Перегляд Даніеля Моермана та “ефектів плацебо”

Близько трьох тижнів тому, як не дивно, приблизно в часи TAM 9, New England Journal of Medicine (NEJM) ненавмисно надав нам у формі нового дослідження про ефекти астми та плацебо не лише матеріал для нашої дискусійної групи щодо ефектів плацебо але матеріал для кількох дописів, в тому числі один від мене, один від Кімбола Етвуда і один від Пітера Ліпсона, два останні з яких намагалися зазначити, що різновиди використання цих результатів можуть призвести до смерті пацієнтів. Тим часом Марк Крісліп, у своєму незмінному стилі, також обговорював дослідження, використовуючи його для порівняння допоміжної та альтернативної медицини (CAM) як "пивних окулярів медицини" - рядка, який я повністю планую викрасти. Саме дослідження, ми всі погодились, насправді було зроблено досить добре. Це показало, що при астмі суб’єктивна оцінка пацієнтом того, наскільки добре він працює, є поганим орієнтиром того, наскільки добре працюють його легені з об’єктивної, функціональної точки зору. Здебільшого автори також прийшли до цього висновку, хоча їх хеджування та врахування результатів майже відчутно розчарувались тим, що обрані ними плацебо не спромоглися на щось подібне до об'єктивної реакції, що покращує функцію легенів, виміряну змінами (або відсутністю цього) в ОФВ1.

Насправді, де більшість нашої критики потрапляла і тяжко потрапляла - заслужено, на мій погляд, - у супровідній редакції, написаній доктором Даніелем Моерманом, заслуженим професором антропології з Мічиганського університету в Дірборні. Був час, коли я думав, що антропологи можуть багато чого розповісти нам про те, як ми практикуємо медицину, і, можливо, вони насправді це роблять. На жаль, моя думка в цьому питанні значно погіршилась багатьма з того, що я читав, коли антропологи намагаються займатися медициною. Нещодавно мені стало відомо, що Моерман з'явився в подкасті "Клінічні бесіди" приблизно в той час, коли була опублікована його редакційна стаття, і, хоча подкаст триває менше 18 хвилин, поява Моермана в подкасті надає мені багатий простір про те, що, точно, ефекти плацебо є чи ні, не кажучи вже про докази того, що доктор Моерман, схоже, любить робити подібні до Хампі-Дампті в цьому уривку:

'Коли Я скористайтесь словом, - сказав Хампі Дампті з досить зневажливим тоном, - це означає саме те, що я вибрав для означання - ні більше, ні менше.

«Питання в тому, - сказала Аліса, - чи ти може змусити слова означати так багато різних речей. "

"Питання в тому, - сказав Хампті-Дампті, - що бути господарем - це все".

Давайте копатимемось, чи не так?

Елія прямо запитує Моермана, що він бачить у таких медичних дослідженнях, як дослідження плацебо NEJM, яке є спільним для інших людських ситуацій. Моерман відповідає:

Я бачу акторів та реагуючих. Я бачу форму. Я бачу символи влади. Я бачу авторитарні та всілякі інші види взаємодій між людьми. Я бачу багато взаємодій між людьми. Я бачу багато-багато-багато сенсу.

І я бачу мертвих людей. (На жаль, не втримався.)

Неодноразово Моерман повертається до цього слова, "значення". Але що він означає - якщо ви вибачите незручну конструкцію речення - означає, коли він вживає слово «значення»? Елія задає йому саме це питання, вказуючи, що це слово було помітно в назві його книги "Медицина, значення та" Ефект плацебо ". Моерман відповідає трохи вафельним танцем, перш ніж спробувати відповісти на запитання:

Добре, я віддам Моерману трохи почуття гумору. Цей рядок про його лікарню з двома вертолітними площадками був не напівпоганим. Звичайно, ще коли Я проживав у Клівленді, у нашій окружній лікарні було три вертолітних майданчики. Так що там. (Насправді, причина у тому, що у нього було три вертолітних майданчики, полягає в тому, що він був основною базою для Metro LifeFlight, де я насправді займався льотним лікарем майже три роки, коли навчався в аспірантурі.) У будь-якому випадку, Моерман, здається, сумує за величезним точка. Здається, він стверджує, що ефекти плацебо походять від атмосфери медицини; тобто лабораторні халати, зали «влади», вертолітні майданчики, медичний жаргон, таємнича мова, яку може зрозуміти лише медичний персонал (первосвященики чи шамани, якими, мабуть, є лікарі). Ось проблема. У статті NEJM пацієнти групи, яка не отримувала лікування, з «пильним очікуванням» у дослідженні астми/плацебо відчували всю цю медичну дивовижність, однак їм не стало краще. Вони почувалися краще лише після активного лікування або лікування плацебо. Насправді, вся ця медична дивовижність не дуже на них вплинула. Правда, навіть деякі з тих, хто взагалі не отримував лікування, повідомляли про самопочуття, але це не рідкість у клінічному дослідженні, і набагато менше людей, які спонтанно почували себе краще, ніж ті, хто отримував лікування за допомогою інгалятора альбутеролу або плацебо. Принаймні в цьому дослідженні аура медицини не мала особливих наслідків порівняно з реальним втручанням плацебо. Моерман повністю пропустив суть тут.

Він робить трохи краще, хоча і не набагато, в одній зі своїх статей від 2002 року, на яку він посилається в своєму інтерв’ю під назвою «Деконструювання ефекту плацебо» та пошук сенсу відповіді. Після переліку досліджень, в яких, наприклад, студенти-медики повідомили, що відчувають стимулюючу реакцію після прийому червоного плацебо та седативну реакцію після прийому синього плацебо; люди з головним болем повідомили про більше знеболення після прийому фірмового аспірину порівняно з аспірином у звичайній пляшці та після аспірину плацебо в тій же фірмовій пляшці порівняно з плацебо у звичайній пляшці; і було виявлено, що люди, яким сказали, що фізичні вправи покращать їх психологічний - сюрприз! сюрприз! - повідомили, що вправи покращили їх психологічний добробут. У статті він також намагається мати це в обох напрямках. Неодноразово сперечаючись, що плацебо, оскільки вони інертні, нічого не можуть зробити, він намагається зазначити, що реакції плацебо, що ведуть до полегшення болю, можуть блокуватися антагоністом опіатів, налоксоном, на закінчення, на мій погляд, досить хитро, "Сказати, що лікування, таке як акупунктура," не краще, ніж плацебо ", не означає, що воно нічого не робить". Це, звичайно, масивний солом’яний чоловік. Якщо, як жартує Марк Крісліп, ефекти плацебо, спричинені САМ, є «пивними окулярами медицини», змінюючи сприйнятий біль та симптоми, не впливаючи фактично на основну фізіологію, не дивно, що функція мозку може - о, ви знаєте - насправді змінитися у відповідь на плацебо.

У подкасті Моерман обирає ще два останні дослідження, щоб спробувати висловити свою думку, і неправильно інтерпретує їх обидва. По-перше, він цитує відому статтю 2009 року, в якій пацієнти були рандомізовані на індивідуальну акупунктуру, стандартизовану акупунктуру, імітаційну акупунктуру (закручування зубочистки об шкіру) та звичайний догляд, і робить точно таку ж помилку, трактуючи це, що робили практики CAM, намагаючись сприяти дослідженню. По суті, він дійшов висновку, що оскільки штучна акупунктура (зубочистки) робила так само добре, як і «справжня акупунктура», і що обидва вони працювали краще, ніж звичайний догляд, що акупунктура «працює». Неправильно, неправильно, неправильно. Потім Моерман посилається на відоме німецьке дослідження акупунктури (дослідження GERAC, опубліковане в 2007 році) як доказ того, що акупунктура "працює" як "значуще" втручання. Неправильно, неправильно, неправильно, неправильно, неправильно. Це останнє дослідження попередньо відібрало пацієнтів з тривалим анамнезом болю в спині, біль яких погано реагував на стандартне лікування, але наївний до акупунктури. Іншими словами, ці дослідження не показують, що «акупунктура дуже добре працює при болях у попереку, набагато краще, ніж стандартна допомога» (точні слова Моермана). Насправді вони показали прямо протилежне.

Потім він згадує дослідження про депресію, в якому звіробій, сертралін і плацебо мали подібні результати при депресії і запитує:

Що ви зробили з цього дослідження? Що ніщо не впливає на депресію, оскільки це стосувалося плацебо. Це не випливає.

Інша проблема, яку Моерман повністю ігнорує, полягає в тому, що на реакції плацебо цілком можуть також впливати артефакти, властиві структурі клінічних випробувань. Це не так, якби ці проблеми не були детально вивчені, включаючи ефекти очікуваності (люди припустимі), ефекти спостерігача (люди часто повідомляють про поліпшення лише під час процесу спостереження, також відомий як ефект Готорна), упередженість спостерігача, ефекти навчання від багаторазового тестування та ефектів вболівальниць від заохочення. Цікаво, що сказав би Моерман щодо останніх досліджень, включаючи (не) відомий мета-аналіз NEJM та нещодавно оновлений огляд Кокрана, які настійно припускають, що коли всі ці неспецифічні ефекти та експериментальні упередження контролюються належним чином, ефект плацебо зникає. Думаю, варто коротко цитувати кожного.

… Ми виявили мало доказів того, що плацебо загалом має потужний клінічний ефект. Плацебо не мали суттєвого об'єднаного впливу на суб'єктивні або об'єктивні бінарні або постійні об'єктивні результати. Ми виявили значний вплив плацебо на постійні суб'єктивні результати та лікування болю, але також упередження, пов'язані з більшими ефектами в невеликих випробуваннях. Не можна рекомендувати застосування плацебо поза егідою контрольованого, правильно розробленого клінічного дослідження.

Потім огляд Кокрана:

Ми не виявили, що втручання плацебо мають важливий клінічний ефект загалом. Однак у певних умовах втручання плацебо можуть впливати на результати, про які повідомляє пацієнт, особливо на біль та нудоту, хоча важко відрізнити ефекти плацебо, про які повідомляють пацієнти, від упередженого повідомлення. Вплив на біль різнився, навіть серед досліджень з низьким ризиком упередженості, від незначного до клінічно важливого. Варіації ефекту плацебо частково пояснювали варіаціями способу проведення досліджень та інформування пацієнтів.

Як би там не було, певним чином, Моерман (начебто) погоджується з Крісліпом, тільки не таким чином, щоб підтвердити його аргумент про те, що “значення” плацебо - це чудова, потужна річ. Крісліп наводить вагомий аргумент, сприймаючи ефекти плацебо як міф. Моерман по-іншому відкидає ефекти плацебо, але певним чином наповнений його досвідом антрополога. Він заперечує ефекти плацебо, перейменовуючи їх. Певним чином, вони (знову-таки, начебто) сперечаються про одне і те ж. Крісліп стверджує, що ефекти плацебо є прикладом м’якої когнітивної терапії, коли біль залишається незмінним, але змінюється сприйняття болю. Моерман стверджує щось подібне, приписуючи зміни у сприйнятті болю всім атрибутам "сили" та взаємодії з медичними працівниками в медичних закладах та "значенні", яке в них знаходять пацієнти. Ніщо з цього не суперечить реакціям плацебо, які насправді змінювали сприйняття симптомів. Просто Моерман, здається, вважає, що "значення", яке змінює ці сприйняття, набагато потужніше, ніж є. На жаль, в той час, як Крісліп корениться у твердоносій "матеріалістичній" науці, Моерман, схоже, більше вкорінений у постмодерному, релятивістському мисленні:

Практикуючі можуть отримати клінічну користь, осмислюючи це питання з точки зору сенсу реакції, а не ефекту плацебо. Плацебо інертні. Ви нічого не можете з ними зробити. Для людей сенсом є все те, чим не є плацебо, надзвичайно живі та потужні. Однак ми мало знаємо про цю силу, хоча всі клініцисти це відчували. Одна з причин, через яку ми настільки невігла, полягає в тому, що, зосереджуючись на плацебо, нам постійно доводиться вирішувати морально-етичні проблеми призначення інертних методів лікування (73, 74), брехні (75) тощо. Здається, можна уникнути всієї проблеми, просто уникаючи плацебо. Однак не можна уникати сенсу, залучаючи людей. Навіть найвіддаленіші об'єкти - планета Венера, зірки в сузір'ї Оріона - значущі як для нас, так і для інших (76).

Окрім браку конкретних прикладів, проблема залишається для захворювань, для яких у фізіології існує справжній розлад, таких як астма, діабет тощо. Якщо реакція плацебо змушує пацієнта сприймати його симптоми як менш важкі, це не допомагає основній патофізіології та не дозволяє запобігти дуже реальним, дуже небезпечним ускладненням, які можуть виникнути внаслідок цієї патофізіології. Знову ж таки, ніде в редакції та подкасті Моермана я не бачу цього визнання. Я бачу, що Моерман намагається зробити подібним до Хампті-Дампті і зробити так, щоб слово "значення" означало саме те, що він вирішив означати - ні більше, ні менше, за винятком того, що тепер, прочитавши свою редакцію NEJM і свою попередню статтю, і прослухавши його інтерв’ю в подкасті, я все ще не впевнений він навіть знає, що це повинно означати.

Суть полягає в тому, що нас, як лікарів, справді покликано полегшити симптоми пацієнтів, але наш обов'язок виходить далеко за рамки цього. Як лікарі, ми розуміємо патофізіологію хвороби; ми знаємо наслідки залишення хвороби без лікування. Нам недостатньо, щоб пацієнту стало легше. Якби це було так, тоді не було б причин не давати пацієнтам заспокійливих чи стимуляторів майже для всього. Це, безумовно, “змушує пацієнтів почуватися краще”! Але є багато умов, коли фізіологія перевершує суб’єктивні скарги або, принаймні, загрожує цим. Астма, тема дослідження плацебо NEJM від минулого місяця, звичайно, є класичним прикладом. Пацієнт може почуватись добре (або, принаймні, не надто погано), але бути небезпечно близьким до зупинки дихання. Те саме стосується діабету, коли більш-менш безсимптомний пацієнт може опинитися на межі діабетичного кетоацидозу. У цих випадках наш обов’язок як лікарів полягає не просто в тому, щоб покращити самопочуття пацієнта, а в тому, щоб покращити стан пацієнта.