірювали щорічно протягом 3 років. Хоча і групи зайнятості, і група порівняння мали ІМТ значно вищі за національні норми, історія занедбаності не передбачала постійно прогнозування ризику недостатньої або надмірної ваги з часом.

Третє дослідження у цій групі охопило понад 500 соціально незахищених дітей на Середньому Заході (61% білих), віком від 3 до 9 років. 17 За допомогою опитування батьків-респондентів та візиту додому було виявлено два типи занедбаності: занедбаність догляду (відсутність основних предметів, таких як зубна щітка, відсутність звичайної медичної чи стоматологічної допомоги та небезпечні умови домогосподарства або ризик) (батькам бракувало обізнаності та здатності керувати діяльністю дитини). Зв'язок між занедбаністю та ожирінням варіювалась залежно від віку дітей: занедбаність догляду пов'язана з високим процентилем ІМТ серед молодших дітей та наглядом за доглядом, пов'язаним з високим процентилем ІМТ серед старших дітей. 17

Два дослідження вивчали зв’язок між занедбаністю та ожирінням серед підлітків. В одній брали участь понад 8000 дітей, які взяли участь у Національному лонгітюдному дослідженні здоров’я підлітків, і вивчали траєкторії зростання від підліткового до дорослого віку. 18 Підлітки відповідали на окремі запитання щодо частоти фізичного насильства, сексуального насильства та зневаги в минулому. Зростання досліджували з часом, враховуючи незрозумілі наслідки, пов’язані з ожирінням. У зрілому віці не було різниці в ІМТ між дорослими, в яких в анамнезі було лише бездогляд (відсутність сексуального чи фізичного насильства), та дорослими, у яких не було жорстокого поводження, але дорослі, які зазнавали як нехтування, так і фізичного насильства, мали значно вищий ІМТ. Однак, коли розглядався приріст ваги з підліткового віку до дорослого віку, у дорослих у групі, яка займалася лише занедбаністю, спостерігався значно швидший темп зростання ІМТ, ніж у дорослих, які не мали жорстокого поводження або тих, хто в анамнезі мав жорстоке поводження та нехтування. Незрозуміло, чому у групи, яка займається лише нехтуванням, спостерігається прискорений темп збільшення ваги; необхідні додаткові роз’яснення та подальші дії для розуміння довгострокових моделей зростання.

Друге дослідження серед підлітків включало близько 300 підлітків, яких скерували до державного агентства з питань жорстокого поводження, та групу порівняння, яка складала приблизно 150 підлітків, які не мали жорстокого поводження. 19 Три чверті підлітків були з сімей расових/етнічних меншин (приблизно 36% афроамериканців та 40% латиноамериканців), а 61% підлітків групи порівняння мали надлишкову вагу. У підлітків, які в анамнезі нехтували, було менше шансів мати надлишкову вагу в порівнянні з підлітками без жорстокого поводження в анамнезі. 19

Два довгострокові подальші дослідження вивчали зв'язок між історією занедбаності та ожиріння в середньому віці. Одне дослідження було проведене в окрузі Середній Захід серед понад 400 дорослих із задокументованою історією жорстокого поводження чи зневаги та групою порівняння, яка складала приблизно 300 дорослих без лікування, за віком, статтю, расою/етнічною приналежністю та соціальним класом. 20 Під час 30-річного спостереження (середній вік 41 рік), в якому вимірювали вагу та зріст, дорослі з історією занедбаності не мали підвищеного ризику ожиріння, тоді як у дорослих з фізичним насильством в анамнезі ІМТ був вищий бали, ніж група порівняння, навіть після коригування демографічних характеристик та вживання тютюну та алкоголю. Понад 80% дорослих мали історію занедбаності (можливо, включали фізичне насильство), а рівень ожиріння становив приблизно 40% як у групах занедбаності, так і у порівнянні. 20

Ще одне довгострокове спостереження понад 9000 дорослих (середній вік 45 років) у британській когорті народжень 1958 р. Вивчало зв'язок між дитячими негараздами, включаючи занедбаність, та здоров'ям дорослих, включаючи ожиріння (виміряну вагу та зріст). 21 Нехтування вимірювалось протягом життя за повідомленнями батьків чи вчителів, а в дорослому віці - за допомогою ретроспективного відкликання. Деякі аспекти занедбаності, такі як незначний інтерес батьків до освіти, були пов'язані з підвищеною ймовірністю ожиріння; інших аспектів не було. Висновки часто пом'якшувались коригуванням соціально-економічного статусу, ілюструючи зв'язок між занедбаністю та низьким соціально-економічним статусом та наголошуючи на важливості врахування контекстних факторів.

Підводячи підсумок, три дослідження, які продемонстрували зв'язок між занедбаністю та надмірною вагою/ожирінням 15–17, використовували перспективний дизайн, визначали нехтування за допомогою опитувальників або спостережень батьків (або вчителів) (а не направлення до державного агентства з охорони здоров'я), і зосереджували увагу на нехтуванні, що сталося відносно на початку життя. Дослідження, що вивчали, чи нехтування пов'язане з ожирінням у підлітковому віці, мали суперечливі результати; одна повідомила про відсутність асоціацій 18, а інша повідомила про знижений ризик ожиріння серед підлітків, які в анамнезі нехтували. 19 Дослідження, які розширили спостереження за середнім віком 20, 21, виявили мало асоціацій між занедбаністю та ожирінням. Високі показники ожиріння серед дорослих у зразках свідчать про те, що різні фактори сприяють ожирінню протягом усього життя.

МЕХАНІЗМИ, ЯКІ ЗВ'ЯЗУЮТЬ НЕГЛЕКТ І ВАГУ

Здається, на механізми, що лежать в основі асоціацій між занедбаністю та ожирінням, впливають вік, бідність та стрес. Асоціації між занедбаністю та ожирінням були найсильнішими серед маленьких дітей 16,17 - включаючи дослідження, яке вивчало диференціальні зв'язки між занедбаністю та ожирінням до 17 років, - можливо, тому, що маленькі діти сильно залежать від своїх опікунів. Таким чином, занедбаність, яка характеризується низьким вмістом поживних речовин їжею та обмеженими можливостями для фізичної активності, може бути пов’язана з ожирінням серед маленьких дітей, у яких мало можливостей.

Ожиріння серед маленьких дітей асоціюється з генетичними, біологічними та екологічними факторами, такими як тривалість сну та сидяча поведінка. 22 Висновок про те, що занедбаність асоціюється з підвищеним ризиком ожиріння серед маленьких дітей, підтверджує ту роль, яку вік відіграє у вразливості дітей до ожиріння, пов’язаного з нехтуванням. Невідкладно потрібна додаткова увага для визначення стратегій, що запобігають нехтування та можуть зменшити поширеність ожиріння на ранніх стадіях життя.

У таких економічно процвітаючих країнах, як США, бідність збільшує ризик як занедбаності, так і ожиріння. У свою чергу, економічні наслідки, пов’язані із занедбаністю та ожирінням, сприяють злидню: від обмежених можливостей працевлаштування до соціальних економічних втрат. 23,24 Дитяча бідність міцно пов'язана зі слабким здоров'ям дорослих, 25 і потенційно може посилюватися через знехтування.

Песимізм, депресія, конфлікти, насильство та обмежені економічні та соціальні можливості, властиві бідності, часто призводять до хронічного сімейного стресу. 26 Діти усвідомлюють сімейний стрес, який може посилитися через нехтування та емоційне або фізичне відмову вихователів. На відміну від жорстокого поводження, яке може бути драматичним вчинком щодо дітей, іноді у відповідь на їх поведінку, нехтування полягає у відсутності участі та може сприйматися дітьми як заперечення або зменшення їх існування. 16 Стрес на ранніх стадіях життя може порушити розвиток системи нейроендокринної відповіді 27 і спричинити порушення регуляції осі гіпоталамусу гіпофіза надниркових залоз (ГПА), що призведе до посиленого вивільнення кортизолу, греліну, інсуліну та прозапальних цитокінів. 28 При хронічному стресовому впливі, як це характерно для зневаги, надмірний рівень кортизолу може сприяти збільшенню ваги та переїданню. Крім того, зміни осі HPA внаслідок хронічного стресу можуть вплинути на здатність організму регулювати обмін речовин, що може призвести до фізіологічних змін, таких як збільшення ваги у відповідь на втішний вплив їжі та посилене харчування.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ДОСЛІДЖЕНЬ ТА КЛІНІЧНОЇ ПРАКТИКИ

Методологічні проблеми є складними при розслідуванні проблем бездоглядності дітей. Дослідження мають переважно кореляційний характер і проводяться за наявності багатьох сумнівів, особливо бідності. Визначення занедбаності є основною проблемою з незначною послідовністю досліджень. Визначення нехтування, покладаючись на перенаправлення до агентств CPS, створює упередження та пропускає дітей, які не потрапляють у поле зору цих агентств. 14 Кілька методів, що поєднують спостереження та репортери (батьків та вчителів), можуть надавати всебічне уявлення (хоча це і складно організувати). Увага до часу, типу та хронічності занедбаності щодо дитячого віку покращить наше розуміння вразливості дітей у розвитку. Мало уваги приділяється захисним механізмам, які дозволяють дітям уникати негативних наслідків, пов’язаних з нехтуванням. Профілактичні випробування серед дітей та сімей, що перебувають у групі ризику, а також випробування щодо втручання серед дітей, які зазнали бездоглядності, можуть надати відповідну інформацію про захисні або компенсаційні механізми. Нарешті, дослідження, що вивчають реактивність дітей на стрес, можуть призвести до кращого розуміння того, як знехтування впливає на ранній розвиток мозку та нейроендокринної системи.

Хоча докази, що пов'язують занедбаність та ожиріння, неоднозначні, правдоподібно, що діти у стресових умовах можуть мати підвищений ризик надмірного збільшення ваги, пов'язаного з порушенням регулювання осі HPA. Таким чином, стратегії зменшення стресу та допомоги дітям навчитися справлятися із наявним стресом можуть допомогти їм уникнути ризику ожиріння. Крім того, хоча існує безліч факторів, які сприяють надмірному набору ваги, діти з ожирінням можуть відчувати надмірний стрес і отримувати користь від втручання для зменшення стресу.

Дослідження, розглянуте в цій статті, стосувалося дітей у країнах із високим рівнем доходу, оскільки дані з країн із низьким та середнім рівнем доходу були недоступні. Однак нехтування є глобальною проблемою, і дослідження не повинні обмежуватися лише країнами з високим рівнем доходу. Глобальна мережа досліджень несприятливого досвіду дитинства Всесвітньої організації охорони здоров'я та Міжнародне товариство з питань запобігання жорстокому поводженню з дітьми та інструментами скринінгу жорстокого поводження з дітьми, які нехтують, можуть бути корисними для глобальних розслідувань.

ВИСНОВОК

Виникнення багатьох проблем із фізичним здоров’ям дорослих виникає на ранніх етапах життя і часто спричинене або кумулятивним стресом, або порушенням регуляції процесів розвитку (наприклад, вісь HPA) під час чутливих періодів розвитку. 29,30 Діти із сімей із низьким рівнем доходу та сімей расових/етнічних меншин піддаються підвищеному ризику як через занедбаність, так і через ожиріння, що ілюструє раннє походження диспропорцій, які можуть загрожувати здоров’ю протягом усього життя. Хоча деякі дослідження показали, що занедбаність збільшує ризик ожиріння, особливо серед маленьких дітей, існують суперечливі докази. Порушення регуляції осі HPA має місце, проте необхідні подальші дослідження, щоб зрозуміти механізми, які можуть збільшити ризик ожиріння у дітей. Отримані дані свідчать про те, що за певних умов нехтування може збільшити ризик надмірного набору ваги, а високий ІМТ може бути показником можливої ​​занедбаності. Досліджуючи обидві можливості, клініцисти можуть сприяти здоровому зростанню та розвитку дітей та допомагати запобігати подальшим диспропорціям у здоров’ї.

Подяка

Ця стаття була частково підтримана грантами Національного інституту діабету та хвороб органів травлення та нирок (T35> DK095737), Національного інституту здоров’я дітей та розвитку людини Юні Кеннеді Шрайвер (R01 HD056099) та Центру досліджень ожиріння середньоатлантичного харчування (NIH P30DK072488).

Виноски

Розкриття інформації: Автори не мають відповідних 3-фінансових відносин для розголошення.

Інформація про учасника

Морін Блек, завідувач кафедри педіатрії, Відділ росту та харчування, Медична школа Університету Меріленда.

Хлоя Р. Дреннен, студентка університету Бакнелла.