Лоркасерин, комбінація топірамату фентерміну та комбінація налтрексону бупропіону для схуднення: 15-хвилинний виклик для сортування цих засобів

Нью-Йоркський медичний коледж, Вальхалла, Нью-Йорк, США

Ожиріння є значним і зростаючим фактором, що сприяє захворюваності та смертності у всьому світі. Соматичні та психічні ускладнення, пов’язані з ожирінням, є загальним явищем. Дієта, спосіб життя та психологічні втручання є рекомендованими методами лікування, але часто не вдаються. Отже, медикаментозні втручання та дедалі більше баріатрична хірургія розглядаються як додаткові механізми для вирішення проблеми 1. Для лікування ожиріння 2 були розроблені численні фармацевтичні заходи. Однак історія орексигенних препаратів страждає від проблем. Безліч препаратів для схуднення вийшов на ринок через проблеми безпеки - як правило, внаслідок серцево-судинних та/або психіатричних побічних явищ - і включає комбінацію фенфлураміну фентерміну („фен-фен”), римонабант та сибутрамін 3. На їх заміну виходять три нові рецептурні засоби, доступні для перорального прийому для тривалого застосування: лоркасерин 4, комбінація топірамату фентерміну 5 та комбінація налтрексону бупропіону 6. Чи ефективні вони? Вони в безпеці? Давайте приймемо 15-хвилинний виклик, щоб розібратися з деякими з цих питань.

Крок 1. Отримайте інформацію про призначення з Інтернету 4-6. Складіть таблицю відповідної інформації щодо показань, протипоказань, напівжирних попереджень, рекомендацій щодо дозування, взаємодії препаратів та найбільш часто зустрічаються побічних ефектів (частота ≥ 5%) (Таблиця 1).

NA, не застосовується. * Розклад IV Закону про контрольовані речовини, визначений Агентством США з боротьби з наркотиками.

Крок 2. Витягніть інформацію про ефективність щодо досягнення зниження ≥ 5% або 10% від базової маси тіла та обчисліть кількість, необхідну для лікування (NNT), порівняно з плацебо (Таблиця 2).

% пацієнтів, що втрачають ≥ 5% маси тіла NNT (95% ДІ)% пацієнтів, що втрачають ≥ 10% маси тіла NNT (95% ДІ) Активний препарат Плацебо Активний препарат Плацебо

Лоркасерин 10 мг два рази * ДІ, довірчий інтервал; NNT, номер, необхідний для лікування. * Дослідження 1, 2 та 3, як зазначено у маркуванні продукції (лоркасерин n = 3349, плацебо n = 3286). † Дослідження 1 та 2, як зазначено у маркуванні продукту (комбінація фентерміну та топірамату 15 мг/92 мг qAM n = 1479, плацебо n = 1477). ‡ Дослідження COR-I, COR-BMOD та COR-діабету, як зазначено у маркуванні продуктів (комбінація налтрексону та бупропіону 16 мг/180 мг два рази n = 1424, плацебо n = 898).	46.4	22.1	5 (4–5)	21.9	8.4	8 (7–9)
Фентермін і топірамат 15 мг/92 мг qAM † ДІ, довірчий інтервал; NNT, номер, необхідний для лікування. * Дослідження 1, 2 та 3, як зазначено у маркуванні продукції (лоркасерин n = 3349, плацебо n = 3286). † Дослідження 1 та 2, як зазначено у маркуванні продукту (комбінація фентерміну та топірамату 15 мг/92 мг qAM n = 1479, плацебо n = 1477). ‡ Дослідження COR-I, COR-BMOD та COR-діабету, як зазначено у маркуванні продуктів (комбінація налтрексону та бупропіону 16 мг/180 мг два рази n = 1424, плацебо n = 898).	69,0	19.7	2 (2–3)	47.7	7,0	3 (3–3)
Налтрексон і бупропіон 16 мг/180 мг два рази на день ‡ ДІ, довірчий інтервал; NNT, номер, необхідний для лікування. * Дослідження 1, 2 та 3, як зазначено у маркуванні продукції (лоркасерин n = 3349, плацебо n = 3286). † Дослідження 1 та 2, як зазначено у маркуванні продукту (комбінація фентерміну та топірамату 15 мг/92 мг qAM n = 1479, плацебо n = 1477). ‡ Дослідження COR-I, COR-BMOD та COR-діабету, як зазначено у маркуванні продуктів (комбінація налтрексону та бупропіону 16 мг/180 мг два рази n = 1424, плацебо n = 898).	46.6	22.9	5 (4–5)	25.2	9.7	7 (6–8)

ДІ, довірчий інтервал; NNT, номер, необхідний для лікування. * Дослідження 1, 2 та 3, як зазначено у маркуванні продукції (лоркасерин n = 3349, плацебо n = 3286). † Дослідження 1 та 2, як зазначено у маркуванні продукту (комбінація фентерміну та топірамату 15 мг/92 мг qAM n = 1479, плацебо n = 1477). ‡ Дослідження COR-I, COR-BMOD та COR-діабету, як зазначено у маркуванні продукту (комбінація налтрексону та бупропіону 16 мг/180 мг два рази на день n = 1424, плацебо n = 898).

Найбільш надійні розміри ефекту спостерігаються при поєднанні фентермін-топірамату, при цьому 95% довірчі інтервали NNT не мають жодного перекриття з такими для інших продуктів.

Крок 3. Витягніть інформацію про безпеку та переносимість щодо частки пацієнтів, які припинили клінічне випробування (випробування) через несприятливу подію, та обчисліть кількість, необхідну для заподіяння шкоди (NNH), порівняно з плацебо. Зробіть те саме для частоти найпоширеніших побічних явищ (Таблиця 3).

% пацієнтів, які припинили лікування через побічну подію NNH (95% ДІ)% пацієнтів з найбільш часто зустрічається побічною подією NNH (95% ДІ) Активний препарат Плацебо Побічна дія Активний препарат Плацебо

Лоркасерин 10 мг два рази	8.6	6.7	53 (32–161)	Головний біль * ДІ, довірчий інтервал; NNH, номер, необхідний для заподіяння шкоди. * Головний біль була найбільш часто зустрічається небажаною подією у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет (таблиця 2 у маркуванні продуктів); гіпоглікемія була найбільш часто зустрічається небажаною подією у хворих на цукровий діабет із частотою 29,3% проти 21,0% для плацебо, що призводило до NNH 12 (95% ДІ 7–127) (Таблиця 3 у маркуванні препарату).	16.8	10.1	15 (12–20)
Фентермін та топірамат 15 мг/92 мг qAM	17.4	8.4	12 (9–15)	Парестезія	19.9	1.9	6 (5–7)
Налтрексон і бупропіон 16 мг/180 мг два рази	24,0	12,0	9 (7–11)	Нудота	32,5	6.7	4 (4–5)

ДІ, довірчий інтервал; NNH, номер, необхідний для заподіяння шкоди. * Головний біль була найбільш часто зустрічається небажаною подією у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет (таблиця 2 у маркуванні продуктів); гіпоглікемія була найбільш часто зустрічається небажаною подією у хворих на цукровий діабет із частотою 29,3% проти 21,0% для плацебо, що призводило до NNH 12 (95% ДІ 7–127) (Таблиця 3 у маркуванні препарату).

Лоркасерин, як видається, найкраще переноситься на основі NNH у порівнянні з плацебо для пацієнтів, які припинили лікування через несприятливу подію, і з точки зору NNH для побічної події, яка найчастіше спостерігається при застосуванні цього агента (головний біль).

Крок 4. Порівнювати і протиставляти. Концепція ймовірності надати їй допомогу чи шкоду (LHH) може бути тут корисною, за умови, що ви виберете відповідну шкоду, яка протиставиться очікуваній вигоді 7. У таблиці 4 наведено NNT для відповіді, NNH для припинення лікування через несприятливу подію та отриманий LHH.

NNT проти плацебо для втрати ≥ 5% маси тіла NNH проти плацебо для припинення лікування через побічну подію LHH NNT проти плацебо для втрати ≥ 10% маси тіла NNH проти плацебо для припинення через несприятливу подію LHH

Лоркасерин 10 мг два рази	5	53	10.6	8	53	6.6
Фентермін та топірамат 15 мг/92 мг qAM	2	12	6	3	12	4
Налтрексон і бупропіон 16 мг/180 мг два рази	5	9	1.8	7	9	1.3

LHH, ймовірність того, що йому допоможуть або завдадуть шкоди; NNH, номер, необхідний для заподіяння шкоди; NNT, номер, необхідний для лікування.

Лоркасерин майже в 11 разів частіше призводить до ≥ 5% втрати ваги, ніж припинення лікування через несприятливу подію. LHH для цих результатів для комбінації фентерміну та топірамату становить 6, а для комбінації налтрексону та бупропіону майже 2. Значення LHH нижчі (менш сприятливі), коли планка для схуднення піднімається до порогу 10%. Значення LHH також нижчі, коли розрахунок проводиться з використанням NNH для найбільш часто зустрічаються несприятливих подій (Таблиця 5). Для комбінації налтрексону та бупропіону ЛГГ у цьому випадку менше 1. Таким чином, можна очікувати, що стикатися з побічною подією (нудотою) буде частіше, ніж втрата ваги. Однак це не обов'язково виключає комбінацію налтрексону та бупропіону з подальшого розгляду, якщо нудота є легкою, тимчасовою та легко впорається.

Небажана подія NNT проти плацебо для втрати ≥ 5% маси тіла NNH проти плацебо для найбільш часто зустрічаються побічних явищ LHH NNT проти плацебо для втрати ≥ 10% маси тіла NNH проти плацебо для найбільш часто зустрічаються побічних явищ LHH

Лоркасерин 10 мг два рази	Головний біль * LHH, ймовірність того, що йому допоможуть або завдадуть шкоди; NNH, номер, необхідний для заподіяння шкоди; NNT, номер, необхідний для лікування. * Головний біль була найбільш часто зустрічається небажаною подією у пацієнтів без діабету; гіпоглікемія була найбільш часто зустрічається небажаною подією у хворих на цукровий діабет із NNH 12.	5	15	3	8	15	1.9
Фентермін та топірамат 15 мг/92 мг qAM	Парестезія	2	6	3	3	6	2
Налтрексон і бупропіон 16 мг/180 мг два рази	Нудота	5	4	0,8	7	4	0,6

LHH, ймовірність того, що йому допоможуть або завдадуть шкоди; NNH, номер, необхідний для заподіяння шкоди; NNT, номер, необхідний для лікування. * Головний біль була найбільш часто зустрічається небажаною подією у пацієнтів без діабету; гіпоглікемія була найбільш часто зустрічається небажаною подією у хворих на цукровий діабет із NNH 12.

Є кілька важливих застережень. Представлені дані взяті з ретельно проведених реєстраційних випробувань, у яких брали участь суб’єкти, які відповідали обмежувальним критеріям включення/виключення. Такі пацієнти можуть відрізнятися від осіб, з якими стикаються у звичайній клінічній практиці. Таким чином, прагматичні клінічні випробування, які є більш узагальненими, допоможуть розмістити ці засоби для схуднення у клінічній перспективі для їх використання у «реальному світі». Крім того, представлені дані стосуються найвищої затвердженої дози для кожного продукту. У цьому міні-огляді не згадується орлістат 8, оборотний інгібітор шлунково-кишкових ліпаз, також схвалений для лікування ожиріння з аналогічними показаннями, як для продуктів, що розглядаються тут, і випускається за рецептом з 1999 р. сильні дози.

Поріг зниження маси тіла на 5% є довільним і лише початком. Для досягнення бажаного зниження артеріального тиску, ліпідів у плазмі та поліпшення резистентності до інсуліну, швидше за все, буде важливою більша втрата ваги. Перед призначенням будь-якого з цих препаратів слід звернути увагу на потенційну взаємодію препаратів, яка може вплинути на безпеку та переносимість. Прийняття більш здорового способу життя, який включає регулярні фізичні вправи та більш повноцінні дієти, також буде необхідним для оптимізації лікування ожиріння.

1 Дженсен доктор медицини, Райан Д.Х., Аповіан СМ та ін. 2013 AHA/ACC/TOS керівництво з лікування надмірної ваги та ожиріння у дорослих: звіт Американського коледжу кардіологів/Американської кардіологічної асоціації Робочої групи з практичних рекомендацій та Товариства ожиріння . Тираж 2014; 129 (25 доповнення 2): S102 - 38 .

Подяка

Автор дякує Ентоні Вержбкі, заступнику редактора з питань профілактики серцево-судинних захворювань та метаболічних захворювань Міжнародного журналу клінічної практики, за корисні огляди та пропозиції.

Розкриття інформації

Жодне зовнішнє фінансування та допомога в написанні не використовувались для виготовлення цієї редакції. Хоча середньому клініцисту може знадобитися 15 хв, щоб прочитати редакційні та супровідні таблиці, створення цього міні-огляду зайняло понад 15 годин. Протягом останніх 36 місяців Леслі Сітром брала участь у спільних дослідженнях або отримувала консультаційні послуги або послуги виступу від: Alexza, Alkermes, AstraZeneca, Avanir, Bristol ‐ Myers Squibb, Eli Lilly, Forest, Forum, Genentech, Janssen, Jazz, Лундбек, Мерк, Медівація, Мілан, Новартіс, Новен, Оцука, Пфайзер, Рекітт Бенкізер, Ревіва, Шир, Суновіон, Такеда, Тева та Валеант.