Новий підхід до корекції надлишкового стану трубопроводу після масової втрати ваги - бічна торакоабдомінопластика

Шахрад Р. Рахбан, доктор медичних наук, Джон Е. Гросс, доктор медичних наук, Новий підхід до корекції надлишкового стану труб після масової втрати ваги - бічна торакоабдомінопластика, журнал естетичної хірургії, том 27, випуск 5, вересень 2007, сторінки 518–523, https: //doi.org/10.1016/j.asj.2007.06.003

Анотація

Передумови: Проблеми після масивної втрати ваги включають залишкову поперечну в'ялість живота, яка недостатньо вирішена за допомогою абдомінопластики або окружної ліпопластики, а також бічний спуск грудної клітини та інфрамамарної складки, які мастопексія погано вирішує.

Завдання: Автори повідомляють про новий підхід - бічну торакоабдомінопластику, яка використовує прихований розріз середньої пахвової западини для одночасного вирішення обох цих проблем.

Методи: Надлишкову тканину резекували з бічного боку стовбура, а не через традиційний розріз живота по середній лінії. Передній відділ живота залишився незаплямованим, а рубці були приховані вздовж середньої пахвової лінії від пахвової западини до гребеня клубової кістки.

Результати: Пацієнт не мав ускладнень після спостереження понад 1 рік і був задоволений результатами.

Висновки: Латеральна торакоабдомінопластика ефективно коригує вертикальну в’ялість живота та бічне опускання грудей, що спостерігаються після масивної втрати ваги. Процедура призначена для пацієнтів, які перенесли малоінвазивну баріатричну операцію або втратили вагу за допомогою дієти та фізичних вправ, а отже, не мають існуючого розрізу на середній лінії. Це забезпечує лише обмежені переваги щодо поліпшення повноти живота у верхній середній лінії.

В даний час ожиріння досягає масштабів епідемії як у США, так і в усьому світі, вражаючи 44 мільйони американців та 1,1 мільярда людей у всьому світі. 1 Згідно з останніми висновками Національного обстеження здоров’я та харчування (1999–2000), 65% американців страждають від надмірної ваги (індекс маси тіла ≥ 25 кг/м 2), а 30% американців страждають ожирінням (індекс маси тіла ≥ 30 кг/м 2). 1 Американське товариство баріатричної хірургії підрахувало, що в 2004 році було проведено приблизно 145 000 баріатричних операцій. 1 Вважається, що третина цих пацієнтів звертається до пластичної хірургії.

Останніми роками пластична хірургія після масивної втрати ваги стає все більшим акцентом серед пластичних хірургів. Цій новій «субспеціальності» в пластичній хірургії присвячені численні курси та зустрічі, і нові методики часто розробляються. Метою цієї статті є опис нового підходу до виправлення двох складних проблем, що спостерігаються після масивної втрати ваги (MWL). Перша - це залишкова поперечна в’ялість живота, яка не вирішується ні абдомінопластикою, ні окружною ліпопластикою. Другий - бічний спуск грудної клітини та інфрамамарної складки (МВФ), що не вдається добре розглянути традиційними методами мастопексії. Ми представляємо попередній звіт про одну процедуру, яка, на нашу думку, одночасно коригує обидві ці анатомічні зміни, використовуючи новий розріз. Ми назвали цю процедуру латеральною торакоабдомінопластикою (L-TAP).

Методи

Анатомія

Оскільки хворі на ожиріння пацієнти переносять ММЛ, їхні тіла часто зазнають декількох помітних змін. Одним з них є бічний спуск м’яких тканин. Корисною аналогією є уявлення про людське тіло як за своїм дизайном подібне до абажура або завіси. Прилипання тканини виявляється в передній і задній середній лінії, тоді як бічні тканини відносно рухливі. Оскільки пацієнти втрачають еластичність тканин і структурну цілісність після MWL, бічна тканина опускається вниз, якщо вона не закріплена на скелетній рамі. Навіть серед пацієнтів із ожирінням шкіра та м’які тканини відносно щільно прилягають до грудини та хребта. Це тканина в межах середньої пахвової лінії, яка найбільше провисає, оскільки обсяг виснажується, а нееластична шкіра не вдається втягнутись.

Це найкраще демонструють зміни, виявлені в грудях після ММЛ, які відрізняються від тих, що спостерігаються у пацієнток без ММЛ. На додаток до птозу залози, МВФ, який, як вважають, знаходиться у відносно фіксованому місці, починає мігрувати. Бічний аспект складки мігрує поступаючись і втрачає природний чудовий розмах. Отже, він залишається прикріпленим медіально, але спускається інтералатерально. Це породжує класичний «насуплений» вигляд грудей, який також називають «перевернутою деформацією V». Цю деформацію може бути важко усунути за допомогою стандартних методів мастопексії. У L-TAP бічна тканина молочної залози ресуспендується у вихідному анатомічному розташуванні, а МВФ підвищується надзадньо. У деяких пацієнток можна забезпечити розумне підтягування грудей, фактично не роблячи надрізів на самій груді.

Передопераційне маркування

Пацієнт був позначений у положенні стоячи. Починаючи з одного боку, пацієнта просили викрасти одну руку назовні. Потім шкіру бокового стовбура затискали, починаючи від пахвової западини вниз, трохи вище гребеня клубової кістки, і оцінювали ступінь в’ялості. Подібно маркуванню, проведеному при брахіопластиці та вертикальній стегнопластиці, тканина була зібрана між пальцями; якщо воно легко зійшлося, це означало зовнішній ступінь висічення. Асистент утримував напругу на контралатеральній стороні, одночасно розмічаючи протилежну сторону, щоб запобігти надмірній резекції (рис. 1). Іншим методом запобігання надмірної резекції та труднощів із закриттям є використання методу подвійного еліпсу, обговореного Елі. 1 По суті, потрібно враховувати відстань між пальцями та коригувати резекцію шкіри.

A, B, Передопераційне маркування для L-TAP.

Оперативна техніка

Остаточний закритий розріз.

Результати

Рисунок 4 ілюструє результати цієї процедури, яка забезпечила гладкий, бездоганний вигляд живота і призвела до високого рівня задоволеності пацієнта.

A, D, G, J, Передопераційні огляди 29-річної жінки, яка перенесла ММЛ, мають передопераційні ознаки для початкової стадії поясної ліпектомії та брахіопластики. B, E, H, K, Перегляди через 9 місяців після початкової стадії поясної ліпектомії та брахіопластики. C, F, I, L, Перегляди через 1 рік після другої стадії процедури L-TAP. Зверніть увагу на гладкий, незаплямований живіт і більш природний вигляд грудей.

A, D, G, J, Передопераційні огляди 29-річної жінки, яка перенесла ММЛ, мають передопераційні ознаки для початкової стадії поясної ліпектомії та брахіопластики. B, E, H, K, Перегляди через 9 місяців після початкової стадії поясної ліпектомії та брахіопластики. C, F, I, L, Перегляди через 1 рік після процедури другого етапу L-TAP. Зверніть увагу на гладкий, незаплямований живіт і більш природний вигляд грудей.

Обговорення

Зі збільшенням кількості пацієнтів з ММЛ зростає і наш досвід у цій відносно новій галузі пластичної хірургії. Хоча нинішні процедури можуть призвести до досить різких змін у контурі тіла, таке покращення може відбуватися за рахунок непривабливих рубців. Деякі пацієнти можуть бути вкрай ослабленими та пригніченими, і тому готові прийняти ці рубці в обмін на свободу, яку може їм запропонувати ліпопластика.

У випадку надмірності живота, стандартна абдомінопластика може запропонувати добре прихований рубець, але не дозволяє усунути поперечну в’ялість, яка так помітна у багатьох пацієнтів з ММЛ. У пацієнтів без MWL для визначення кривизни талії можуть бути використані багато методів, включаючи прорізування фасцій середньої лінії, а також зовнішні косі клаптики просування. У пацієнтів з MWL, хірургу також може знадобитися вирішити отриману надмірність шкіри, щоб створити приємний контур на талії. Тут стандартні методи абдомінопластики можуть не вдатися. Для пацієнтів, втрата ваги яких спричинена традиційним шлунковим шунтуванням через розріз селіотомії середньої лінії, ця розхитаність може бути включена в конструкцію Флер-де-Ліс, оскільки шрам середньої лінії вже існує, що робить це прийнятним варіантом.

Однак багато пацієнтів проходять менш інвазивний шунтування шлунка або втрачають значну вагу через дієту та фізичні вправи. Для цих пацієнтів довгий і легко помітний розріз по середній лінії може бути неприйнятним або добре сприйнятим. Відмінною рисою контурування тіла після масивної втрати ваги є поетапні операції. Як такий, ми рекомендуємо подібний підхід у цій підгрупі пацієнтів.

На початковій стадії вертикальна в’ялість пацієнта вирішується або абдомінопластикою, або кільцевим підйомом тіла. На другому етапі проводиться процедура L-TAP. Це може поєднуватися з додатковою процедурою, такою як медіальна підтяжка стегна, як це було зроблено у повідомленому випадку. Незважаючи на те, що загальна довжина рубців може бути довшою, місце розташування набагато менш помітне. На людей найчастіше дивляться спереду чи ззаду, а не збоку. Пацієнти також зазвичай бачать себе у фронтальному огляді в дзеркалі. Більше того, на руках у спокої ці шрами добре приховані.

Слід зазначити, що L-TAP забезпечує лише обмежені переваги щодо покращення наповненості живота у верхній середній лінії. З цієї причини ми спочатку виступаємо за проведення абдомінопластики або окружної ліпопластики, після чого проводиться процедура L-TAP. У пацієнтів з великою повнотою верхньої середньої лінії може знадобитися більш безпосередня корекція, така як вертикальний розріз.

На додаток до приховування шраму на середній лінії, пов’язаного з абдомінопластиками типу Флер-де-Ліс, процедура L-TAP має додаткову перевагу при вирішенні бічного спуска грудей. Як уже згадувалося раніше, це дозволяє ресуспендувати латеральний аспект МВФ, відтворюючи таким чином більш природну форму грудей. Крім того, в міру прогресу ця процедура може поєднуватися з мастопексією, з автоаггментацією або без неї. У цій техніці надлишкова середньопахвова тканина може бути глибокоітеліалізована і вставлена під грудний горб. 3 Насправді висічення живота по середній лінії, яке спостерігається при процедурах Флер-де-Ліс, може погіршити латеральну гідність МВФ. У міру вирізання надмірної поперечної в'ялості по середній лінії створюється медіальний вектор, а неправильне положення МВФ підсилюється.

Незважаючи на те, що доступні інші методи боротьби з бічним спуском МВФ, особлива корисність процедури L-TAP у цьому відношенні полягає в тому, що реанімація МВФ проводиться без накладення рубців на або під грудьми. Однак, якщо падіння МВФ є серйозним, прямі висічення, такі як мастопексія, зворотна абдомінопластика або розширена брахіопластика, можуть краще відновити ІМП за рахунок додаткових рубців.

Додатковою перевагою процедури L-TAP є те, що більшість пацієнтів з ММЛ також отримують користь від певного виду брахіопластики. Тому рубці можуть бути об'єднані в одну лінію, як це раніше описав Пітангі 4 у своїй комбінованій процедурі брахіопластики та торакопластики. Подібну процедуру також описали Renault та Rollin, 5 в яких брахіопластика поширюється на агресивне висічення латеральної надмірної надлишкової западини живота. Вони назвали це "торсопластикою кажанів". У повідомленому випадку брахіопластика та окружний підйом тіла були зроблені до L-TAP, хоча, звичайно, можна розглянути можливість робити їх в одній і тій же обстановці. Якщо L-TAP поєднується з брахіопластикою, то Z-пластика включається в пахвову западину.

При цій процедурі можуть існувати потенційні ускладнення. Контрактура рубця може виникнути, якщо поєднати брахіопластику та процедуру L-TAP; тому слід робити Z-пластику в пахвовій западині. Сенсорний дефіцит також є можливим ризиком. Виникнення некрозу шкіри також є можливим ускладненням, хоча ризик зведений до мінімуму, оскільки підрив не проводиться. Як уже зазначалося, процедуру L-TAP слід проводити після будь-якої операції на животі, оскільки ця процедура порушує бічне кровопостачання, необхідне для належного загоєння черевних клаптів. Наш пацієнт не зазнавав жодного з вищезазначених ускладнень протягом більш ніж 1 року спостереження.

Висновок

Як естетичні хірурги, ми повинні прагнути бути інноваційними та постійно переоцінювати наші варіанти лікування. Поле контурування тіла після MWL нагадує порожнє полотно. Використовуючи поєднання артистизму та техніки, ми можемо допомогти нашим пацієнтам скористатися новими та вдосконаленими процедурами. Хоча ми маємо обмежений досвід роботи з методикою L-TAP, вона виявляється корисним засобом для поліпшення контуру живота у підгрупи пацієнтів без наявних вертикальних серединних рубців на животі. Крім того, це має додаткову вигоду від зміни позиціонування бічного гідного статусу МВФ, що в іншому випадку може бути складною проблемою для вирішення інакше. Звичайно, необхідна подальша оцінка цієї процедури, але ми сподіваємось, що латеральна торакоабдомінопластика буде корисним інструментом в арсеналіях пластичних хірургів, які беруть участь в операціях на контурі тіла після ММЛ.

Автори не мають фінансової зацікавленості та не отримують компенсації від виробників продуктів, згаданих у цій статті.