Особливі зауваження щодо зниження рівня ліпідів у людей похилого віку

НАС Фарм. 2006; 2: 20-27.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною смерті в США, що становить близько третини смертей на рік, незалежно від статі. 1 Через збільшення частоти та поширеності захворювання, спричиненого старінням, 80% випадків смертності від ІХС трапляються у людей старше 65 років. 2 На підставі прогнозованого швидкого зростання населення старше 85 років до 2030 року прогнозується величезне збільшення загального тягаря ІХС. 2

Хоча стратегії догляду за ІХС у людей похилого віку подібні до стратегій у молодих пацієнтів, медичним працівникам слід враховувати вікові відмінності, такі як коливання захворюваності, зміни фармакокінетики лікарських засобів, більш складне лікування захворювань, спричинене супутніми захворюваннями, та відмінності в уподобання пацієнтів щодо догляду та очікувань щодо здоров’я порівняно з уподобаннями молодих дорослих. 3 Основні ускладнення ІХС включають стенокардію, нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда (ІМ) та раптову серцеву смерть через аритмії. 1 План допомоги пацієнтам похилого віку із ІХС повинен бути сформульований з урахуванням пацієнта. 3 Цю філософію слід збалансувати з посиленням акценту на підтримці або підвищенні функціональної незалежності та якості життя людей похилого віку. 2

Патофізіологія
Хоча мінливість пацієнта до пацієнта не робить ІХС неминучою з плином віку, певні серцево-судинні зміни частіше спостерігаються у людей старшого віку. Накопичені пошкодження ендотелію призводять до збільшення кількості та тяжкості атеросклеротичних бляшок. 3 Ці бляшки або відкладення судинної тканини ліпідів та сполучної тканини зменшують або перешкоджають кровотоку, викликаючи ІХС, цереброваскулярні захворювання (наприклад, інсульт) та захворювання периферичних судин. 4 Взаємозв'язок між високим рівнем холестерину та ІХС добре відомий. 4 Ця стаття зосередиться на спеціальних міркуваннях щодо управління холестерином у літніх людей.

Хоча рівень холестерину зростає з віком, дієта та генетичні фактори також можуть сприяти підвищенню рівня холестерину та тригліцеридів (табл. 1). Дієта з високим вмістом насичених жирів, переклад жирні кислоти (тобто штучно оброблені гідрогенізовані жири) та рафіновані або прості вуглеводи збільшують загальний рівень холестерину у більшості людей. 5 Вживання великої кількості алкоголю та надлишку калорій також може підвищити рівень ТГ. Генетичні фактори людини впливають на швидкість вироблення, використання та виведення жирів в організмі.

особливі

Дисліпідемія
Переробка екзогенного харчового жиру в шлунково-кишковому тракті та ендогенний синтез та секреція печінкою ліпопротеїдів, багатих на TG, відома як метаболізм ліпопротеїдів. 2 Фізіологічна регуляція цього процесу забезпечує розуміння патогенезу атеросклерозу та метаболічних механізмів, за допомогою яких терапія може зменшити ризик ІХС. 2

Порушення метаболізму ліпопротеїнів виникають або внаслідок прискореного синтезу, зменшення деградації ліпопротеїнів, або того й іншого. 2 Дисліпопротеїнемія може бути первинною (наприклад, мутація одного гена, полігенетична, мультифакторна) або вторинною щодо інших системних розладів (наприклад, цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, нирок або печінки). Невідомо, наскільки неактивність, вторинні фактори (наприклад, ненормальний склад тіла) та ліки (наприклад, тіазидні діуретики, бета-адренергічні блокатори, циклоспорин, глюкокортикоїди) можуть бути пов’язані з дисліпідемією. 6,7

Частинки ліпопротеїнів містять TG, холестерин, складні ефіри холестерину, фосфоліпіди та аполіпопротеїди. П'ять класів частинок ліпопротеїдів у плазмі класифікуються за їх щільністю і включають: хіломікрони (ліпопротеїни дуже низької щільності, ЛПНЩ), ліпопротеїни середньої щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) і ліпопротеїни високої щільності ( ЛПВЩ). Частинки ЛПНЩ з комплексом до глікопротеїну апо (а), відомі як Lp (a), також присутні в плазмі. Загалом концентрації загального холестерину, холестерину ліпобілка низької щільності (ЛПНЩ) та концентрації ТГ зростають протягом третього-сьомого чи восьмого десятиліть життя як у чоловіків, так і у жінок, із більш вираженим підвищенням рівня ЛПНЩ у жінок . 2

За даними Американської асоціації серця (AHA), загальний рівень холестерину 240 мг/дл або вище у дорослих вважається високим, а рівні від 200 до 239 мг/дл - граничними. 8 Згідно з Національним обстеженням здоров’я та харчування III 1988–1994 рр., Рівень ЛПНЩ у дозі 130 мг/дл або вище пов’язаний із вищим ризиком ІХС; Рівень ЛПВЩ нижче 40 мг/дл також пов'язаний з більш високим ризиком ІХС. 8 TG вважаються підвищеними, якщо вони перевищують 150 мг/дл після восьмигодинного голодування. 5 Вторинні причини гіперліпідемії, особливо цукровий діабет (ЦД) та захворювання щитовидної залози та нирок, слід враховувати, коли рівні у багатьох класах ліпопротеїдів у пацієнтів старшого віку є ненормальними. 2

Терапевтичні втручання
Дієта, втрата ваги та фізичні вправи: Втрата ваги, аеробні тренування та дієти зі зниженим вмістом насичених жирів та холестерину (дієта AHA, крок 1) широко пропонуються для початкового лікування гіперліпідемії. 2 Дієта AHA забезпечує найбільші абсолютні поліпшення при гіперліпідемії; однак його універсальність у первинній профілактиці ІХС у осіб старше 75 років та у деяких пацієнтів із СД 2 типу ставиться під сумнів. Хоча сувора дієта, що знижує ліпіди, може бути ефективною для пацієнтів літнього віку, це може призвести до або посилити недоїдання. Крім того, неапетитні нежирні дієти можуть спричинити анорексію та призвести до дефіциту поживних речовин. 4 Ускладнення недоїдання енергії білками (наприклад, пролежні, анемія, зниження м’язової сили, інфекції) необхідно оцінювати щодо ускладнень середньої гіперхолестеремії в залежності від пацієнта. 4 Позитивні ефекти дієти AHA та аеробних вправ на інші фактори ризику ІХС (таблиця 2) та якість життя посилюються за рахунок втрати ваги, і їх слід розглядати, якщо це доречно, як частину загального плану лікування. 2


Дослідження показали менше атерогенних профілів, пов’язаних з більш високим рівнем фізичної активності у осіб молодого та середнього віку. 6 Хоча у багатьох дослідженнях фізична активність має очевидний брак впливу на рівень загального холестерину та ХС ЛПНЩ, треновані дослідники постійно демонструють знижену концентрацію TG та ЛПНЩ у плазмі крові, а також більш високий рівень ЛПВЩ, HDL2-C та Lp (a -1) рівнів, порівняно з сидячим контролем. 6 Багато досліджень свідчать, хоча й не всі погоджуються, що втрата ваги (або втрата жиру) загалом необхідна для підвищення рівня ЛПВЩ з використанням фізичних вправ. 6 Енергійні фізичні вправи з гормональною замісною терапією (ЗГТ) або без неї досліджувались у жінок у постменопаузі. Результати вказують на незалежні наслідки фізичних вправ та ЗГТ, і лише вправи пом'якшували підвищення рівня ТГ, пов'язане із ЗГТ. 6

Втрата ваги та зниження ризику розвитку гіпертонії можуть бути досягнуті за допомогою аеробних вправ принаймні 30 хвилин тричі на тиждень. 9 Методи управління стресом, такі як йога, можуть допомогти контролювати високий кров'яний тиск (АТ), тоді як інші методи розслаблення (наприклад, музична терапія в поєднанні з глибоким диханням) продемонстрували зниження АТ у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. 9 Необхідні клінічні випробування з тривалим спостереженням, щоб визначити, чи зменшать ці втручання у спосіб життя ризик ІХС та загальну захворюваність та смертність у пацієнтів старше 65 років.

Фармакологічне лікування: Фармакологічне втручання можна розглянути для осіб, які продовжують потребувати лікування гіперхолестеремії, незважаючи на адекватну дієтичну терапію, регулярні фізичні навантаження та втрату ваги. Стратегії медикаментозного лікування гіперліпідемії спрямовані на ключові регуляторні ділянки метаболізму ліпопротеїнів. 2 Для зниження рівня холестерину в сироватці крові продається кілька класів засобів (таблиця 3). Ці агенти виявляються настільки ж ефективними для людей похилого віку, як і для людей середнього віку, і численні клінічні випробування гіполіпідемічної терапії виявили значне зменшення серцевої захворюваності та смертності у "молодих" людей похилого віку (у віці від 65 до 75 років). 2,3 Багато дослідників вважають, що у "літніх" літніх людей (осіб старше 75 років) фармакологічне лікування, як правило, має бути зарезервовано для пацієнтів з явною ІХС або атеросклеротичними судинними захворюваннями, або для пацієнтів з множинними факторами ризику ІХС, у яких переваги лікування було збалансовано з урахуванням потенційних ризиків та витрат. 2 У енергійних «літніх» людей похилого віку лікування первинної профілактики також може бути розумним. 2 рівні LDL-C, пов'язані з цілями та міркуваннями щодо медикаментозної терапії, перераховані в таблиці 4. 10



Застосування фармакологічних втручань при гіперліпідемії у пацієнтів літнього віку повинно бути ретельно збалансовано з факторами проти такого лікування, включаючи: (1) потенційний час затримки (два роки) між початком терапії та зменшенням захворюваності та смертності від ІХС; (2) можливі більші побічні ефекти препарату; (3) вартість лікування середніх людей з обмеженою страховкою та фіксованим доходом; (4) наявність супутніх захворювань, що обмежують тривалість життя або якість життя; (5) поліфармація та ризик побічних ефектів; (6) відсутність доказів того, що первинна або вторинна профілактика зменшує захворюваність та смертність від ІХС у осіб старше 75 років. 2,4

Метаболічний синдром
Хоча зміни метаболізму ліпопротеїнів найбільш очевидні у пацієнтів з діабетом, вони часто спостерігаються в меншій мірі у пацієнтів з метаболічним синдромом (тобто вісцеральним ожирінням, гіперінсулінемією, підвищеним рівнем глюкози в крові, низьким рівнем холестерину ЛПВЩ, гіпертензією ТГ і протромбний стан, що сприяє підвищеному ризику ІХС). 2,12 У цих осіб ще не виявлено ступеня гіперглікемії, що підтверджує діагностику діабету. Як уже згадувалося вище, слід враховувати вторинні причини гіперліпідемії (особливо ЦД, захворювання щитовидної залози та нирок), коли множинні класи ліпопротеїнів є ненормальними у пацієнтів старшого віку. 2 Повідомлялося про випадки атипової гіперпсихотичної (ААР) гіпертригліцеридемії, хоча біохімічні причини досі незрозумілі. 13 В одному дослідженні узагальнено 14 випадків важкої гіпертригліцеридемії (TG> 600 мг/дл) з підгрупою тих пацієнтів, у яких також розвинулася СД нової форми. 13 Виявлені випадки траплялись протягом трьох-восьми місяців лікування препаратом ААП, і задокументоване збільшення ваги (8,5-12,3 фунтів) не корелювало з тяжкістю гіпертригліцеридемії.

Моніторинг та освіта пацієнтів
Взагалі, ліпід-знижувальні засоби безпечні для людей похилого віку, однак рекомендується регулярний моніторинг. З початком терапії статинами тестування на токсичність для печінки, нирок та м’язів слід проводити щомісяця протягом трьох місяців (включаючи базовий рівень), потім кожні шість місяців та наступні
збільшення дози. При застосуванні комбінованої терапії рекомендується щоквартальний моніторинг. 2,3,7 Оцінка взаємодії між гіполіпідемічними препаратами та іншими призначеними та безрецептурними препаратами та вітамінами є дуже важливою. Потенційні переваги статинів та ніацину можуть бути змінені при супутній додатковій антиоксидантній вітамінній терапії. 2 Найпоширенішою причиною лікарського рабдоміолізу є пряма міотоксичність статинів. 14 Цей стан призводить до внутрішньотрубкового осадження міоглобіну і, якщо він важкий, призводить до гострої ниркової недостатності. Ризик рабдоміолізу підвищується при одночасному застосуванні статинів з гемфіброзилом, ніацином або інгібіторами CYP3A4 (наприклад, еритроміцином, ітраконазолом, циклоспорином). 14 Базові та подальші вимірювання креатинфосфокінази (КФК) кожні шість місяців використовувались для виявлення пацієнтів, у яких розвивається субклінічний рабдоміоліз під час лікування гіполіпідемічною терапією. 7

Загалом, пацієнтам, які отримують статини, слід доручити повідомляти лікаря про надмірні або гострі м’язові судоми або слабкість, невирішену діарею, зміни настрою чи пам’яті, пожовтіння шкіри чи очей, легкі синці або кровотечі та незвичну втому. 15 Пацієнтам слід давати вказівки приймати ніацин з їжею, щоб уникнути розладів шлунково-кишкового тракту, і слід попередити, що можуть виникати почервоніння та відчуття тепла, особливо обличчя та верхньої частини тіла; також повідомлялося про головний біль та свербіж або поколювання. 15

Слід враховувати, що пацієнти, які отримують ААП, мають високий ризик розвитку СД і повинні регулярно проходити обстеження на СД та інші порушення обміну речовин, включаючи гіперліпідемію. 16-18 Під час тривалого лікування ААП слід розглянути ретельний контроль ваги, рівня глюкози в плазмі крові та рівня ліпідів у сироватці крові. 13,18,19 Багато клініцистів виступають за втручання при перших ознаках виникнення СД або порушеннях толерантності до глюкози. 20 Порушення метаболізму глюкози є основною проблемою, яка потребує уваги з боку психіатричної групи та лікарів первинної медичної допомоги. 21 Фармацевти мають змогу брати активну роль у виявленні пацієнтів, що перебувають у групі ризику, та брати участь у пильному моніторингу та навчанні пацієнтів/доглядачів.

Гіпохолестеремія
Гіпохолестеремія, яку зазвичай визначають як рівень загального холестерину менше 160 мг/дл, вивчали у людей похилого віку та асоціювали зі збільшенням смерті від внутрішньочерепних крововиливів, раку лімфи та гемопоетики, хронічної обструктивної хвороби легенів (особливо у курців) та цирозу. 2 Літні люди також мали підвищений ризик розвитку побічних явищ. Низький рівень холестерину може свідчити про гостре захворювання, пов’язане з виділенням цитокінів. 4 Коли загальний рівень холестерину опускається нижче 160 мг/дл у пацієнтів будинків престарілих, прогнозується летальність, мабуть, тому, що такі низькі рівні відображають недоїдання. 4 Біологічні механізми, які можуть пояснити низький рівень загального холестерину як причину смерті, включають зміни в структурі та функції клітинної мембрани, порушення обміну стероїдних гормонів, а також дефіцит жиру та вітамінів. 2

Висновок
Незважаючи на досягнення в лікуванні та профілактиці ІХС, хвороба продовжує залишатись основною проблемою здоров'я та найпоширенішою причиною смерті у літньому віці. Поширеність та смертність від ІХС зростають із віком, і зв'язок між високим рівнем холестерину та ІХС є добре встановленою. Існує великий інтерес і необхідність проведення досліджень для подальшого вивчення ефективності та безпеки стратегій лікування та профілактики ІХС у літніх людей. Хоча значні докази підтверджують використання способу життя та фармакологічних втручань для лікування гіперліпідемії у людей похилого віку, Експертна група Національної освітньої програми з холестерину з виявлення, оцінки та лікування високого рівня холестерину в крові у дорослих визнає, що клінічне судження відіграє вирішальну роль у розробці відповідних стратегія управління для цих осіб. 10