Підвищена чутливість до солі амбулаторного артеріального тиску у жінок з тяжкою гестозом

Від відділення акушерства та гінекології (GM, M. Boulvain, OI) та відділу гіпертонії, служб ендокринології, діабетології, гіпертонії та харчування та первинної медичної допомоги (AD, GW, AP-B.), Університетська лікарня Женеви, Швейцарія; та служба нефрології та гіпертонії, CHUV, Лозанна, Швейцарія (М. Бурньє).

Ви переглядаєте останню версію цієї статті. Попередні версії:

Анотація

Досі невідомо, чи пояснюється зв'язок між прееклампсією та серцево-судинними захворюваннями несприятливим впливом самої прееклампсії на органи-мішені або основними факторами ризику, які схиляють жінок як до прееклампсії, так і пізніше серцево-судинних та ниркових захворювань. Реакція артеріального тиску (АТ) на зміни в споживанні солі, відома як чутливість до солі, розглядається як незалежний маркер підвищеного серцево-судинного ризику. 8–10 Чутливість до солі традиційно визначається як збільшення офісного АТ від 5% до 10% або збільшення середнього амбулаторного АТ (АТ) на ≥4 мм рт. Ст. Із збільшенням споживання натрію. 11 Кілька факторів сприяють розвитку чутливості до солі у людини, включаючи старіння та зміни функції нирок, а також гормональні та генетичні фактори. 12–14

Показано також, що профіль статевих гормонів впливає на сольову чутливість АТ. 15,16 У попередніх дослідженнях ми показали, що жінки стійкі до солі до менопаузи або до прийому оральних контрацептивів, 17 але вони стають чутливими до солі після менопаузи. 18 Це спостереження можна пояснити ефектом старіння, а також зміною гормонального профілю, оскільки чутливість до солі також розвивається у молодих жінок з хірургічною менопаузою. 19

У цьому дослідженні ми висунули гіпотезу, що частина підвищеного ризику серцево-судинних захворювань у жінок з тяжкою прееклампсією в анамнезі може бути пов'язана із чутливістю АТ до солі. З цією метою ми оцінили сольову чутливість АТ у жінок з тяжкою або ранньою появою прееклампсії, завербованої через кілька років після вагітності, і порівняли її з відповідними жінками, які не мали прееклампсії в анамнезі. Наші результати демонструють, що жінки з тяжкою прееклампсією в анамнезі справді чутливі до солі у порівнянні з контролем.

Методи

Дані про вагітність, демографічні показники, антропометрія та проби крові

Люди відвідували відділення гіпертонії вранці після 12-годинного голодування. Вимірювали зріст, вагу та довжину окружності живота і розраховували індекс маси тіла. Були зібрані відповідні історії хвороби та сімейні фактори та проведено повне фізичне обстеження. Три показники АТ після 15 хвилин відпочинку в положенні сидячи були отримані для учасників за допомогою каліброваного осцилометричного приладу (Omron 950). У всіх учасників брали зразки крові натще. Ліпідний профіль, глюкозу, ультрачутливий С-реактивний білок, креатинін плазми та мікроальбумінурію аналізували в головній лабораторії університетських лікарень Женеви. Швидкість клубочкової фільтрації оцінювали за рівнянням CKD-EPI (епідеміологія хронічної ниркової хвороби) (мл/хв на 1,73 м 2): швидкість клубочкової фільтрації = 141 × хв (Scr/κ, 1) a × max (Scr/κ, 1) −1,209 × 0,993 вік × 1,018 (якщо жінки) × 1,159 (якщо чорношкірі), де κ = 0,7, якщо жінки; κ = 0,9, якщо чоловіки; α = −0,329, якщо жінки; α = −0,411, якщо чоловіки; min - мінімум Scr/κ або1; а max - максимум Scr/κ або1 (таблиця S2). Всі проби відбирали у фолікулярну фазу менструального циклу.

Оцінка чутливості до солі

У літературі найнадійнішим методом вимірювання чутливості до солі є реакція АТ на стійку зміну споживання харчової солі, а не гостра проблема інфузії натрію хлориду. 11,21 Ми використовували протокол, який ми вже багато разів публікували в інших місцях. 16,17

Коротко, перед процедурою, люди отримували дієту з низьким вмістом натрію (LS) протягом 1 тижня та дієту з високим вмістом натрію (HS) протягом 1 тижня. Протягом періоду LS людям було наказано відрегулювати свій режим, щоб досягти споживання натрію 8,11,22. Як опублікували Castiglioni 23 та Bursztyn, 15, ми також постійно оцінювали чутливість солі за допомогою індексу чутливості до натрію. Індекс чутливості до натрію розраховували як відношення між Δосереднім артеріальним тиском (MAP, мм рт. Ст.) Та різницею між швидкістю виведення натрію з сечею (ΔUNaV, ммоль/д) на дієтах LS та HS, виражене формулою індексу чутливості натрію = ΔMAP/ΔUNaV × 1000 (мм рт. Ст./Моль на добу).

MAPNF, SBPNF і DBPNF (%) відповідно, середнє, систолічний та діастолічний артеріальний тиск нічне падіння розраховувались як MAPNF = ([MAPday-MAPnight]/MAPday), SBPNF = ([SBPday-SBPnight]/SBPday), DBPNF = ([DBPday − DBPnight]/DBPday).

Аналітичний метод та обчислення змінних показників нирок

Електроліти в сечі та плазмі вимірювали полум’яною фотометрією (IL943, Інструментальна лабораторія, Італія), а креатинін - методом пікринової кислоти (Cobas-Mira, Roche, Швейцарія). Швидкість виведення електроліту з сечею розраховували як Ux ×V (мкмоль/хв) та кліренс (мл/хв), розраховані за стандартною формулою: C.х= Ux ×V/Pх, де Uх та Px - концентрація в сечі та плазмі крові відповідно x, та V - швидкість потоку сечі в мілілітрах на хвилину.

Статистичний аналіз

Двадцять суб'єктів на групу забезпечували 90% потужності (α = 5%) для виявлення різниці в 1 SD між групами. Дані виражаються як середнє значення (95% довірчий інтервал) або число (відсоток) відповідно. Для перевірки нормальності розподілу використовували тест Шапіро – Вілька. Статистичну значимість різниці між двома різними дієтами натрію оцінювали для кожної змінної за допомогою одностороннього ANOVA або точного тесту Фішера. A P значення

Таблиця 1. Базові характеристики осіб

Значення є середніми (95% довірчий інтервал). ІМТ вказує на індекс маси тіла; DBP, діастолічний артеріальний тиск; ШКФ, швидкість клубочкової фільтрації; ЛПВЩ, ліпротеїн високої щільності; ЧСС, частота серцевих скорочень; ЛПНЩ, ліпропотеїн низької щільності; SBP, систолічний артеріальний тиск; та UsCRP, ультрачутливий С-реактивний білок.

Сольова чутливість АТ у жінок з гестозом

Зміни у 24-годинній екскреції натрію із сечею, викликані двома дієтами, були порівнянними у жінок з гестозом та контролем та показали хорошу дотримання режиму (табл. 2). На дієті LS UNaV становив 31 (25–44) ммоль/24 години у випадках та 36 (25–45) ммоль/24 години у контролі (незначний [NS]). Подібним чином на дієті з ГС показник UNaV становив 244 (197–290) ммоль/24 години у випадках та 259 (222–296) ммоль/24 години у контролі (NS). Середні зміни солі в добових і нічних АТ представлені в таблиці 2.

Таблиця 2. Реакція артеріального тиску на зміни у споживанні натрію у жінок з важкою формою гестозу та контролю

Значення є середніми (95% довірчий інтервал). АТ показує амбулаторний артеріальний тиск; АТ, артеріальний тиск; HS, високий натрій; LS, низький вміст натрію; MAP, середній артеріальний тиск; SSI, індекс чутливості до натрію = ΔMAP/ΔUNaV × 1000 (мм рт. Ст./(Моль · д); UNaV, 24-годинна екскреція натрію з сечею; і UKV, 24-годинна екскреція калію з сечею.

* P † P ‡ P ‖ P 24

Малюнок. Взаємозв'язок тиск-натрійурез у жінок, що не мають менопаузи, з тяжкою прееклампсією в анамнезі, а також за віком, расою, співвідношенням нормальних груп контролю без анамнезу гіпертонічних ускладнень, пов'язаних з вагітністю. Усі жінки випадково отримували дієту з низьким вмістом натрію (40 ммоль Na/d) та дієту з високим вмістом натрію (250 mmol Na/d) протягом 1 тижня. Артеріальний тиск вимірювали протягом 24 годин за допомогою амбулаторного моніторингу артеріального тиску. ТЕЛА вказує на гестоз.

На нічне падіння середнього АТ (MAPNF) у контрольній групі не впливало споживання натрію (21 [14–28]% на LS та 20 [12–28]% на HS; NS). У жінок з прееклампсією в анамнезі падіння середнього АТ вночі було зменшено та модульовано рівнем споживання натрію, відповідно, 16 (13–19)% на ЛС та 12 (7–17)% на ГС (P

Таблиця 3. Зміни денного та нічного амбулаторного АТ відповідно до споживання солі

Значення є середніми (95% довірчий інтервал). АТ показує амбулаторний артеріальний тиск; АТ, артеріальний тиск; DBP, діастолічний АТ; HS, високий натрій; LS, низький вміст натрію; MAP, середній артеріальний тиск; NF, нічне падіння; PP, пульсовий тиск; і SBP, систолічний артеріальний тиск.

* P † P 25 Дійсно, велике споживання солі спричинює поступове збільшення АТ, збільшуючи тим самим ризик серцево-судинних та ниркових захворювань. 26,27 З цих причин Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує зменшити споживання солі до 28. Ці рекомендації зроблено, незважаючи на зауваження, що реакція АТ на сіль є дуже різною серед людей, і що деякі суб’єкти або пацієнти виграють від зменшення споживання солі, тоді як інші - ні. 29,30 Таким чином, згідно з концепцією чутливості до солі, кожна людина може мати особистий показник чутливості до солі. Однак індивідуальна чутливість солі АТ до солі може змінюватися з часом у міру зниження функції нирок або зміни гормонального профілю. 13,31 Наприклад, у жінок було показано, що АТ стає чутливим до солі після менопаузи, хоча ці жінки залишаються нормотензивними. 16,19 Тим не менше, зміна чутливості до солі, що відбувається у цих, здавалося б, здорових жінок, може збільшити ризик розвитку гіпертонії з часом, а отже, пошкодження серцево-судинних та ниркових органів-мішеней. Дослідження на тваринах та людях справді показали, що стійке високе споживання солі може сприяти розвитку серцевої гіпертрофії незалежно від наявності гіпертонії. 32,33

У цьому дослідженні ми показуємо, що пацієнти з тяжкою прееклампсією в анамнезі є чутливими до солі при дослідженні через 10 років після вагітності - це спостереження, яке не проводиться у контрольних групах за віком. Цей висновок свідчить про те, що прееклампсія змінила модель реакції на сіль у цих жінок. На відміну від багатьох попередніх досліджень, що вивчали сольову чутливість АТ, ми використовували повторний 24-годинний амбулаторний моніторинг для оцінки АТ. Це дозволяє виключити будь-який ефект білого халата або плацебо та отримати більше інформації про денні та нічні реакції на сіль. Це також дозволило нам перевірити гіпотезу Castiglioni та співавт. 23, які запропонували здійснити єдиний цілодобовий моніторинг АТ на звичайній дієті, щоб передбачити чутливість солі людини на основі нічного занурення та частоти серцевих скорочень. Наші висновки насправді відповідають цій моделі прогнозування і можуть бути підтверджені протоколом золотого стандарту, який ми застосовували, чергуючи випадковим чином обидва типи дієт натрію.

Цікаво, що як у випадків, так і у контрольних груп систолічний та діастолічний АТ знаходився в межах нормотензивного діапазону. Тим не менше, порівняно з жінками з нормальною вагітністю в анамнезі, жінки з тяжкою прееклампсією в анамнезі продемонстрували значне зростання 24-годинного АТ під час дієти при ГС та зміщення співвідношення тиск/натрійурез вправо, що свідчить про чутливість до солі. Це чітко вказує на те, що жінкам з тяжкою гестозом в анамнезі необхідний більш високий системний АТ, щоб підтримувати баланс натрію під час прийому ГС.

Наше дослідження не дає жодного розуміння механізмів, завдяки яким ці жінки є чутливими до солі. Оскільки ми розглядали лише 1 момент часу, можливо, вони вже були чутливими до солі на момент вагітності (тобто, що чутливість до солі є частиною патофізіології прееклампсії).

Однак є кілька можливих пояснень. У вагітних із прееклампсією або тимчасовою гестаційною гіпертензією Saxena et al 34 повідомили про підвищення АТ та реакцію надниркових залоз на екзогенний ангіотензин II. Ця підвищена чутливість до ангіотензину II фактично зберігалась у післяпологовий період порівняно з нормальним контролем. 34 У старих статтях із групи Hollenberg et al., 35 немодулюючий фенотип нирок після інфузії ангіотензину II пов’язують із сольовою чутливістю АТ. Сольова чутливість АТ, як видається, більш поширена у жінок, ніж у чоловіків 15,36, і, як було описано раніше, ми повідомляли про це у нормотензивних жінок у менопаузі 16 або інших груп після гострої оваріектомії. 19

Можливо, можна сказати, що історія важкої гестозу імітує втрату гормонів яєчників і, отже, викриває популяцію жінок, схильних до чутливості до солі, в тому сенсі, що особи, що передують еклампсії, чутливі до солі в молодому віці задовго до менопаузи. Індукований менопаузою дефіцит естрогену сприяє дисбалансу між NO та ангіотензином II, що призводить до гіперчутливості, чутливої до солі. 37 Розвиток прееклампсії також пов'язаний зі зміненим метаболізмом і синтезом NO 38, і жінки з прееклампсією, які досліджувались через 1 рік після того, як прееклампсія виявила знижену опосередковану потоком вазодилатацію. 39 Таким чином, змінений шлях NO та порушення функції судин, які зберігаються після пологів, можуть бути 1 механізмом, що спричиняє чутливість до солі та схильність цих жінок до майбутнього розвитку серцево-судинних та ниркових ускладнень.

Перспективи

Подяка

Ми вдячні Вероніку Отенину-Жирару та доктору Жасмін Абдулкадір за допомогу у наборі пацієнтів.