М. Р. Холангіографія придаткової жовчної протоки, підключеної до американського журналу "Шлунок"

Пов’язані статті

Грудень 2007, том 189, номер 6

Гепатобіліарна візуалізація

Звіт про справу

М. Р. Холангіографія додаткової жовчної протоки, підключеної до шлунка

Цитування
Повний текст
Цифри
Список літератури
PDF
PDF Plus
Додати в обране
Дозволи
Завантажити Цитата

Aдодаткові жовчні протоки, які часто відводять сегмент правої частки печінки у загальну жовчну протоку або жовчний міхур, були виявлені у 4% некропсій [1]. Аксесуарні жовчні протоки, пов’язані з шлунково-кишковим трактом, надзвичайно рідкісні [1, 2]. З моменту першого повідомлення про подвійне витікання жовчних проток у шлунково-кишковий тракт як вроджену аномалію, зареєстроване Везалієм у 1543 р., У всьому світі було зареєстровано понад 50 випадків подвійного жовчного дренажу [2].

Ми описуємо випадок допоміжної жовчної протоки, який з’єднував хвостату частку печінки зі шлунком, коли МР-холангіографія (МРК) показала аномалію жовчовивідних шляхів та забезпечила достатньо доказів для розробки відповідного хірургічного плану. Подальша інтраопераційна холангіографія доповнила візуалізаційний діагноз, і була проведена хірургічна резекція. Наскільки нам відомо, не зафіксовано випадків діагностики MRC додаткової жовчної протоки, підключеної до шлунково-кишкового тракту.

До нашої лікарні потрапив 69-річний чоловік із 4-денною історією болю та лихоманки в епігастрії (40,4 ° C). Фізичний огляд виявив незначну болючість правого верхнього квадранта живота. Лабораторні дослідження показали лейкоцитоз (кількість лейкоцитів, 23 750/мм 3) та підвищений рівень лужної фосфатази (366 МО/л). Результати тестів функції печінки були нормальними.

КТ з контрастом показала кістозне ураження з трубчастою конфігурацією, з’єднане з хвостовою часткою печінки і поширюється на меншу кривизну антруму шлунка через передній аспект шийки підшлункової залози (рис. 1А). Неоднорідне посилення контрасту паренхіми печінки було пов’язане з мінімальним розширенням внутрішньопечінкової жовчної протоки та перипортальним відстеженням через холангіт. Також було знайдено рідинний збір рідини навколо хвостової частки печінки (рис. 1А).

Щоб визначити, чи проблема жовчовивідних шляхів спричинила холангіт, MRC проводили із надпровідним блоком 1,5 Т (Magnetom Vision, Siemens Medical Solutions). Поодинока РІДКА послідовність (TR/ефективний ТЕ, нескінченність/1200; довжина ехо-шлейфу, 240; кут перекидання, 150 °) та багатоспіровий РАДІ-послідовність напівфаур’є (TR/ефективний ТЕ, нескінченність/95; довжина ехо-шлейфу, 128; кут перекидання, 150 °). Плиту одноразової РІДКО послідовності отримували під різними кутами для отримання оптимальної візуалізації жовчних проток. Мультиспіральні напівфур’є-РІДКІ зображення були отримані під кутом 20-35 ° до коронкової площини для імітації правої передньої косої проекції на прямій холангіографії. Кожен із наборів зображень був отриманий під час затримки дихання. Для візуалізації тіла використовували фазову котушку тулуба.

MRC виявив вигнуту трубчасту область гіперінтенсивності вздовж сторони меншої кривизни антрального відділу шлунка, що проходить паралельно загальній жовчній протоці (рис. 1B). MRC не показав характерних ознак холангіту у внутрішньопечінковій ділянці жовчної протоки (рис. 1B). Проведено сонографічну керовану черезшкірну діагностичну голкову аспірацію вогнища ураження, і кістозне ураження зруйнувалось (рис. 1С). Після лікування антибіотиками симптоми зникли, і кількість лейкоцитів нормалізувалася.

Подальші КТ черевної порожнини через 25 днів після первинного обстеження КТ показали, що збір рідини, розташований у меншому мішку навколо хвостової частки печінки та продовжується до фокально потовщеної задньої стінки антрального відділу шлунка, все ще очевидний (рис. 1D ). Гастроскопія виявила локалізовані фіброзні рубці в задній стінці антрального відділу без певного ураження слизової. Оскільки підозрювали вроджену аномалію жовчовивідних шляхів, що потенціює рецидивуюче запалення, було проведено хірургічне втручання. В операційному полі було виявлено трубчасту структуру, яка з’єднує антральний відділ шлунка з хвостатою часткою печінки та частково проходить через паренхіму підшлункової залози. Після прямої канюляції канальцевої структури була отримана діагностична тубограма, і внутрішньопечінкові жовчні протоки, загальний печінковий проток і кістозна протока виявились непрозорими після заповнення аномальної канальцевої структури (рис. 1Е).

Не було жодних доказів холангіту у внутрішньопечінковій жовчній протоці. Найнижча частина цієї аномальної трубчастої структури була затуплена дистально, і не було ознак потрапляння контрастного матеріалу в шлунок. У поєднанні з частковою дисекцією тіла підшлункової залози і клиноподібною резекцією задньої стінки антрального відділу шлунка аномальна канальцева структура була вирізана із хвостової частки печінки. Внутрішній епітелій канальцевого ураження реагував на цитокератин 7, але не на цитокератин 20. Патологічним діагнозом був додатковий жовчний проток. Дистальна частина додаткової жовчної протоки здавалася суміжною з антрумом шлунка, і були фіброзні рубці без ідентифікованого отвору до слизової оболонки шлунка (рис. 1F та 1G).

Подвійні позапечінкові жовчні протоки з окремими отворами в шлунково-кишковий тракт або ектопічний дренаж загальної жовчної протоки (крім головного сосочка дванадцятипалої кишки) надзвичайно рідкісні [2]. Через його рідкість різні терміни використовувались для опису аномального додаткового зв'язку між жовчовивідною протокою та шлунково-кишковим трактом. Цей патологічний стан отримав назву додаткової жовчної протоки, допоміжної загальної жовчної протоки та подвійної загальної жовчної протоки [1-5].

Канемацу та ін. [2] повідомляли, що допоміжні жовчні протоки, що стікають у шлунково-кишковий тракт і відкриваються в дванадцятипалу кишку, шлунок та протоку підшлункової залози, трапляються із випадками 52%, 46% та 2%, відповідно. Отвір допоміжної жовчної протоки, що стікає в шлунок, розташовувалося в меншій кривизні антрума шлунка, куті, нижній частині тіла, середній частині тіла і верхній частині тіла.

Додаткова жовчна протока може спричинити такі ускладнення, як калькульозні утворення, холангіт та холецистит. У рідкісних випадках він може спричинити абсцес печінки, панкреатит, рак підшлункової залози, рак жовчного міхура, рак шлунка та ампулярний рак [1, 2, 5]. Пацієнтів без симптомів слід ретельно спостерігати на початку серйозних захворювань жовчовивідних шляхів та шлунково-кишкового тракту [2]. Пацієнтам з важкими симптомами може знадобитися хірургічне лікування, як у випадку з нашим пацієнтом, у якого розвинувся рецидивуючий холангіт.

Згідно з однією доповіддю [7], зразки, отримані з допоміжної жовчної протоки, мали слизову оболонку та структуру, подібну структурі звичайних жовчних проток, але м’язи сфінктера не були знайдені на вході в шлунково-кишковий тракт. У нашому випадку епітелій додаткової жовчної протоки реагував на цитокератин 7 (маючи на увазі походження жовчної протоки), але не реагував на цитокератин 20 (що мало б на увазі походження шлунково-кишкового тракту). Через особливості візуалізації аномального зв’язку між жовчовивідною протокою хвостової частки та шлунка та через позитивну реакцію на цитокератин 7 ми дійшли висновку, що у нашого пацієнта є додаткова жовчна протока. У цьому випадку під час гастроскопії виявлено рубцеве ураження слизової оболонки на антральному відділі без ектопічного отвору. Ми припускаємо, що отвір допоміжної жовчної протоки свого часу відкрилося в шлунок. Повторне запалення, спричинене рефлюксом шлункового вмісту, ймовірно, індукувало закупорку отвору додаткової жовчної протоки. Розвивався рецидивуючий холангіт, який, можливо, був спричинений застоєм жовчі. Повідомляється про випадок раку шлунка через тривале подразнення слизової жовчним соком у місці жовчного отвору у пацієнта із шлунковим отвором додаткової жовчної протоки [2].

MRC - це швидка, неінвазивна альтернатива ендоскопічній ретроградної холангіографії для оцінки жовчовивідних шляхів. Технічне вдосконалення послідовностей зображень та використання котушок фазового масиву дозволяють лікарям отримувати високоякісні зображення, порівнянні з тими, що створюються ERCP. МР-холангіопанкреатографія використовувалась не тільки для оцінки холедохолітіазу та злоякісної обструкції, але також для оцінки післяопераційних ускладнень з анатомічними варіантами жовчовивідних шляхів або без них [8, 9]. У цьому випадку допоміжної жовчної протоки, підключеної до шлунку, MRC показав аномалію жовчовивідних шляхів та надав докази для розробки відповідного хірургічного плану.

WEB Це ексклюзивна стаття в Інтернеті.