Ліки від діабету: недоліки та інші міркування

НЕДОСТАТКИ ІНСУЛІНІЧНИХ СЕНСИБІЗАТОРІВ І МІМЕТИКА ІНСУЛІНІВ

Хоча міметики інсуліну та сенсибілізатори інсуліну є одними з найкращих засобів, які ми маємо для контролю рівня цукру в крові, вони не позбавлені труднощів. Оскільки альфа-ліпоєва кислота та олія примули вечірньої в більшості країн не є ліками, що відпускаються за рецептом (Німеччина є помітним винятком), вони не покриваються більшістю медичних страховок. Альфа-ліпоєва кислота коштує недешево; на момент написання статті, поставка 60 таблеток Alpha Lipoic Sustain по 300 мг коштує близько 30–40 доларів.

ALA зменшує запаси біотину в організмі, речовини, яка допомагає у використанні білка та різноманітних інших поживних речовин, тому, приймаючи альфа-ліпоєву кислоту, можливо, вам доцільно приймати також біотинові добавки. Теоретично ваше споживання біотину має дорівнювати приблизно 1 відсотку споживання альфа-ліпоєвої кислоти, тому, якщо ви приймаєте 1800 мг АЛК на день, теоретично ви приймаєте близько 18 мг біотину. Більшість моїх пацієнтів, які використовують альфа-ліпоєву кислоту, не приймають більше приблизно 15 мг біотину на день, і вони не відчувають явних побічних ефектів. Більшість препаратів надходять лише у дозі 1 мг. * Біотин можна приймати один раз на день.

Метформін має дуже низький профіль побічних ефектів, за винятком шлунково-кишкового дистрессу - відчуття нудоти, нудоти, діареї або невеликого болю в животі - у третини людей, які пробують версію, яка не має часового випуску. Більшість людей, які відчувають такий дискомфорт, виявляють, що він зменшується, коли вони звикають до ліків. Лише дуже мало пацієнтів не можуть це терпіти. (Деякі пацієнти, особливо люди з ожирінням, які прагнуть досягти втрати ваги, яку може полегшити метформін, ігноруватимуть будь-який початковий шлунково-кишковий дистрес і використовуватимуть антацидні препарати, такі як Пепцид або Тагамет, для полегшення стану. Інші, які можуть відчувати лише відносно легкий дискомфорт, готові терпіти це протягом декількох тижнів, щоб все почалося.) Рідкі випадки діареї були зареєстровані ще довго після початку терапії метформіном. Вони були скасовані шляхом відміни препарату. Я не спостерігав побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, пов’язаних із застосуванням тіазолідиндіонів або метформіну з повільним вивільненням.

Попередник метформіну, фенформін, у 1950-х був пов’язаний із потенційно небезпечним для життя станом, який називався лактатним ацидозом. Це сталося у невеликої кількості пацієнтів, які вже страждали на серцеву недостатність або розширене захворювання печінки або нирок. Хоча я читав лише про три випадки лактатного ацидозу, пов'язаного з метформіном, FDA не рекомендує застосовувати його людям із цими захворюваннями. Повідомляється, що метформін знижує запаси вітаміну B-12 приблизно у третини користувачів. Цей ефект можна запобігти, приймаючи добавку кальцію (див. Стор. 175). *

* Аптека Trotta’s зараз містить 5 мг доз біотину. Я рекомендую 3–4 дози на день при використанні вищезазначених доз ALA.

Два тіазолідиндіони, які зараз доступні в Сполучених Штатах, мають потенціал для незначних проблем. Піоглітазон виводиться з крові через печінку, використовуючи той самий фермент, який він використовує для очищення багатьох інших поширених ліків. Конкуренція за цей фермент може призвести до небезпечно підвищеного рівня деяких з цих препаратів у крові. Якщо ви приймаєте один або кілька із цих конкуруючих ліків, таких як деякі антидепресанти, протигрибкові засоби, певні антибіотики та інші, швидше за все, ви не повинні використовувати піоглітазон. Вам слід перевірити вкладиш упаковки на наявність можливих взаємодій з лікарськими засобами та поговорити зі своїм лікарем та фармацевтом.

Розиглітазон та піоглітазон можуть спричинити невелику кількість затримки рідини у деяких людей. Наслідком цього є зменшення кількості еритроцитів і легкі набряки на ногах. Я бачив три таких випадки. Також може бути невеликий приріст ваги через затримку води, а не жиру. Це затримка води спричинила кілька випадків серцевої недостатності у осіб, які приймали один із цих препаратів плюс інсулін. Тому в США FDA рекомендує, щоб дози цих препаратів не перевищували 4 мг та 30 мг на день відповідно для людей, які вводять ін'єкційний інсулін. Я лікував ними багатьох споживачів інсуліну, і лише в трьох випадках спостерігав незначний набряк ніг. Коли це сталося, я негайно припинив лікування. Також були дуже рідкісні випадки оборотних пошкоджень печінки, пов’язаних як з розиглітазоном, так і з піоглітазоном. † Дослідження, про яке повідомляється в Ендокринній практиці в 2001 р., Показало значне підвищення рівня тригліцеридів у сироватці крові для споживачів розиглітазону, але не піоглітазону.

* Дефіцит вітаміну B-12 може підвищити рівень сироваткового рівня серцевого фактора ризику гомоцистеїну. Тому доцільно було б, щоб ваш лікар перевіряв рівень гомоцистеїну в сироватці крові кожні шість місяців, поки ви використовуєте метформін. † Незважаючи на те, що повідомлень про токсичність печінки набагато менше, ніж у деяких часто вживаних ліків, таких як ніацин та так звані статини, для користувачів цих сенсибілізаторів інсуліну слід проводити аналіз крові на ферменти печінки кожні три-шість місяців.

Зазвичай я починаю приймати людей на розиглітазоні, щоб уникнути потенційної конкуренції за кліренс печінки іншими препаратами, які інший лікар може призначити в майбутньому.

ВИКОРИСТАННЯ БАГАТО АГЕНТІВ

Метформін діє головним чином шляхом зниження інсуліну в печінці. Тіазолідиндіони в основному впливають на м’язи та жир, і в меншій мірі на печінку. Таким чином, якщо метформін не повністю нормалізує рівень цукру в крові, має сенс додати один із тіазолідиндіонів - і навпаки. Оскільки розиглітазон і піоглітазон працюють за одними і тими ж механізмами, мало сенсу застосовувати обидва препарати у однієї людини. FDA пропонує, щоб дози піоглітазону не перевищували 30 мг на день при прийомі разом
метформін.

Оскільки ALA та олія вечірньої примули працюють як міметики інсуліну, безумовно доцільно додавати їх до будь-якої комбінації інших засобів.

Інші міркування

Тіазолідиндіони не мають повного зниження рівня цукру в крові в день їх початку. Піоглітазон досягає повної потужності через кілька тижнів, а для розіглітазону може знадобитися до дванадцяти тижнів. Коли рівень цукру в крові набагато перевищує цілі, які я встановив, як метформін, так і тіазолідиндіони можуть змусити підшлункову залозу збільшити вироблення інсуліну у відповідь на глюкозу. Через нижчий рівень цукру в крові, який ми спостерігаємо, цей ефект стає незначним.

Доведено, що добавки вітаміну А знижують інсулінорезистентність (як і вітамін Е) у дозах близько 25000 МО на день. Оскільки дещо вищі дози вітаміну А є потенційно токсичними, а дози до 5000 МО можуть спричинити втрату кальцію з кісток, для цієї мети я б розглянув лише його нетоксичний попередник, бета-каротин.

Дослідження показали, що дефіцит магнію може спричинити резистентність до інсуліну. Тому було б розумною ідеєю для лікарів перевірити діабетиків типу 2 на рівень магнію в еритроцитах (а не в сироватці магнію). Якщо рівень низький, добавки магнію повинні допомогти. Я рекомендую продукт під назвою повільний маг в малих дозах, який можна збільшити, якщо тест залишається низьким через місяць. Надмірні дози можуть викликати діарею.

Подібним чином дефіцит цинку може спричинити зменшення вироблення лептину, гормону, який перешкоджає переїданню та збільшенню ваги. Такий дефіцит може також погіршити функціонування щитовидної залози. Таким чином, розумно для всіх пацієнтів типу 2 попросити своїх лікарів перевірити рівень цинку в сироватці крові та призначити добавки цинку, якщо це є необхідним.

Показано, що сполуки важкого металу ванадію знижують інсулінорезистентність, знижують апетит і, можливо, також діють як інсуліноміметичні засоби. Вони досить сильно знижують рівень цукру в крові, але тут є кришка. Сполуки ванадію працюють, пригнічуючи фермент тирозин фосфатазу, який є важливим для багатьох життєво важливих біохімічних процесів в організмі. Цілком можливо, що це гальмування може завдати шкоди. Оскільки клінічні випробування на людях не перевищували трьох тижнів, довгострокова відсутність несприятливих наслідків ще має бути задокументована. Деякі споживачі сполук ванадію відчували подразнення шлунково-кишкового тракту. Незважаючи на те, що ванадилсульфат широко доступний у магазинах здорової їжі як дієтична добавка і використовується протягом багатьох років без будь-яких повідомлень про побічні ефекти в медичних журналах, я попередньо рекомендую уникати його, поки не стане відомо більше.