Синехія матки

Пов’язані терміни:

Гістероскопія
Міомектомія матки
Ендометрій
Кесарів розтин
Спонтанний аборт
Плацента Акрета
Матка
Вагіна
Аменорея

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Синдром Ашермана

Теодор А. Барамкі, Керолін Дж. Олександр, в Енциклопедії ендокринних хвороб, 2004

Лікування

У минулому спайки матки лікували дилатацією та кюретажем, а післяопераційне лікування включало внутрішньоматковий пристрій для відокремлення стінок матки під час введення естрогену та антибіотиків. Іноді для забезпечення нормалізації порожнини проводили гістеросальпінгограму після лікування. Зараз гістероскопія відіграє важливу роль у підході до діагностики та лікування синехій матки. Можна визначити фіброзний характер ураження та його точне розташування. Плівкові спайки часто розриваються під тиском розпираючого середовища або можуть бути зміщені звуком матки, розширювачем шийки матки або кінчиком гістероскопа.

У випадках важкого синдрому Ашермана можна використовувати флюороскопію для поліпшення гістероскопічної резекції спайок. Радіонепрозоре середовище вводять через голку 16-Touhy через смуги спайок у кишені ендометрію, попередньо виявлені за допомогою сонографії. Ця методика забезпечує інтраопераційний флюороскопічний огляд кишень ендометрію позаду сліпого ендоцервікального каналу у жінок з важким синдромом Ашермана, дозволяючи гістероскопічний поділ спайок та зменшуючи ймовірність перфорації та утворення помилкового проходу. Гістероскопія з одночасною лапароскопією також може допомогти запобігти або швидко допомогти діагностувати перфорацію матки. У важких випадках можуть знадобитися повторні гістероскопічні спроби адгезіолізу.

З метою запобігання повторному зрощенню спайок для розділення стінок порожнини матки можуть бути використані силастичний трикутний балон, дитячий катетер Фолі № 14 або внутрішньоматковий пристрій. Балон або катетер можуть утримуватися на місці протягом 7 днів, протягом яких пацієнту дають антибіотики широкого спектру дії. Естроген у формі кон'югованих естрогенів, що вводяться в дозі 2,5 мг на день протягом 1 або 2 місяців, сприятиме регенерації ендометрію. Протягом останніх 10 днів цього курсу естрогену вводиться 10 мг щодня медроксипрогестерону ацетату для ослаблення ендометрію. Якщо використовується внутрішньоматковий пристрій, його можна видалити під час відміни кровотечі.

У пацієнтів з внутрішньоматковою спайкою, достатньо важкою для розвитку аменореї, біологічно активний ендометрій може зазнати злоякісних змін. Повідомлялося про один випадок раку ендометрію, що виникає в межах внутрішньоутробних синехій.

Гістероскопія для оцінки та лікування повторних втрат вагітності

Стівен Ф. Палтер, у Гістероскопії, 2009

Системи класифікації

Існує кілька систем класифікації синдрому Ашермана, хоча всі вони отримані емпірично і не безпосередньо корелюють з результатами. 12 Двома найбільш клінічно корисними є система ESH та бальна система Американського товариства репродуктивної медицини (ASRM). Система ESH базується на товщині клейових смуг, прохідності устя трубки та кількості знищеної порожнини, як підсумовано у Вставці 14-2. Оскільки це система, що базується на родючості, великий акцент робиться на прохідності трубних труб.

Система ASRM базується на кількості стертої порожнини, щільності прилипання та менструальному циклі та узагальнена в таблицях 14-2 та 14-3. Жоден з цих повністю не передбачає результатів. Ми знаходимо, що найбільш значущими предикторами є відсоток порожнини, спочатку перешкоджений, відсоток патенту порожнини в кінці процедури, судинність міометрія під лізисованими спайками та відсоток порожнини, вистеленої нормальним ендометрієм. Інші також спостерігали, що кількість нормального ендометрію при гістероскопії передбачає результат.

Хоча повідомлялося про успішну вагітність навіть при невеликих залишкових порожнинах, ризик несприятливих акушерських результатів зростає. 12, 13, 28–34 На малюнку 14-11 показано патентну порожнину в кінці гістероскопічного лізису спайок, який має хороший ендометрій, який знаходиться зліва від пацієнта, але поганий ендометрій справа. На малюнку 14-12 показано вигляд порожнини, яка патентована в кінці лізису спайок, де ендометрія не видно. Прогноз для цієї моделі дуже поганий. Прохідність трубної трубки має вирішальне значення для спонтанної вагітності, але її можна подолати заплідненням in vitro (ЕКО), коли їй перешкоджають. Ми виявили низькі показники тривалості прохідності утруднених остів, навіть коли вони відкриті на момент операції.

Роль гістероскопії у безплідді

Мар'ян Аттраран,. Томмазо Фальконе, у Гістероскопії, 2009

Лізис спайок

Внутрішньоматкові спайки (IUA), або синдром Ашермана, зазвичай виникають після розширення та кюретажу (D&C) для планового переривання вагітності та для пропущених та неповних абортів. Найважчі спайки є результатом кюретажу після пологів, оскільки він, як правило, є більш агресивним, щоб зупинити крововилив, а гіпоестрогенія після пологів затримує регенерацію ендометрія. Крім того, затримані продукти зачаття можуть індукувати активацію фібробластів та утворення колагену. МСА може також розвиватися після рутинних ДЗ на негравітній матці, тому випадкові ДЗ на момент діагностичної лапароскопії є невиправданими. 1 Нарешті, IUA може бути результатом гістероскопічної або відкритої міомектомії при підслизових міомах або інфекції, такі як туберкульозний ендометрит або септичний аборт.

Діагноз пропонується, коли пацієнтки страждають гіпо- або аменореєю, часто з передменструальною моліміною, після травми матки. Двофазні діаграми базальної температури, прогестерон у сироватці крові понад 3 нг/мл та невдалий послідовний виклик естроген-прогестину підтверджують діагноз. УЗД дозволяє виявити гематометрію та виміряти товщину ендометрія. HSG є найпоширенішим методом діагностики ВНС і має чудову кореляцію з гістероскопією. 21 Структура менструації добре корелює із ступенем ВНС; у більшості пацієнтів з аменореєю спостерігається серйозний ВНС, а у більшості з нормальних менструацій - мінімальний. 21

Також передбачається, що чим більший ступінь ВНС, тим більша частота безпліддя. Сумнівно, чи незначні спайки впливають на фертильність. 23 І навпаки, найгірший прогноз мають пацієнти без спайок, але зі склеротичною атрофічною порожниною ендометрія. 7 На жаль, не існує загальновизнаної клінічно підтвердженої системи класифікації, що ускладнює порівняння результатів дослідження. 1

Збільшення безпліддя, затримка внутрішньоутробного розвитку та внутрішньоутробна загибель плода можуть бути наслідком зменшення розмірів порожнини, дефіциту ендометрія, фіброзу міометрія та зменшення кровотоку матки. Втрата базалієвого шару внаслідок гістероскопічного адгезіолізу перешкоджає новій регенерації ендометрію і дозволяє інвазії трофобласта в міометрій, що призводить до підвищеного ризику наростання плаценти, інкретату та перкрету. 21

Лікування оперативним гістероскопічним адгезіолізом замінило сліпий ЗНД, який вже не є прийнятим методом лікування МСА. Легкі спайки легко лізуються, але лізис важких спайок є найнебезпечнішою гістероскопічною процедурою через відсутність анатомічних орієнтирів, що призводить до високого ризику перфорації матки. З цієї причини процедуру найкраще проводити під керівництвом лапароскопії або трансабдомінальної ультрасонографії, щоб допомогти зберегти орієнтацію та обмежити перфорацію. 1, 21, 37 Доступ до остиї маткових труб можливий лише тоді, коли в рогових оболонках матки є залишковий ендометрій. 37 Незважаючи на те, що недостатньо даних для підтвердження використання маткових шин, таких як внутрішньоматкові пристрої (ВМС) або балони-катетери, або післяопераційно високі дози естрогену, вони регулярно використовуються більшістю фахівців з безпліддя. 1, 21 Пацієнта слід поінформувати, що може знадобитися більше однієї процедури.

Приблизно від 70% до 90% пацієнтів з гіпо- або аменореєю відновлюють нормальний менструальний цикл після гістероскопічного адгезіолізу. 1, 21 Вагітність і показники становлять від 40% до 90%, а рівень народжуваності - від 25% до 75%. 1, 21, 32 Загалом, кращі показники успіху були пов'язані з менш важкими захворюваннями. Однак повідомлялося про успішну вагітність навіть із помітно рубцевими матками. 42

Показання та протипоказання для офісної гістероскопії

Лінда Д. Бредлі, у гістероскопії, 2009

Аменорея або лейкорея після емболізації міоми матки

UFE асоціюється з розвитком синдрому Ашермана, облітерації порожнини ендометрія. Аменорея зустрічається менш ніж у 2% жінок молодше 40 років та у 2% - 15% жінок старше 45 років, які лікуються УФЕ. Ендометрій може отримати недостатню конфузію в областях, що перекривають інтрамуральну лейоміому. Коли це відбувається, ендометрій стає блідим, атрофічним і нежиттєздатним. Також були відзначені щільні спайки та фіброзна тканина. В області, що перекриває лейоміому, може спостерігатися розрив в ендометрії. Коли це трапляється, пацієнти скаржаться на нестабільні виділення з піхви, які можуть бути прозорими, іржавими або серосангвінічними.

Деякі жінки скаржаться на лейкорею відразу після НТЕ. Лейкорея може також виникати через тижні, місяці або роки після УФЕ. Об’єм матки та розмір міоми найбільше зменшуються протягом 4–6 місяців після процедури, але зменшення об’єму може відбуватися до 1 року після процедури. Існує теорія, що розвиваються некрози лейоміом та кишені порожнин, які з'єднують ендометрій та міометрій. У цих порожнинах накопичується рідина, епізодично витікаючи в ендометрій. Візуальний огляд за допомогою гістероскопії демонструє тунелі від ендометрія до міометрію. У ендометрії існують великі оголені області та зони розриву. Лікування може включати пильне очікування, гістероскопічну резекцію ендометрію або гістеректомію, коли інші два способи лікування не вдаються. Рідко пацієнт реагує на антибіотики широкого спектру дії.

Пацієнти зі скаргами на стійку лейкорею після НТП отримують користь від офісної гістероскопії. Висновки є тонкими і часто пропускаються, якщо проводиться лише TVUS. Звучання ендометрію має першорядне значення. Спайки можуть виникати після UFE, з утворенням рідинних рідин всередині спайок. Акуратне зондування зі звуком порушує осередки, дозволяючи розряд. Якщо це неефективно, то корисна гістероскопія.

Викидами після UFE зазвичай можна керувати очікувально. Коли очікуване лікування не вдається, резекція некротичної тканини призводить до високого рівня задоволеності пацієнта та прекрасного вирішення клінічних симптомів. Гістеректомія рідко потрібна для скарг на лейкорею (рис. 3-33 та 3-34).

Жіноче безпліддя та допоміжні репродуктивні технології

СОНЯ КАШЯП, доктор медицини, FRCS (C), доктор медицини ПАК ЧУНГ, FACOG, у Принципах гендерно-специфічної медицини, 2004

А. Причина та оцінка

Фертильність вимагає відсутності патології як з боку чоловіків, так і з боку жінки. Передумови до зачаття включають нормальну овуляцію, статеві стосунки, сперму, нормальну слизово-сперматозоїдну слизову взаємодію, безперервний шлях запліднення, нормальне запліднення та гостинне внутрішньоутробне середовище для імплантації. Невдача на будь-якому з цих етапів може призвести до безпліддя. Дійсно, переривання на будь-якому, кількох або всіх цих етапах забезпечує науку про контрацепцію.

Приблизно 50-60% безпліддя у подружжя обумовлено жіночим фактором. Чоловічі фактори становлять ще 40-50% безпліддя. Цей розділ головним чином стосується жіночого безпліддя. Ми звертаємося до читачів до розділу Хоппса та Гольдштейна про чоловіче безпліддя. Десять - 15% пацієнтів страждають від незрозумілого безпліддя (тобто після всіх досліджень неможливо продемонструвати конкретну причину безпліддя). Тейлор та Коллінз [1] припустили, що частота незрозумілого безпліддя може зменшуватися із збільшенням витонченості діагностичних здібностей та часу. Наприклад, частота незрозумілого безпліддя впала з 22% до 1940 року до 14% після 1980 року. Еверс [1] повідомляв, що до 1900 року практично все безпліддя було "незрозумілим".

Серед жіночих факторів безпліддя анатомічні причини (захворювання матки та тубоперитонеального відділу) становлять близько 40%. Ще 40% можуть бути спричинені дисфункцією овуляції. Інші фактори можуть включати імунологічні фактори, непроникну слизову шийки матки, дефект лютеїнової фази або захворювання (наприклад, цукровий діабет), які можуть перешкоджати імплантації.

1. Фактори матки

Нормальна порожнина матки полегшує імплантацію. Внутрішньоутробні дефекти наповнення, включаючи підслизову міому, поліпи, маткові синехії (синдром Ашермана) та маткові перегородки, визнані стримуючими факторами для імплантації до ембріона. Дефекти матки можна визначити за допомогою гістеросальпінгограми (HSG) (золотого стандарту), сонографії для інфузійної солі або гістероскопії. Хоча гістероскопія зазвичай вважається хірургічною процедурою, що вимагає анестезії, деякі центри пропонують офісну гістероскопію з діагностичною або терапевтичною метою.

2. Тубоперитонеальні дефекти

Такі стани, як ендометріоз, також можуть спричинити дефекти тубоперитонеального відділу. Ендометріоз страждає від 5 до 10% загальної популяції, але до 25% пацієнтів з безпліддям діагностували ендометріоз. Ендометріоз від мінімального до легкого може бути пов’язаний з ураженнями, що активно секретують, що може погіршити транспорт труб, якість ооцитів або збір яйцеклітини. Ендометріоз середнього та важкого ступеня призводить до анатомічних спотворень, просторових уражень яєчників, великих спайок та рубців. Принаймні одне добре проведене рандомізоване контрольоване дослідження продемонструвало, що аблятивне лікування від мінімального до легкого ендометріозу асоціюється із помірним підвищенням життєздатності, коли операція супроводжується вичікувальним лікуванням [6]. Немає рандомізованих контрольованих досліджень щодо результатів вагітності після хірургічної корекції важкого ендометріозу порівняно з ЕКО. Однак медичний менеджмент, здається, не збільшує репродуктивний потенціал, хоча це пов'язано зі зменшенням симптомів.

Гістеросальпінгограма традиційно є золотим стандартом для оцінки труб. Однак лапароскопія має перевагу в більш точному спостереженні та документування та потенціалі для виправлення або поліпшення анатомічних відхилень та аблятивного ендометріозу. Лапароскопія несе мінімальний, але реальний ризик хірургічного втручання, включаючи анестезію, інфекцію, кровотечу та травму навколишніх структур. ГСГ має перевагу в тому, що є амбулаторною процедурою, і, як було задокументовано, вона також має терапевтичну користь. У пацієнтів, які перенесли ХСГ, рівень вагітності збільшився протягом перших 6 місяців після процедури [7]. Якщо конкретна інформація про маткових трубах не потрібна, як під час підготовки до ЕКО, сонограма сольовим розчином може замінити HSG, як обговорювалося раніше. Сонограма сольового розчину є дуже чутливим тестом для виявлення дефектів внутрішньоутробного наповнення і надзвичайно специфічна для нормальної порожнини.

3. Порушення овуляції

4. Вік і зменшений заповідник яєчників

5. Фактори шийки матки

Для спонтанного зачаття необхідна відповідна взаємодія сперми і цервікального слизу. Корисність посткоитального тесту є предметом багатьох суперечок. Правильно приурочений посткоитальний тест виявляє, що статеві стосунки відбулись, що еякуляція досягнута і що сперма присутня у достатній кількості. Це також може дати підказку щодо імунологічних проблем, якщо спостерігається сперма мертва, нерухлива або просто «трясеться на місці». Відмерла сперма також може бути результатом використання коітальних мастил, багато з яких є сперміцидними. В ідеалі при статевому акті досягається періовуляція, і пацієнтка представляється для обстеження протягом 2–8 годин. Консистенцію слизової оболонки шийки матки вимірюють за допомогою "спінбаркеїту", а зразок слизу спостерігають мікроскопічно для сперми. Продемонстровано, що внутрішньоматкове запліднення покращує результати вагітності, коли на поле великої потужності припадає менше трьох сперматозоїдів (неоптимальний посткоитальний тест).

6. Дефект лютеїнової фази

Адекватність лютеїнової фази можна виміряти за сумою трьох рівнів постуляторного прогестерону (5, 7 та 9 днів після постуляції), що перевищують 30 нг/мл, або одного рівня, що перевищує 10 нг/мл. Біопсія ендометрія є золотим стандартом. Його слід планувати якомога ближче до очікуваного періоду менструації. Патологічне датування біопсії порівнюється з фактичною датою біопсії, яка обчислюється з першого дня наступних менструацій (призначена як день 28). Якщо у двох біопсіях поспіль спостерігається відставання більше 2 днів, діагностується дефект лютеїнової фази.

Також слід отримати анамнез партнера-чоловіка та аналіз сперми. Детальніше про чоловічий фактор безпліддя див. У розділі Хоппса та Гольдштейна.