Імітатори апендициту: зосереджене управління ЕД

Автор: Кріс Чейз, доктор медичних наук (лікар-резидент ЕМ, лікарня Паркленду Меморіал/Південно-західний медичний центр UT) // Під редакцією: Алекс Койфман, доктор медицини (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center/Parkland Memorial Hospital) та Brit Long, Доктор медичних наук (@long_brit)

Під час вашої напруженої зміни в понеділок вдень ви йдете оцінювати, що здається вашою 10-ю скаргою на біль у животі за день. Ця пацієнтка - це 20-річна жінка, яка має дводенний перибілібічний біль у животі, який мігрував до її RLQ і асоціюється з Н/В. LMP був 3 тижні тому. Вона заперечує сечовивідні симптоми, вагінальну кровотечу/виділення та діарею. Її життєво важливі значення - BP 118/79, пульс 105, RR 21, O2 sat 99% і T 101.2. На іспиті вона тендерна у своєму RLQ і без CVAT. Коли ви виходите з кімнати, думаючи, що вже поставили діагноз апендицит, вона згадує, що цей біль дуже схожий на той, коли їй потрібна була апендектомія три роки тому. Які ще стани імітують апендицит, які потрібно враховувати?

Фон апендициту:

Біль у животі - це велика скарга на ЕД, і щороку буває приблизно 250 000 випадків апендициту. Це скарга з високим ризиком: 10% від загальної кількості позовів про незастосування проти ОЗ включають пропущений діагноз болю в животі [1]. Апендицит несе ризик протягом усього життя 7-8% для всіх пацієнтів, причому 70% випадків трапляється у пацієнтів віком до 30 років і частіше у чоловіків [2]. Апендицит має складний спектр симптомів та атипових проявів, що може призвести до пропуску діагнозу та потенційних претензій до зловживань. Крім того, інші етіології можуть імітувати прояви апендициту та призвести до непотрібних апендектомій, частіше у жінок через специфіку статевої етіології тазу [1].

Класичний апендицит проявляється хворобливістю RLQ, міграцією болю від навколопухинної до RLQ та болем до блювоти протягом 12-24 годин. Не існує індивідуальних симптомів або результатів фізикального обстеження, які могли б надійно виключити апендицит, а атипові прояви дуже поширені [2]. Нетипові презентації часто зустрічаються у людей із ожирінням, крайнього віку та діабетиків [3]. Робочі обстеження включають CBC, аналіз сечі та тестування вагітності на сечу у жінок, але діагноз, як правило, є клінічним діагнозом. Показано, що підвищений C-реактивний білок (СРБ) допомагає у виявленні утворення абсцесів, оскільки 90% ускладнених апендицитів мають СРБ більше 99 мг/л [4]. Тазовий огляд слід розглянути у пацієнтів жіночої статі з недиференційованими болями внизу живота; однак хворобливість при рухах шийки матки не виключає апендициту [3].

Існує три основні бальні системи, які використовуються для ризику стратифікації пацієнтів із підозрою на апендицит: бал Альварадо (AS), бал педиатричного апендициту (PAS) та бал запальної реакції на апендицит (AIRS). Ці бальні системи допомагають визначити, кому можуть знадобитися подальші візуалізаційні дослідження, але вони не визначають необхідність хірургічного втручання самостійно [2].

Оцінка ALVARADO: (МАНТРЕЛІ)

Мгра болю RLQ (1 бал)

Aнорексія (1 бал)

N/ V (1 бал)

Твічність у RLQ (2 бали)

Р.біль у ділянці (1 бал)

Епідвищена температура> = 37,3 (1 бал)

Lевкоцитоз> = 10 (2 бали)

Sпідйом WBC вліво (1 бал)

Оцінка 7 і більше має позитивний показник LR 4,0. Оцінка менше 7 має негативний показник LR 0,2 [3].

Клінічна політика Американського коледжу лікарів невідкладної допомоги (2010) рекомендує стратифікацію та оцінку ризику за допомогою КТ черевної порожнини (з контрастністю IV/PO або без неї) у дорослих із підозрою на апендицит. У педіатричних груп населення США використовується для діагностики, але не для виключення апендициту. Вагітним жінкам слід проводити обстеження за допомогою УЗД з подальшим проведенням МРТ, якщо це необхідно [2]. Лікування ЕД при підозрі/підтвердженому апендициті включає лікування болю, внутрішньовенне введення рідин, антибіотики та хірургічну консультацію. Слід використовувати антибіотики з аеробним та анаеробним покривом.

Як невідкладні лікарі, ми зазвичай маємо намір виключити апендицит у пацієнта, який страждає від болю в животі RLQ, але ми не завжди враховуємо етіологію, яка може імітувати його вигляд. Ми обговоримо етіологію болю в правому нижньому квадранті, яку надзвичайно важливо врахувати лікарю, і яку часто неможливо відрізнити від атипових проявів апендициту. Сюди входять позаматкова вагітність, перекрут яєчників/яєчок, запальні захворювання органів малого тазу, термінальний ілеїт, дивертикуліт сліпої кишки, затрубка сліпої кишки, перфорація шлунково-дванадцятипалої кишки, інвагінація кишечника, хвороба Крона, епіплоїчний апендигіт, сальниковий інфаркт та мезентеріальний аденіт.

Міміки

Позаматкова вагітність:

Позаматкова вагітність може управлятися негайним хірургічним втручанням, медикаментозно за допомогою метотрексату або вичікувального лікування залежно від стану та тяжкості стану. Якщо позаматкова вагітність розірвалася, потрібна лапароскопія. Метотрексат можна вводити при нерозірваній трубі вагітності у жінок, які є гемодинамічно стабільними, з мінімальними симптомами та низьким обсягом вільної рідини. Можливе розгляд можливого лікування, якщо позаматкова клініка стихає спонтанно шляхом регресії або аборту в трубі [5].

Перекрут яєчника/яєчка:

Запальна хвороба таза/TOA:

Запальна хвороба малого таза (PID) - це інфекційний процес верхніх статевих шляхів, що включає найбільше гінекологічних відвідувань ЕД. Найпоширенішими збудниками є Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis, але у 20% випадків немає збудника збудника. У дев'яносто відсотків пацієнтів спостерігаються двосторонні болі внизу живота, причому 75% випадків трапляються протягом перших семи днів менструації. Нові вагінальні виділення не є специфічними або чутливими. Приблизно у половини пацієнтів спостерігається лихоманка [11]. Найбільш корисним компонентом є огляд малого тазу зі слизово-гнійними ендоцервікальними виділеннями, болючістю при рухах шийки матки та двосторонній придатковою придатком, що дуже свідчить про ПІД. Фактори ризику включають попередню ІДЗ, велику кількість сексуальних партнерів та незахищений секс [12]. Повинен бути низький поріг для емпіричного лікування при передбачуваному ПІД. Ускладнення ПІД включають підвищений ризик позаматкової вагітності, безпліддя та хронічного тазового болю. Більшість випадків лікуються амбулаторно, тоді як лише 10-25% госпіталізуються [11]. CDC рекомендує чотирнадцятиденний курс антибіотиків. Найбільш поширеною схемою прийому антибіотиків є цефтріаксон 250 мг в/м одноразово плюс доксициклін 100 мг два рази на добу x 14 днів. Додаткову інформацію щодо варіантів антибіотикотерапії для ПІД можна знайти за адресою: https://www.cdc.gov/std/tg2015/pid.htm. [13]

Найбільш безпосередніми ускладненнями ПІД, що загрожують життю, є абсцес тубо-яєчника (ТОА). Це відбувається приблизно у третини пацієнтів з діагностованим ПІД, коли нагноєння поширюється на яєчник через маткову трубу. TOA - це полімікробна інфекція, що виникає. Діагноз ставлять за допомогою TVUS з чутливістю 93% і специфічністю 98% у пацієнтів з клінічно діагностованим ПІД [11]. Розрив абсцесу - це хірургічна невідкладна допомога, що призводить до сепсису і, в кінцевому рахунку, смерті, якщо не лікувати. Пацієнти повинні бути госпіталізовані з агресивною реанімацією, IV антибіотиками широкого спектру дії та хірургічним обстеженням при підозрі на розрив абсцесу.

Правобічний дивертикуліт:

Термінальний ілеїт/ентерит:

Хвороба Крона:

Сліпчаста вульва:

Сліпчаста вульва - рідкісна причина кишкової непрохідності (1-1,5% усіх перешкод), спричинена осьовим скручуванням сліпої кишки вздовж кінцевої клубової кишки та висхідної ободової кишки. У пацієнтів можуть спостерігатися болі в животі, розпирання, нудота, блювота, діарея або запор. Вважається, що існує анатомічна схильність через неповну ротацію кишечника, що призводить до неадекватної фіксації правої товстої кишки [26]. 23-53% пацієнтів, які страждали на цекулярну вульву, мали попередню операцію на черевній порожнині. Уже госпіталізовані пацієнти мають підвищений ризик (12-28% випадків) через порушення моторики [27]. Вольвул рідко діагностується правильно під час пред’явлення через низький рівень захворюваності. КТ виявляє розтягнення сліпої кишки, верхівку сліпої кишки у лівому верхньому квадранті, розтягнення тонкої кишки, брижого вихору та відсутність газів у товстій кишці [26].

У пацієнтів в анамнезі часто спостерігається синдром рухливої сліпої кишки (50% випадків із гострою вульвою), що характеризується періодичними, періодичними болями RLQ та розтягненням, що зникає при проходженні плоского проходу. Гострий залп дуже схожий на SBO і може призвести до перитоніту, гангрени та гемодинамічного компромісу [27]. Раннє лапароскопічне хірургічне втручання шляхом розкручування сліпої кишки та проведення цекопексії є остаточним методом лікування. Періопераційна смертність коливається від 0-40% в залежності від життєздатності кишечника та потреби в гангренозній резекції [26].

Інвагінація:

Гастродуоденальна перфорація:

Гастродуоденальна перфорація - це новий діагноз, який вимагає високого показника підозри та має високу захворюваність та смертність (10-40%). PUD вражає приблизно 4 мільйони людей у всьому світі, при цьому 2-14% виразок перфоруються [32]. У пацієнтів класично спостерігаються гострі болі в животі в епігастральній ділянці, що поширюються на нижній квадрант з перитонеальними ознаками; однак перитоніт може бути мінімальним у пацієнтів з обмеженими витоками. Helicobacter pylori причетний до 70-90% усіх перфорованих виразок дванадцятипалої кишки, і в 40-50% випадків НПЗЗ відіграють причинну роль. Лабораторії часто неспецифічні гостро, але можуть виявити метаболічний ацидоз та лейкоцитоз. Лихоманка та гіпотонія, як правило, виявляються пізно.

Вертикальний CXR виявляє вільне повітря у 80% випадків [33]. КТ черевної порожнини з контрастом IV та PO може додатково характеризувати внутрішньочеревну рідину та пневмоперитонеум та покращувати точність діагностики [32]. У 40-50% випадків виразка самозаклеюється сальником. Пацієнтів слід реанімувати, розпочати всмоктування носогастрального відділу та негайно ввести антибіотики широкого спектру дії. Якщо спостерігаються постійні ознаки перитоніту або пневмоперитонеуму, то рекомендується оперативне лікування лапароскопією із сальниковою пластиркою, промиванням живота та подальшою ерадикацією H. pylori [33].