Нейрогенна дисфункція кишечника

Антон Еммануель

1 відділення фізіології GI, Лондонська лікарня Університетського коледжу, Euston Road, Лондон, WC1E 6DB, Великобританія

Анотація

Симптоми нейрогенної дисфункції кишечника (НБД) включають запор та нетримання калу. Вони мають великий вплив на якість життя та гідність. Симптоми кишечника спостерігаються у більшості пацієнтів з хронічними неврологічними захворюваннями, такими як розсіяний склероз, пошкодження спинного мозку та хвороба Паркінсона. Управління покладається на отримання ретельного аналізу кишечника, включаючи оцінку функції кишечника до появи неврологічних симптомів. Об’єктивні заходи НБД доступні та важливі з точки зору моніторингу реакції на симптоми, які часто є дуже особистими та важко викликаними. Консервативне лікування починається з встановлення ефективного та регулярного режиму роботи кишечника шляхом оптимізації дієти та вживання проносних препаратів. Якщо цього недостатньо, як це спостерігається приблизно у половини пацієнтів, показано, що трансанальне зрошення зменшує симптоми НБД та покращує якість життя. У противному випадку доступні більш інвазивні хірургічні варіанти. Цей огляд має на меті надати практичні вказівки клініцисту, який стикається з цими пацієнтами, зосередившись на поетапному підході до оцінки, втручань та моніторингу.

Вступ

Кількість осіб, вразливих до дисфункції кишечника та сечового міхура, постійно збільшується. Травма хребта (ТЗМ), як травматична, так і нетравматична, має, за оцінками, поширеність понад 2,5 мільйона у всьому світі 1 та частоту захворюваності у Великобританії 15 на мільйон 2. Подібним чином розсіяний склероз (РС; найпоширеніша інвалідизуюча неврологічна хвороба молодих людей) та хвороба Паркінсона (друга найпоширеніша нейродегенеративна хвороба) вражають понад 1,5 мільйона та 3 мільйони людей відповідно 3 .

Серед тих, хто страждає на травму або захворювання центральної нервової системи, симптоми кишечника спостерігаються зазвичай 4, 5. Серед тих, хто страждає на ІМС, до 95% повідомляють про запор 6, а у 75% спостерігаються епізоди нетримання калу 7. Дві третини осіб з РС страждають на запори та/або нетримання калу 5, а у хворих на роздвоєння хребта лише 32% повідомляють про нормальну роботу кишечника 8. Запорами страждають більше 25–63% хворих на хворобу Паркінсона (залежно від використовуваного визначення) 9. Інсульт може також призвести до нейрогенної дисфункції кишечника (НБД), при хронічному нетриманні калу у 15% пацієнтів 10 .

Симптоми НБД мають суттєвий негативний вплив на якість життя, соціальну інтеграцію та особисту незалежність 11. Лише 6% хворих на ІМС не потребують втручання для підтримки функції кишечника 12. 65% потребують використання нав'язливих варіантів, таких як цифрова стимуляція або евакуація аноректуму 7, а третина потребує допомоги в догляді за кишечником 12. У 22% осіб з ІМС управління кишечником займає до години з кожного випадку, а у 14% - понад 60 хвилин 7. Наслідками всього цього є втрата незалежності та гідності, збентеження, тривога, депресія, соціальна ізоляція та втрата сексуальних стосунків 11, 13. Насправді тягар НБД настільки великий, що пацієнти з ІМС повідомляють, що дисфункція кишечника є більш проблематичною, ніж будь-яка з дисфункцій сечового міхура, статевої дисфункції, болю, втоми або сприйняття образу тіла 6 .

Оцінка

Історію ШКТ слід отримати у пацієнта та будь-якого опікуна, який він може мати. Слід вивчити деталі звички кишечника до травми або початку неврологічного захворювання. Це особливо актуально для пацієнтів із хворобою Паркінсона, де дисфункція кишечника може початися за десятки років до появи неврологічних симптомів 14. Щоденник кишечника може бути особливо корисним для кількісної оцінки симптомів протягом одного-двох тижнів, а також для виявлення будь-яких факторів, що впливають на роботу кишечника.

Поточні симптоми слід ретельно оцінити, включаючи частоту рухів кишечника, консистенцію стільця (шкала Брістольської форми табурету може бути корисною), епізоди нетримання або невідкладності калу або плоскості, маневри, необхідні для управління кишечником (цифрова аноректальна стимуляція або цифрова евакуація), час витрачений туалет, епізоди ураження калу, використання проносного/проти діареї, потреба в прокладках/пробках 11, 14, 15 та обмеження якості життя, спричинені симптомами кишечника.

Також слід враховувати наявність пов’язаної захворюваності. Що стосується НБД, це може включати інфекції сечовивідних шляхів (ІМП), геморой, біль у животі, ректальну кровотечу та випадання, анальні тріщини та вегетативну дисрефлексію 16–18. Вегетативна дисрефлексія найчастіше виникає у осіб з неповною ІМС і може проявлятися як почуття загального занепокоєння, головного болю та потовиділення, що виникають під час дефекації 19. У дітей метушливість та дратівливість можуть бути більш суперечливими 20. На цьому етапі також слід визначати частоту та зміст їжі 11 .

Минула історія хвороби повинна включати будь-яку супутню дисфункцію шлунково-кишкового тракту або анального сфінктера. Функціональні розлади кишечника, такі як синдром подразненого кишечника та ураження анального сфінктера при пологах, є загальними серед загальної популяції і можуть сприяти появі таких симптомів НБД, як нетримання калу 21, 22. Це може вплинути на результати лікування. Історія попереднього випадання органів малого тазу або хірургічних втручань із ураженням ШКТ (включаючи перианальну область) також є актуальною 14. Симптоми можуть погіршуватися з часом: лонгітюдне дослідження показало, що пацієнти потребують дедалі нав'язливіших способів лікування, щоб підтримувати якість життя 23 .

Системи підрахунку балів можуть бути корисними для кількісної оцінки симптомів. Залежно від домінантних симптомів 24, 25 можна використовувати стандартні інструменти, такі як показник запору Клівленда та показник нетримання сечі Сан-Марка. Розроблений показник NBD для конкретного стану та підтверджений для ІМС та підлітків/дітей із роздвоєнням хребта, але не для хвороби Паркінсона 26–28. Він застосовувався в MS 29 .

Цифровий ректальний огляд є необхідною частиною оцінки і повинен включати оцінку наповнення прямої кишки, тонусу ануса в стані спокою та здатності до добровільного скорочення. Це також забезпечить грубу оцінку анальної чутливості 14. Чутливість промежини можна дослідити за допомогою pinprick 11. Офіційні аноректальні фізіологічні дослідження зазвичай не потрібні, якщо фізичний огляд достатній 11. Обстеження також повинно включати пошук ускладнень хронічного запору, а саме анальних тріщин, ускладненого геморою, ректальної кровотечі та випадіння.

Розслідування

Як і у пацієнтів, що не мають НБД, відповідне візуалізацію товстої кишки слід проводити за наявності будь-яких симптомів «червоного прапора». Очевидно, що їх важче розпізнати у пацієнтів з НБД. Загалом, будь-яке погіршення дисфункції кишечника або втрата ваги або крові свідчить про необхідність подальшого дослідження 14 .

Більш інвазивні фізіологічні та радіологічні дослідження транзиту не мають визначеного місця в оцінці. Хоча існують деякі припущення, що електрофізіологія може визначити нервову дисфункцію як причину аноректальних симптомів, це загальновизнано не було 7, 12, 14. Їх застосування може бути доцільним за наявності супутніх захворювань, таких як попередня анальна операція, акушерський анамнез або пролапс органів малого тазу 14. В іншому випадку, дані про повільний транзит зазвичай можна отримати з анамнезу на основі частоти спонукань щодня або менше при наявності твердого стільця 11 .

Найбільш часто проводиться рентгенологічне дослідження включає дослідження транзиту товстої кишки. Як правило, це робиться шляхом рентгенографії черевної порожнини у визначений час через кілька днів після прийому радіопрозорих маркерів, і існує ряд протоколів 30. У пацієнтів із центральним неврологічним захворюванням вони характеризуються уповільненим транзитом, що може бути пов'язано з нейропатією, вторинною для захворювання, зниженою рухливістю або супутнім прийомом ліків. Тестування аноректальної фізіології включає оцінку аноректального тиску, відчуття та координації за допомогою малоінвазивної манометрії та електрофізіології 31. Ці тести здатні визначити денервацію задніх кишок як частину захворювання, вказуючи на тяжкість.

Лікування

Традиційно лікування починається з консервативного підходу, зосередженого на оптимізації режиму роботи кишечника, і за необхідності переходить до більш інвазивних заходів. Інвазивні заходи можна класифікувати за методами зрошення, терапією електростимуляцією та хірургічними процедурами 11. Однак все більше усвідомлюється, що лікування потрібно пристосовувати до конкретної ситуації, і деякі пацієнти можуть спочатку вибрати більш інтервенційний підхід 15 .

Консервативний режим кишечника

Три основні цілі догляду за кишечником полягають у тому, щоб забезпечити туалет якомога ефективнішим способом, уникнути нетримання калу та мінімізувати погіршення якості життя, що є другорядним для плану управління кишечником 32. Цього можна досягти, використовуючи дієту, режим роботи кишечника, ліки та фізичні методи. Незалежно від використовуваних методів, навчання та навчання пацієнтів є ключовими для досягнення успіху 32 .

Дієта повинна бути оптимізована з урахуванням переважних симптомів. У пацієнтів з повільним кишечником дієта з високим вмістом клітковини може спричинити здуття живота і метеоризм. Ці симптоми можна покращити зменшенням кількості нерозчинної клітковини, особливо злаків, у раціоні. І навпаки, тим, у кого прискорений транзит кишечника, підвищений рівень клітковини в раціоні може допомогти накопичити стілець і тим самим зменшити ймовірність забруднення. Цим пацієнтам також слід обережно застосовувати продукти, що розріджують стілець, такі як кофеїн, алкоголь та їжа, що містить підсолоджувач сорбіт. Незалежно від змісту дієти, найважливішим кроком у досягненні оптимальної моторики кишечника є встановлення регулярного режиму харчування 11. Також слід оптимізувати споживання рідини, беручи до уваги обмеження сечового міхура 33 .

Слід переглянути анамнез ліків, оскільки такі ліки, як антихолінергічні засоби для сечового міхура, опіати, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), а антибіотики можуть сприяти дисфункції кишечника 11 .

Встановлення режиму догляду за кишечником також є життєво важливим. Пацієнтам слід намагатися здійснювати дефекацію у встановлений час, або щодня, або в інші дні. Частота буде залежати від звички кишечника людини до початку їх неврологічних розладів. Шанси на успіх можуть бути максимізовані шляхом планування дефекації, яка виникає, коли скорочення кишечника найсильніше: під час неспання та після їжі/теплого напою. Конфіденційність та комфорт для пацієнта також мають вирішальне значення для створення середовища, сприятливого для успішної дефекації. Подібним чином положення під час туалету можна використовувати для максимізації ефективності роботи кишечника. Гравітацію найкраще використовувати в сидячому положенні, в туалеті чи комоді, якщо це практично для пацієнта 11 .

Трансанальні методи зрошення

Трансанальне зрошення (TAI) сприяє евакуації калу з кишечника шляхом введення води в товсту кишку і пряму кишку через задній прохід, щоб викликати рефлекторне колоректальне порожнечу. Вода вводиться за допомогою одноразового пристрою, або одноразового конуса, або катетера. Вибір конуса чи катетера залежить від вибору пацієнта, функції кисті та цілісності анального сфінктера; конус є кращим, якщо пацієнт може утримувати пристрій in situ рукою або тоном сфінктера під час закапування рідини. Після вилучення пристрою спорожняється вміст прямої кишки та частина проксимальної кишки. При регулярному застосуванні TAI сприяє відновленню контрольованої функції кишечника і дозволяє пацієнту контролювати, коли і де відбувається евакуація. У разі нетримання калу ефективна евакуація товстої кишки та прямої кишки затримує надходження нових калів приблизно на дві доби, що запобігає витоку між зрошеннями 34. Регулярне спорожнення ректосигмоїдної області у хворих на запор може запобігти закупоркам, підтримуючи транспорт через всю товсту кишку.

Дослідження довгострокових результатів TAI показало, що приблизно 60% продовжують лікування при тривалому спостереженні, що призвело до зниження частоти операцій на стомі, ІМП та епізодів нетримання калу з поліпшенням якості життя, скоригованого роками життя порівняно з консервативний догляд за кишечником 15. Це було пов'язано із економією коштів у розмірі 21 768 фунтів стерлінгів на пацієнта порівняно із продовженням стандартного догляду за кишечником 15 .

Електростимуляція

Стимуляція нервів за допомогою імплантації електродів - ще один метод, який досліджували у деяких пацієнтів, які не пройшли консервативну терапію. Підхід передбачає імплантацію електродів на крижові корінці. Вважається, що така стимуляція крижового нерва впливає як на аферентні волокна головного мозку, так і на крижові еференти 11. Більш інвазивний підхід вимагає лапаротомії для імплантації стимулятора сакрального переднього кореня. Це може супроводжуватися задньою ризотомією (для запобігання вегетативної дисрефлексії) з подальшим розміщенням електродів на еферентних крижових корінцях 35. Хоча ці пристрої частіше імплантують для контролю сечового міхура, їх позитивний вплив на функцію кишечника виявився значним 35. Однак технічна складність, витрати та інвазивність методології означає, що вони мало використовуються. Альтернативні форми нейромодуляції вивчали у пацієнтів з НБД, але з обмеженою ефективністю та ширшим поширенням, незважаючи на те, що вони були описані багато років тому 36 .

Хірургічне антеградне зрошення товстої кишки

Антиградне зрошення через апендикостомію застосовували у дітей із НБД, особливо у хворих на роздвоєння хребта, забезпечуючи довготривалий успіх у понад 80% пацієнтів 37. На жаль, результати у дорослих були менш перспективними, основною проблемою є розвиток стенозу тракту 38. Іншим обмеженням цього підходу є те, що може знадобитися час на вимивання всієї товстої кишки 11 .

Як варіант, зрошення можна проводити через черезшкірну ендоскопічну колостому. При такому підході трубку поміщають у сигмоподібну кишку і використовують для промивання дистальної кишки. Хоча ця методика ефективна у більшості пацієнтів, ця методика може мати значні ускладнення, що робить її менш корисним підходом у довгостроковій перспективі 11, 39 .

Формування стоми

Хірургічне формування стоми, як правило, вважається останнім варіантом, оскільки воно є інвазивним і не просто оборотним. Однак це може бути надзвичайно успішним для пацієнтів з хорошим використанням верхніх кінцівок і коли нетримання калу домінує 11. Формування стоми пов'язане з поліпшенням якості життя та скороченням часу управління кишечником 40. На жаль, ускладнення (включаючи виділення слизу з прямої кишки, диверсійний коліт та післяопераційні спайки) можуть становити 37,5% 32, 41, 42. Більше того, проносне або зрошення стоми може все ще бути необхідним, якщо тільки не виконана петльова ілеостомія 11. Що стосується локалізації, лівобічна колостома може бути найбільш підходящою для тих, хто потребує відведення калу через ускладнені перианальні рани. Однак такий підхід асоціюється з поганим спорожненням товстої кишки, і це має бути для тих, хто має хорошу моторику товстої кишки. Правостороння колостома рідше спричиняє ці проблеми, але призводить до більш рідкого стільця, підвищених вимог до догляду за стомою та більшого ризику витоків 43 .

Запропонована ієрархія лікування (рис. 1), альтернатива традиційній "піраміді", оскільки вона відображає діапазон доступних варіантів та частоту їх використання, а не вказує на основі фактичних даних шлях пацієнта.

Фігура 1.

Розмір шрифту відображає частоту використовуваних параметрів. Градація кольору: зелений = консервативний, оранжевий = малоінвазивний, червоний = інвазивний 15 .

Резюме

Дисфункція кишечника - це патофізіологічний термін, який охоплює симптоми, які можуть мати переважний вплив на життя пацієнта. Нетримання калу та хронічний запор - це симптоми, які мають наслідком, і вони мають великий вплив на здатність пацієнта функціонувати як соціальна чи працездатна. Пацієнти, у яких вони розвиваються в контексті неврологічних захворювань, мають особливо важке навантаження, оскільки аспект нейроінвалідності впливає на прояв та лікування цих симптомів. Приблизно у двох з трьох пацієнтів з неврологічними захворюваннями симптоми кишечника розвиваються під час хвороби, і вони з часом можуть погіршуватися. Особи, у яких розвивається дисфункція кишечника, мають більший рівень госпіталізації та медичного обслуговування. Оцінка спрямована на розуміння впливу симптомів на якість життя людини та визначення того, пов'язана з цим дисфункція з рефлексичною (ураження верхнього рухового нейрона) або в'ялою (нижній руховий нейрон) патофізіологією.

Лікування спрямоване на уникнення нетримання калу, мінімізацію часу, проведеного в туалеті, попередження ускладнень (включаючи ІМП) та оптимізацію якості життя. Втручання у спосіб життя, пристосування режиму кишечника та маніпуляції з проносними - це перші підходи. Вони базуються на клінічному досвіді за відсутності вагомих доказових даних. Використання TAI стало добре вивченим варіантом із довгостроковим рівнем відповіді понад 60%. У рефрактерних випадках або за вибором пацієнта формування хірургічної стоми пов’язане з поліпшенням якості життя.

Примітки

[версія 1; експертна оцінка: 2 схвалено]

Заява про фінансування

Автор (и) заявив (-ла), що жодні гранти не були залучені для підтримки цієї роботи.

Примітки

Редакційна примітка щодо процесу рецензування

Огляди факультету F1000 замовляються у членів престижного факультету F1000 і редагуються як послуга для читачів. Для того, щоб зробити ці огляди якомога вичерпнішими та доступнішими, арбітри надають інформацію перед публікацією, і публікується лише остаточна, переглянута версія. Арбітри, які схвалили остаточну версію, перераховані зі своїми іменами та приналежностями, але без звітності про попередні версії (будь-які коментарі вже будуть розглянуті в опублікованій версії).

Суддями, які схвалили цю статтю, є:

Анна-Марі Леруа, відділення фізіології, Університет Руана, Руан, Франція

Блейн Велк, відділ урології, Західний університет, Лондон, Онтаріо, Канада