Нейтропенічний ентероколіт: постійний медичний та хірургічний виклик

Норман Онеїл Мачадо

Університетська лікарня Султана Кабуса, поштова скринька 38, Маскат, Оман.

Анотація

Нейтропенічний ентероколіт є ускладненням, що загрожує життю, найчастіше виникає після інтенсивної хіміотерапії при гострому лейкозі та солідних пухлинах. Цей огляд спрямований на вивчення патогенезу стану та оцінку можливостей та результатів консервативного та хірургічного лікування на основі огляду літератури.

Матеріал та методи:

Був проведений пошук Medline, і було переглянуто більшість відповідних статей в англійській літературі з 1973 року про нейтропенічний ентероколіт.

Результати:

Визначено дванадцять повідомлень про одиничні випадки, 21 повідомлення про 2-4 випадки та 15 повідомлень про 5 і більше випадків. Проспективних досліджень та контрольних досліджень терапії нейтропенічного ентероколіту не проводилось. Серед 329 виявлених випадків 69% лікувались медично, а 31% потребували хірургічного втручання. Незважаючи на те, що офіційне порівняння цих 2 груп буде недоречним, рівень смертності в 31% у медичній групі був вищим, ніж рівень, що вимагав хірургічного втручання (23%)

Висновок:

Зі збільшенням використання багаторазової, нової та агресивної хіміотерапії гематологічних та солідних пухлин може спостерігатися підвищена частота нейтропенічного ентероколіту, що зустрічається в клінічній практиці. Клініцисти повинні чітко усвідомлювати зв'язок нейтропенічного ентероколіту з хіміотерапією, оскільки результат залежатиме від раннього та належного лікування, як консервативного, так і хірургічного .

Вступ

Випадковість

Зафіксована в літературі частота НЕ значно коливається від 0,8% до 26% у пацієнтів, які отримують інтенсивну хіміотерапію з приводу лейкемії або солідних пухлин [1–32]. Однак у звіті про систематичний аналіз 21 дослідження частота захворювань становила 5,3% (266/5058 випадків) у пацієнтів, госпіталізованих з приводу гематологічних злоякісних новоутворень для хіміотерапії високими дозами [3]. Можливо, захворюваність на НЕ зростає за частотою [4,25]. Основною причиною є ширше використання мультиагентних агресивних терапевтичних схем для лікування пухлинних захворювань та наслідком нейтропенії, яка може виникнути після такого лікування [1–32]. Хоча більшість випадків трапляється у пацієнтів з гострим лейкозом та іншими гематологічними злоякісними пухлинами, які проходять лікування протипухлинною хіміотерапією, рідко повідомляється, що після хіміотерапії при злоякісних пухлинах товстої кишки, молочної залози, легенів, яєчок, підшлункової залози та кісток [1–4,16 –19,24,29,31,33]. Незважаючи на те, що стан все частіше розпізнається та повідомляється про етіологію, патогенез та оптимальне клінічне лікування НЕ залишаються незрозумілими.

Патогенез

Корональне КТ-зображення. Коронне КТ-зображення пацієнта з нейтропенічним ентероколітом через 10 днів після хіміотерапії раку молочної залози. Сліпа кишка і клубова кишка сильно потовщені з облітерацією просвіту.

КТ поперечний переріз. КТ-посилення контрасту у того ж пацієнта, що показує потовщення сліпої стінки з повітряними променями, що відповідає пневматозу кишечника (стрілки).

Клінічна презентація

Симптоми неспецифічні і включають нудоту, блювоту, дискомфорт у животі та розтягнення та діарею, яка може бути кривавою [1–32]. Незмінно епізод буде слідувати курсу протипухлинної хіміотерапії і відбуватиметься в період нейтропенії, класично починаючи через 7-10 днів після лікування [4,16,19]. Пірексія спостерігається у 90% нейтропенічних пацієнтів у лікарні та є неспецифічним ознакою; однак поєднання болю в животі, пірексії, пов'язаної з болючістю правої клубової ямки, спостерігається у 60-80% пацієнтів і може бути більш актуальним для діагностики НЕ [1,3,4,7,16,19,39]. На пізніх стадіях це може призвести до локалізованого перитоніту, який може прогресувати до генералізованого перитоніту. Маса правої клубової ямки, якщо відчувається, являє собою потовщену розширену рідину, заповнену сліпою кишкою. Також маса може бути наслідком запальної маси ілеоцекальної кістки або локалізованого збору навколо перфорованої сліпої кишки або апендикса. Однак навіть за наявності важкого сепсису фізичні дані можуть бути мінімальними, і справді швидке прогресування до фульмінантної септицемії може передувати розвитку цих абдомінальних ознак. Ця агресивна форма захворювання, як правило, швидко призводить до летального результату [24,26,29,36–39].

Діагностика

Рентгенологія

Після системного аналізу 21 дослідження пацієнтів з НЕ, Горшлютер та співавт. [3] запропонували такі діагностичні критерії для НЕ. 1) наявність лихоманки (пахвова температура> 38 ° C або ректальна температура> 38,5 ° C; 2) біль у животі (принаймні ступінь 3 визначається пацієнтом за допомогою шкали болю візуальних аналогів від 1 до 10; 3) демонстрація потовщення стінок кишечника більше 4 мм (поперечне сканування) понад 30 мм (поздовжнє сканування) в будь-якому сегменті за допомогою УЗД або КТ.

Гістопатологія

Гістопатологічне підтвердження діагнозу неможливо у більшості пацієнтів, якщо пацієнт не пройшов хірургічну резекцію. Грубий вигляд резектованого патологічного ураження виявляє розширену кишку, набряку та часто геморагічну [1,23,25]. Стінка сліпої кишки потовщена з дифузною втратою слизової, крововиливами та некротичною поверхнею (рис. (Рис. 3 3 і 4). Можна відзначити різну кількість некрозу слизової та підслизової оболонки, крововиливи та виразки. Мікроскопічні особливості включають втрату слизової оболонки, значний набряк підслизової оболонки з глибоким настінним та трансмуральним некрозом [16,25].

Правий зразок геміколектомії. Резектований зразок з набряклою, розширеною ішемічною кишкою, клубовою кишкою та висхідною кишкою пацієнта з нейтропенним ентероколітом через 10 днів після хіміотерапії карциноми молочної залози.

Права геміколектомія зразка-слизової поверхні. Слизова поверхня резектованого зразка, що виявляє ішемію слизової оболонки, крововиливи та набряки переважно у сліпу кишку та кінцеву клубову кишку з ізольованим ураженням у висхідній товстій кишці.

Управління

Оптимальне лікування хворих на НЕ залишається суперечливим через брак якісних досліджень у літературі. Загалом пацієнти з легким НЕ, нормалізація рівня лейкоцитів дозволяє стримувати процес і в кінцевому підсумку зцілення. Постійна бактеріальна інвазія слизової оболонки кишечника, збільшення розміру ураження кишечника та можлива перфорація стінки кишечника можуть призвести до порушення нормалізації рівня лейкоцитів [1,4,25,37,39]. У пацієнтів, які лікуються консервативно, рівень смертності вищий, коли кількість лейкоцитів не повертається до рівнів, що перевищують 1000 клітин/куб. Мм [25]. Пацієнти молодшого віку, як правило, справляються краще, ніж пацієнти старшого віку [50]. Консервативне лікування є доцільним у пацієнтів без перитоніту. Пацієнти, які отримують консервативне лікування, потребують пильного спостереження. Загальним консенсусом щодо консервативного лікування є використання антибіотиків широкого спектру дії, спокій кишечника, декомпресія живота та підтримка харчування [2,4,6,9,23,24,25,35,37,39].

Таблиця 1

Огляд літератури - Управління та результати пацієнтів з нейтропенічним ентероколітом

Висновки

Нейтропенічний ентероколіт залишається основною клінічною проблемою як з точки зору діагностики, так і лікування. Зі збільшенням використання нових, множинних та агресивних хіміотерапевтичних схем при лікуванні різних злоякісних новоутворень стає все більш важливим бути уважним до ускладнень, що загрожують життю цих ліків. Лихоманка, біль у животі та потовщення стінок кишечника у нейтропенічного пацієнта повинні насторожити клініциста. УЗД та КТ є корисними допоміжними засобами для ранньої діагностики. Вирішення НЕ базується на поверненні кількості нейтрофілів до норми, забезпеченні антибіотиками широкого спектру дії та відпочинку кишечника. Хоча консервативна терапія часто застосовується з успіхом, хірургічне втручання може знадобитися у пацієнтів з перфорацією, кровотечею або нереагуванням на консервативні заходи. Хоча огляд літератури свідчить про кращий результат у пацієнтів, які отримують хірургічне лікування, це питання може бути вирішене лише належним чином проведеними рандомізованими контрольованими дослідженнями. Навіть за умови відповідної терапії рівень смертності залишається значним. Високий показник клінічної підозри та оперативне відповідне лікування є важливими для досягнення нижчого рівня смертності.