Нові рекомендації рекомендують хіміотерапію в повному дозі для хворих на рак із ожирінням

Ви успішно додали до своїх сповіщень. Ви отримаєте електронне повідомлення, коли буде опубліковано новий вміст.

Нам не вдалось обробити ваш запит. Будь-ласка спробуйте пізніше. Якщо проблема не зникає, зв’яжіться з [email protected].

Через побоювання щодо потенційної токсичності при застосуванні великих доз хіміотерапії, дози часто обмежуються для пацієнтів із ожирінням.

Опитування, розподілене серед онкологів Австралії, показало, що лише 6% лікарів регулярно застосовували фактичну масу тіла при розрахунку доз хіміотерапії для пацієнтів із ожирінням. Однак введення зменшених доз може погіршити ефективність у цій популяції.

У квітні ASCO випустила рекомендації щодо клінічної практики, пов'язані з відповідним дозуванням хіміотерапії серед дорослих із ожирінням, хворих на рак. Люди в онкологічній спільноті з нетерпінням чекали цього випуску, оскільки подібних вказівок не існує, і ця клінічна дилема стає все більш поширеною.

Учасники групи ASCO оглянули літературу, опубліковану до жовтня 2010 року, яка мала відношення до дозування хіміотерапії у дорослих хворих на рак із ожирінням та надмірною вагою. Вони виключили дані, що стосуються цілеспрямованих агентів або моноклональних антитіл, а також пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку. Проспективних рандомізованих досліджень не було включено.

Ожиріння визначали за ІМТ згідно з CDC (див. Таблицю 1).

Клінічні питання, на які зверталася комісія, а також подальші рекомендації - зведені в таблиці 2.

Ключові висновки

Група рекомендує хіміотерапію в повному дозі, виходячи з фактичної маси тіла як у пацієнтів із ожирінням, так і у пацієнтів із ожирінням. Ця рекомендація базується на двох ключових висновках.

По-перше, більшість даних вказують на те, що токсичність повних доз хіміотерапії однакова для популяцій із ожирінням та без хвороби. Наприклад, ретроспективний аналіз 1435 жінок, які отримували ад'ювантну хіміотерапію на ранній стадії раку молочної залози, продемонстрував подібну гематологічну та негематологічну токсичність 3-го ступеня у пацієнтів із ожирінням та пацієнтів, які не страждають на ожиріння, на всіх рівнях дози.

Джерело: Змінено з Griggs JJ. J Clin Oncol. 2012; 30: 1553-1561.

По-друге, зменшені дози хіміотерапії в лікувальних умовах можуть скомпрометувати ДФС та ОС. Під час ретроспективного аналізу чотирьох ад'ювантних досліджень при раку молочної залози підгруповий аналіз пацієнтів із ожирінням із негативними пухлинами ER показав, що ті пацієнти, які отримували менше 85% дозування на основі ваги, мали знижений DFS та OS порівняно з пацієнтами, які отримували при не менше 85%.

Комісія зробила деякі винятки із своєї рекомендації щодо дозування хіміотерапії на основі ваги, натомість рекомендуючи фіксоване дозування для таких речовин, як карбоплатин, блеоміцин та вінкристин через надмірну токсичність при вищих дозах.

Рекомендації наголошують на відсутності достатніх фармакокінетичних даних, щоб вплинути на питання дозування у хворих на рак із ожирінням.

По-перше, вплив на фармакокінетичні параметри у цій популяції різниться залежно від ліків. Кліренс креатиніну, показник функції нирок - і часто виведення препарату - вимірювали при вищих, нижчих та подібних показниках у пацієнтів із ожирінням, як і у пацієнтів, які не страждають на ожиріння. Крім того, навіть коли фармакокінетичний параметр демонструє коливання, це не може перерости у зміни клінічних результатів.

Наприклад, невелике дослідження з 21 дорослим хворим на рак продемонструвало знижений кліренс та тривалий період напіввиведення доксорубіцину у пацієнтів із ожирінням порівняно з пацієнтами, які не страждали на захворювання. Однак дослідження на пацієнтах з ад'ювантним раком молочної залози показали, що пацієнти з ожирінням, які отримували менше, ніж дозування антрацикліну на основі ваги, мали гірші показники DFS.

Отже, поки не будуть отримані додаткові підтверджені фармакокінетичні дані, коригування дози хіміотерапії на основі виміряних фармакокінетичних змін не є виправданим.

Залишаються питання

Незважаючи на те, що ці рекомендації стосуються багатьох важливих питань щодо дозування хіміотерапії у хворих на рак із ожирінням, низка питань все ще залишається.

Керівні принципи визнають, що існує кілька адекватних досліджень, які оцінюють вплив ожиріння на фармакокінетичні параметри більшості протипухлинних препаратів. Це обмеження частково зумовлене обмеженнями на відповідність вимогам дослідження, які обмежують включення пацієнтів із ожирінням, а частково - невеликою кількістю фармакокінетичних аналізів, опублікованих у цієї популяції.

У майбутньому, оскільки цей зростаючий контингент населення буде належним чином оброблятися повними дозами хіміотерапії на основі ваги, перспективні аналізи фармакокінетичних підгруп будуть важливими для визначення співвідношення цих параметрів до дози та результату. Крім того, підтримка включення пацієнтів із ожирінням до клінічних випробувань є надзвичайно важливою для отримання цієї цінної інформації. Ці рекомендації демонструють, що попередні занепокоєння надмірною токсичністю при повному дозуванні хіміотерапії на основі ваги за протоколом є необгрунтованими, тому виключення цієї групи з клінічних випробувань виключно на основі ваги є непотрібним.

Також питанням є відповідна доза хіміотерапії для пацієнта з ожирінням, страждаючим ожирінням з метастатичним захворюванням. Цілі лікування різні у пацієнтів із запущеним раком. На цьому етапі, коли лікування неможливо, а зменшення симптомів захворювання є основною метою, значення ризиків та переваг може змінитися.

Більшість опублікованих літературних джерел, що підтримують дозування на основі ваги, стосується лікування ранньої стадії захворювання. Дані в метастатичній обстановці обмежені. Однак, з огляду на відсутність надмірної токсичності у пацієнтів, які отримують дозування на основі ваги в ад'ювантному режимі, цілком дозована або зменшена доза хіміотерапії може бути розумним варіантом для цих пацієнтів. Дозування в цій обстановці має бути індивідуальним рішенням, що базується на особистих цілях терапії пацієнта.

Висновок

Основним обмеженням цих настанов є те, що вони базуються переважно на ретроспективних даних, включаючи аналіз підгруп рандомізованих досліджень та спостережних досліджень. Проспективних рандомізованих досліджень, що порівнювали б дозу хіміотерапії на основі ваги та зменшену дозу хіміотерапії, не публікувалось.

Через докази, що підтверджують покращену ефективність при повному дозуванні на основі ваги, можна вважати неетичним розробляти таке дослідження на даний момент, тому малоймовірно, що ці дані будуть доступні в майбутньому. Однак заздалегідь визначені підгрупові аналізи рандомізованих клінічних випробувань результатів ефективності та токсичності у пацієнтів із ожирінням порівняно з пацієнтами, які не страждають ожирінням, продовжуватимуть додаватись до цієї маси літератури і рекомендується.

Ці вказівки дають вихідну точку для стандартизації практики дозування хіміотерапії серед населення з ожирінням. Продовження досліджень у цих пацієнтів допоможе відповісти на питання, що залишились, і надалі усунути різницю в результатах.