Міомектомія першого триместру як альтернатива перериванню вагітності у жінки із симптоматичною лейоміомою матки: повідомлення про випадок

Кара Ліч

1 Кафедра акушерства та гінекології Медичного факультету Денверського університету Колорадо, Mailstop 198-2, 12631 East 17th Avenue, кімната 4209, Aurora, CO 80045, США

Лариса Хатайн

1 Кафедра акушерства та гінекології, Університет Колорадо, Денверська школа медицини, Mailstop 198-2, 12631 East 17th Avenue, кімната 4209, Aurora, CO 80045, США

Крістіна Точче

Анотація

Вступ

Виконання міомектомії під час вагітності вкрай рідко через ризик втрати вагітності, крововиливів та гістеректомії. Сприятливі результати були продемонстровані при відборі важких міомектомій другого триместру. Літератури, яка документує хірургічне лікування міом у першому триместрі під час вагітності, небагато. Пацієнтам із симптоматичними міомами, які не мали консервативного лікування в першому триместрі, можуть бути порадині перервати вагітність, а потім пройти міомектомію. Необхідні звіти, присвячені міомектомії у першому триместрі, щоб дозволити більш ретельне консультування пацієнтів, які не мали консервативного лікування в першому триместрі.

Презентація справи

30-річну кавказьку примагравід (G1P0) скерували на переривання вагітності через 10 тижнів через 14-сантиметрову міому, що спричиняє сильний біль, запор та затримку сечі. Її лікар-направник запланував інтервальну міомектомію після аборту. Натомість наша пацієнтка перенесла міомектомію через 11 тижнів. Дві лейоміоми були успішно видалені; вона народила здорового немовляти в термін.

Висновок

Пацієнтам у першому триместрі не слід консультувати, що припинення з наступною міомектомією є найкращим варіантом симптоматичних міом, якщо не вдається провести консервативне лікування. Ведення повинно бути індивідуальним після врахування симптомів пацієнта, терміну вагітності та розташування міом по відношенню до плаценти. Будь-яка сфера, яка надає послуги з охорони здоров’я жінок, буде залежати від можливості запропонувати більш ретельне консультування для жінок з рефрактерними міомами у першому триместрі.

Вступ

Поширеність міом матки під час вагітності, за оцінками, становить від 0,3% до 2,6%, з них 10% призводять до ускладнень вагітності [1]. Ускладнення включають втрату вагітності, біль в малому тазу, відшарування плаценти, гідронефроз, передчасний розрив оболонок, передчасні пологи, обмеження внутрішньоутробного розвитку, неправильне представлення плода та післяпологові крововиливи. Поширеність цих ускладнень зростає, якщо є множинні маси, якщо міома ретроплацентарна і якщо міома більше 3,6 см у діаметрі (200 см 3) [1]. Консервативне лікування - це перша лінія лікування під час вагітності, яка складається з постільного режиму, зволоження та знеболення. Якщо ці заходи не вдаються, пацієнтам може бути запропонований варіант штучного аборту з міомектомією пізніше.

Література складається в основному із звітів про випадки та ретроспективних досліджень [2-4]; є небагато перспективних досліджень міомектомій, що зберігають вагітність [5,6]. Більшість із цих операцій проводились у другому триместрі з приводу невідступного тазового болю та мали чудові результати: дуже мало втрат вагітності та відсутність гістеректомії. Традиційні рекомендації, включаючи оперування лише педикульованих міом [2], лише протягом четвертого та шостого місяця вагітності [7] або лише протягом 14-15 тижня [8], вимагають повторної оцінки.

Література, присвячена результатам міомектомій, проведених протягом першого триместру, є мізерною [5,4,9]. Цей звіт про міомектомію першого триместру свідчить про те, що деякі випадки можуть також мати безпеку та переваги міомектомії другого триместру.

Презентація справи

30-річний кавказький примагравід (G1P0) був направлений до нашої університетської лікарні через 10 тижнів та чотири дні для переривання вагітності через 14-сантиметрову міому, що спричиняє сильний біль, запор та затримку сечі. Через шість тижнів після аборту їй довелося провести міомектомію у свого первинного лікаря.

Під час її першого пренатального візиту на восьми тижнях вагітності її матка була збільшена, ніж очікувалося за датами. Вона відчувала значний тазовий біль і запор. УЗД показало правобічну задню міому матки розміром 11,5 × 11 см, змістивши її матку вліво. Через два тижні повторне УЗД показало збільшення міоми до 14 см у діаметрі; Було відзначено, що 2 см міометрію знаходиться між міомою та міжутробною порожниною. У нашого пацієнта продовжували погіршуватися болі в малому тазу, які були рефрактерними до оральних наркотиків та нестероїдних анальгетиків. Вона також переживала сильний запор; її остання нормальна дефекація була за три тижні до презентації. Агресивний режим кишечника, включаючи модифікацію дієти, бісакодил, цитрат магнію та клізми, був лише мінімально успішним, і наш пацієнт залишався значно незручним. Порожнеча кожні 60 хвилин також була необхідною для запобігання затримці сечі. Після двох з половиною тижнів амбулаторного медичного керівництва вона відмовилася від стаціонарного прийому, вказавши, що вона не може терпіти продовження майбутнього лікування.

Після презентації в нашій університетській лікарні була проведена магнітно-резонансна томографія, яка показала компресію товстої кишки, сечового міхура та проксимального відділу уретри (рис. (Рис. 1). 1). Було відзначено, що велика міома знаходиться ззаду, а плацента - спереду. Під час консультування у нашому закладі наша пацієнтка вирішила, що не може продовжити штучний аборт, і вирішила пройти важку міомектомію. Вона зрозуміла, що планова хірургічна операція, як правило, відкладається до другого триместру, щоб мінімізувати вплив плода на анестезію та зменшити потенціал втрати плода. Через її величезний дискомфорт вона вирішила продовжити міомектомію першого триместру, прийнявши ризики втрати вагітності, травми плода та гістеректомії.

Передопераційна магнітно-резонансна томографія. Магнітно-резонансне зображення її тазу без контрасту показує важку матку з вагітністю на очному дні (зірка), здавленням товстої кишки (порожня стрілка) та стисненням уретри (заповнена стрілка), які викликали симптоми у нашої пацієнтки.

Наша пацієнтка повернулася до свого основного лікаря, отримала звичайний допологовий догляд, і вагітність протікала без ускладнень. Їй запропонували вагінальне пробування пологів у нашому закладі, оскільки порожнина матки не потрапляла під час міомектомії; однак було проведено первинне кесареве розтин після того, як вона не вдалася до спонтанних пологів протягом 40 тижнів і трьох днів. Вона народила здорову дівчинку з оцінкою Апгар дев'ять і дев'ять і вагою 4356 г. Її післяпологовий курс був нескладним.

Обговорення

Міомектомія під час вагітності традиційно була зарезервована для випадків сильних, невідступних болів, які не вдалося вирішити консервативним методом лікування після першого триместру. Через потенційні ризики під час важкої міомектомії (включаючи крововилив, що вимагає гістеректомії, травми вагітності та/або втрати вагітності), пацієнтам у першому триместрі із симптоматичними міомами, які не реагують на консервативне лікування, може бути запропонований штучний аборт з подальшим інтервальним міомектомічним лікуванням. Для пацієнтів, які не бажають переривати вагітність, важка міомектомія розглядається як крайній засіб лікування.

Досвід протягом другого триместру припускає, що міомектомія може бути безпечною та ефективною альтернативою, якщо міома не потрапляє в порожнину матки. Багаточисельні дослідження показали, що жінки, які перенесли хірургічне втручання у другому триместрі, насправді мають кращі результати, ніж ті, хто обирає консервативне ведення [4-6] (Таблиця (Таблиця1). 1). Однак протягом першого триместру повідомлялося про дуже мало міомектомій, і невідомо, чи можна таку ж безпеку та ефективність процедур другого триместру екстраполювати на попередні дати.

Таблиця 1

Короткий зміст досліджень, звіти про випадки та серії випадків

Перший автор Тип дослідження Деталі дослідження Результати/висновки Обмеження

Бертон [2]	Ретроспектива	n = 106 тяжких пацієнтів з міомами → 14 попередніх кіл: шість чітких міомектомій, усі педункульовані стеблами 10 см) або міоми, що швидко ростуть, або міоми середнього розміру в нижньому сегменті матки або на місці плаценти	Міомектомія проти консервативної: втрата вагітності: 0% проти 13,6%; ПРЕМІЯ: 5,6% проти 22,7%; передчасні пологи: 5,6% проти 21,6%; після C/S гість: 0% проти 4,5%	GA не порівняно з результатами
Лоліс [6]	Перспективний (другий триместр)	n = 622 тяжких пацієнтів з міомами: 16 з ускладненнями вагітності → 13 міомектомій для швидкозростаючого, невдалого консервативного лікування та відстані від порожнини ендометрія> 5 мм проти трьох можливих методів лікування; міоми мали розмір від 105 до 2274 г.	Міомектомія проти консервативної: втрата вагітності: 8,7% проти 33,3% → Міомектомія: одна SAB після операції через 15 тижнів і одна C/S через 29 тижнів для передлежання плаценти Консервативний: PPROM у 22 тижні з PPH, що вимагає гістеректомії	Невелика кількість пацієнтів з ускладненнями вагітності через міоми
Макар [8]	Звіт про випадок (другий триместр)	n = 1: 14-тижнева вагітна пацієнтка з прогресуючим болем внизу живота, а на екс-коліні показана 12-сантиметрова міома в сумці Дугласа	"Гравідна міомектомія повинна проводитися лише протягом 14-15 тижні"	Висновки обмежені 14 тижнями і 15 тижнями
Боніто [9]	Серія справ (перший та другий триместр)	n = 5 міомектомій для пацієнтів із симптомами, міоми яких були стійкими до консервативного лікування	три спонтанні пологи і два кесаревих розтину	Невеликий розмір вибірки

С/С: кесарів розтин; колишнє коло: дослідницька лапаратомія; GA: термін вагітності; гіст: гістеректомія; PPH; післяпологові крововиливи; ППРОМ: передчасний передчасний розрив оболонок; ПРОМ: передчасний розрив оболонок; PTL: передчасні пологи; S/TAB: спонтанний/терапевтичний аборт.

Mollica та ін. [5] провів проспективне дослідження 106 вагітних жінок з міомами матки, які потрапили через періодичні болі, великі або швидко зростаючі міоми, середні та великі міоми в нижньому сегменті матки або міоми, що деформують ділянку плаценти. З них найраніший термін вагітності, який переніс міомектомію, становив 10 тижнів, але кількість процедур першого триместру у звіті не окреслювалась. На жаль, у цьому дослідженні відсутні дані для порівняння конкретного гестаційного віку з результатом. Незалежно від терміну вагітності, результати для всіх жінок, які перенесли міомектомію (n = 18), перевершували результати консервативного лікування за показниками втрати вагітності (0% проти 13,6%), передчасного розриву оболонок (5,6% проти 22,7%), передчасних пологів (5,6% проти 21,6%) та гістеректомії після кесаревого розтину (0% проти 4,5%). Крім того, у цій невеликій вибірці ризики спонтанного аборту, обмеження внутрішньоутробного розвитку та гістеректомії після кесаревого розтину були нижчими серед групої групи міомектомії порівняно з вагітністю, не ускладненою міомами.

Кароліс та ін. [3] ретроспективно описали міомектомії, виконані 18 жінкам у терміні гестації від шести до двадцяти чотирьох тижнів, використовуючи ті ж хірургічні критерії, що і Mollica [5] (Таблиця (Таблиця1). 1). З цих 18 жінок чотири були у першому триместрі (у шість, сім, вісім та дванадцять тижнів); ці міоми не впливали на ділянку плаценти і становили від 2 см до 15 см. Лише один пацієнт страждав від болю, як у нас; у інших швидко зростали тазові маси, що вимагало хірургічного втручання та діагностики. Шість тижнів пацієнт був втрачений для подальшого спостереження; інші мали повні терміни, неускладнені кесареві розлоги.

У нашому випадку наш пацієнт відчував сильний біль, запор та симптоми затримки сечі. Після невдалої роботи з консервативними методами лікування вона обрала міомектомію в першому триместрі. Це рішення було прийнято після перегляду мізерної літератури, що стосується міомектомії першого та другого триместру. Незважаючи на післяопераційні вагінальні кровотечі, вагітність успішно зберігалася, і вона народила здорового немовляти в термін. Цей план суттєво відрізнявся від її початкового консультування щодо переривання вагітності та проведення інтервальної міомектомії.

Висновок

Консультування пацієнтів з міоматозними матками, які не піддаються консервативному лікуванню в першому триместрі, є складним завданням. Обмежені дані свідчать про безпечну та ефективну міомектомію другого триместру у деяких випадках; проте невідомо, чи можна це екстраполювати на випадки першого триместру. Наш випадок демонструє успішний результат вагітності після міомектомії в першому триместрі; проте необхідні більш масштабні дослідження, присвячені важким міомектомія першого триместру. Поки ці дані не доступні, лікування рефрактерних симптоматичних міом під час вагітності слід індивідуалізувати після ретельного перегляду візуалізаційних досліджень та ретельного консультування пацієнта. Індукований аборт з наступною інтервальною міомектомією може бути не єдиним варіантом.

Згода

Письмова інформована згода була отримана від пацієнта на публікацію цього звіту про випадок та будь-які супровідні зображення. Копія письмової згоди доступна для перегляду головним редактором цього журналу.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конкуруючих інтересів.

Внески авторів

KL написав рукопис. Л. К. здійснив огляд літератури та сприяв написанню рукопису. К.Т. також проводив огляд літератури і брав участь у написанні рукопису. Усі автори прочитали та схвалили остаточний рукопис.