Лікування ожиріння серед людей та популяцій

Анджалі Джайн

1 BMJ Knowledge, BMA House, Лондон WC1H 9JR moc.puorgjmb@niaja

Хоча інтерес та фінансування ожиріння зросли, 1 його поширеність ще не зменшилась. У цьому огляді я узагальнюю докази заходів, спрямованих на лікування або профілактику ожиріння у дорослих, дітей та громад; обговорити сильні та слабкі сторони сучасних досліджень; і рекомендувати напрямок для подальшого лікування та досліджень.

Методи

Протягом січня 2004 року я систематично досліджував літературу та синтезував результати систематичних оглядів лікування та профілактики ожиріння. Методи та результати повністю описані в монографії "Що працює при ожирінні?" (www.unitedhealthfoundation.org/obesity.pdf).

Те, що вивчалось?

Найбільш поширеними були дослідження втручань у спосіб життя або поєднання дієти та фізичних вправ. 2 Кілька програм лікування включали прості втручання (наприклад, надання коротких порад щодо зменшення споживання жиру), але більшість із них цього не робили. Більшість з них стосувались дієти та фізичної активності, і часто мали освітній компонент - поведінкову терапію, заохочення відвідувачів та зниження ваги або допомогу членів сім'ї та медичних працівників. 2 Загалом вони вимагали великих витрат часу та праці, а отже, ймовірно, були дорогими, хоча витрати не повідомлялись.

Більшість досліджень були зосереджені на дорослих та на індивідуальному лікуванні в клінічних умовах. 3 Незважаючи на необхідність врахування харчових звичок та активних звичок у ранньому віці, дослідження щодо профілактики та лікування дитячого ожиріння були мізерними. 4, 5

Мало досліджень оцінювали ефективність екологічних та політичних ініціатив. Деякі посилалися на зміни, внесені в оточення учасників, але вони не були детально описані, і їх вплив не аналізувався окремо від впливу основного лікування. 2 Жоден із систематичних оглядів екологічних втручань, про які повідомляється в літературі, не оцінював вагові показники як змінні результату. 6

Будь-які методи лікування працюють?

Навіть «ефективні» дієтичні та фізичні вправи для ожиріння дорослих призвели до помірної втрати ваги (близько 3-5 кг) у порівнянні з відсутністю лікування або звичайного догляду. 2, 3, 7 Препарати для схуднення, такі як сибутрамін та орлістат, що застосовуються разом з дієтами або програмами фізичних вправ, також призвели до втрати ваги на 3-5 кг, але наслідки часто не тривали після припинення прийому препарату. 3, 8 - 10 Хоча втрата ваги на 3-5 кг була статистично значущою і мала певні переваги для здоров’я, 11 її клінічне значення не було доведено - тобто, можливо, цього було недостатньо для поліпшення стану здоров’я або якості життя пацієнтів . У більшості досліджень з тривалим спостереженням втрачена вага спочатку поступово поверталася.

Підсумкові пункти

Ретельний пошук доказів лікування та профілактики ожиріння показує, що на сьогоднішнє дослідження чітко показано, що не працює, але не вдається встановити, що робить

Дослідження в основному зосереджені на індивідуальних методах лікування, які призводять до невеликих втрат ваги та мають незначний вплив на епідемію ожиріння серед населення

Незважаючи на те, що більшість експертів погоджуються з тим, що епідемія ожиріння зумовлена екологічними факторами, дослідження в основному ігнорує це

Настав час бути реалістичним з людьми щодо ефективності втручань у спосіб життя та препаратів від ожиріння, а також зосередитись на медичних заходах, а не на індивідуальних методах лікування, щоб зупинити епідемію ожиріння

Для пацієнтів з важким ожирінням операція була ефективною. Шлункова операція призвела до втрати ваги на 25-44 кг протягом двох років після операції та на 20 кг втрати через вісім років потому. 12, 13

Для лікування дітей жодне втручання не було остаточно ефективним, хоча стратегії, що зменшували сидячу поведінку (особливо перегляд телевізора) та включали батьків, показали найбільш обнадійливі результати. 4, 5, 14

Лише деякі дослідження оцінювали спроби запобігти ожирінню серед дорослих, дітей чи громад. 2 Це були переважно освітні кампанії для мотивації людей, іноді включаючи зміни навколишнього середовища, такі як зміна варіантів харчування у продуктових магазинах чи школах. Жоден з них не призвів до втрати ваги.

Наскільки добрі докази?

Я оцінив дослідження відповідно до стандартів доказової медицини для інтервенційних досліджень. 15, 16 Більшість досліджень були рандомізованими контрольованими дослідженнями, систематичними оглядами рандомізованих контрольованих досліджень або, коли рандомізація не була етичною чи здійсненною, добре контрольованими перспективними дослідженнями. Хоча це були найкращі дослідження, доступні згідно з принципами доказової медицини, багато хто не відповідали її вимогам. Наприклад, у рандомізованих дослідженнях часто бракувало деталей, що описують рандомізацію, і рідко їх засліплювали. Учасників, як правило, було мало, не добре характеризувались на початковому рівні та рідко були різноманітними (більшість були білими, добре освіченими жінками). Рівень потертості був високим, і аналіз намірів для лікування проводився рідко. Як правило, за ними не стежили достатньо довго, щоб гарантувати постійну втрату ваги. Ці недоліки упереджують результати і можуть перебільшити ефекти. Систематичні огляди відзначали відсутність якісних клінічних випробувань та рекомендували, щоб майбутні дослідження відповідали вимогам доказової медицини. 4, 5

Куди ми йдемо звідси?

Лікування окремих людей

Наявні дослідження показують, що хірургічне втручання є ефективним засобом лікування важкого ожиріння. Медикаментозне лікування не суттєво змінило показники ожиріння. Втручання у спосіб життя називали ефективним, але призвели до незначної кількості постійної втрати ваги з незначною клінічною значимістю, незважаючи на здобуття учасниками знань та навичок. Майбутні дослідження повинні включати оцінку результатів, орієнтованих на пацієнта, таких як задоволення результатом або якість життя. З успішних втручань варто було б визначити ті, які вимагали найменших зусиль. Будь-які програми, які можуть показати, що втрата ваги триває і після закінчення втручання, заслуговують на додаткову увагу.

Реклама та непрофесійна література рясніють дієтичними "історіями успіху". Хоча більшість із них можуть здатися науково неправдоподібними або перебільшеними, споживачі збираються до продуктів або стратегій, які дають хоч невелику надію на успіх. Тим часом наукове співтовариство, зацікавлене у зменшенні ожиріння, помітно мовчало як про зниження неправдивих тверджень, зроблених рекламодавцями, так і про публікацію даних про реальні успіхи. Щоб знайти нехірургічне лікування, яке призводить до значної втрати ваги, ми повинні повністю характеризувати справжні успіхи лікування ожиріння. Національний реєстр контролю ваги у США має інформацію про осіб, які втратили значну кількість ваги та не втримували її 17; якісні та кількісні дослідження цих та інших справжніх історій успіху можуть бути перетворені на практичні стратегії зниження ваги та підтримки. Технічне обслуговування.

Дізнання, як деякі люди уникають ожиріння, незважаючи на те, що живуть у середовищі, що сприяє ожирінню, може дати підказки для ефективних заходів

Також може бути корисним поставити питання по-іншому. Чому деякі люди не страждають ожирінням, незважаючи на те, що живуть у середовищі, що сприяє ожирінню? Худі люди, напевно, знайшли способи поміркувати харчові звички та регулярно займатися спортом, але знання деталей того, як вони досягають цих практик, може бути показовим. Чи займаються вони щодня, чи обідають коли-небудь у ресторанах? Вони ходять у гори у вихідні дні чи гуляють зі своїми дітьми до школи? Як і в якому віці вони виробили свої хороші харчові та фізичні вправи? Детальні якісні дослідження для вивчення факторів, які допомагають захистити людей з високим ризиком (наприклад, тих, хто страждає ожирінням батьків), зокрема, від ожиріння, можуть допомогти нам зрозуміти ключові біологічні, соціальні та екологічні фактори, що ведуть до успішного контролю ваги.

Заходи, що базуються на фактах, в галузі охорони здоров'я

Проведення високоякісних рандомізованих контрольованих досліджень щодо екологічних та політичних рішень щодо епідемії ожиріння було б надмірно дорогим та трудомістким. Високі показники ожиріння не дозволяють нам чекати, поки лікування доведеться ефективним за стандартами доказової медицини. Іншими словами, щось треба робити найближчим часом, але ми не знаємо що. Тому я пропоную стратегію із п’яти частин для досягнення підходу до охорони здоров’я, що базується на фактичних даних, до епідемії ожиріння. Це синтез моїх власних ідей, що пропагуються різними авторами, і, сподіваюся, стимулюватимуть дискусії.

Перевизначити докази

Важливим першим кроком є переосмислення поняття «докази». Рандомізоване контрольоване дослідження, ідеал доказової медицини, призначене для найкращого контролю незрозумілих змінних і, таким чином, довести єдину причинно-наслідкову зв'язок. У більшості випадків ожиріння виникає внаслідок кількох причин, і рішення також можуть бути багатофакторними, і жодне втручання не забезпечить широкого успіху. Таким чином, менш важливо виділити, чому підхід є успішним, ніж знайти втручання, що спрацьовує. Як такі, стандарти доказової медицини не є ані належними, ані реалістичними для екологічних заходів чи заходів охорони здоров'я. Натомість охорона здоров’я, що базується на фактичних даних, потребує практичних цілей, а не лише академічних. 18 „Досить хороші” докази можуть включати, наприклад, добре розроблені та ретельно описані порівняння між країнами чи громадами, а також втручання, засновані на правдоподібних механізмах дій із задокументованим історичним контролем та об’єктивним виміром результатів.

Наприклад, Центри з контролю та профілактики захворювань у своєму Керівництві з профілактичних служб громади розробили рівні доказів, щодо яких можна робити рекомендації. 19 Ці стандарти доказів включають дизайн дослідження, а також якість виконання дослідження. Проекти досліджень можуть включати перспективне або ретроспективне спостереження та одночасний або історичний контроль. Потім дослідження оцінюються на предмет їх загальної універсальності, шкоди, витрат та бар’єрів для впровадження. Використовуючи ці рівні доказів, керівництво рекомендує кілька втручань для збільшення фізичної активності, включаючи спонукання щодо «прийняття рішення», які заохочують використання сходів та фізичну культуру на базі школи. 20 Хоча не було доведено, що збільшення фізичної активності безпосередньо призводить до втрати ваги, і, отже, є проміжним або короткотерміновим результатом, керівництво впроваджує логічну модель, щоб домовитись, що збільшення фізичної активності призводить до втрати ваги і що документування втрати ваги не потрібно фокус кожного втручання.

Короткий зміст методів лікування ожиріння

Лікування окремих людей

Запропонуйте операцію з ожирінням для пацієнтів з важким ожирінням та скоординуйте направлення до досвідчених центрів

Повідомте пацієнтів із ожирінням про те, що 3-5 кг - це середня втрата ваги при дієтах, фізичних вправах та наркотиках

Зосередьтеся на результатах, важливих для пацієнтів, таких як якість життя та здатність функціонувати

Обговоріть дійсність популярних дієт, дієтичних добавок та добавок

Використовуйте справжні історії успіху для розробки ефективних, індивідуальних процедур

Охорона здоров'я на основі фактичних даних

Перевизначити „докази” та розробити єдині стандарти для оцінки втручань у галузі охорони здоров’я (наприклад, чи описує дослідження учасників та детально визначає, чи є це поздовжній дизайн, чи є контрольна група одночасною чи історичною, чи проводиться спостереження більше 6 місяців, результати вимірювання об'єктивні, чи це документує витрати, чи документує дотримання та перешкоди?)

Позичати моделі з інших дисциплін, такі як математичні моделі для прогнозування результатів багатогранних втручань або бізнес-стратегій для досягнення успіху

Лікування ожиріння «Порося» і результати інших медичних втручань, таких як вимірювання ваги учнів до та після впровадження шкільної програми сніданку в районі з низьким рівнем доходу

Шукати докази широко; наприклад, шукати в Google, Excite, книгах та джерелах, що не належать англійській мові

Зберіть докази в одному місці; наприклад, створити центральну базу даних ініціатив щодо ожиріння, щоб включати як успішні, так і невдалі, добре виконані та погано виконані втручання

Позичати моделі з інших дисциплін

Суінберн та ін. Запропонували «портфельний» підхід до профілактики ожиріння. 21 Це пропонує використовувати поєднання втручань з низьким ризиком та низьким рівнем врожаю з втручаннями з підвищеним ризиком та потенційно великим впливом. Автори також пропонують запозичення з інших дисциплін, таких як економіка, за допомогою математичного моделювання для прогнозування наслідків потенційних втручань, особливо складних багатогранних втручань із кумулятивними ефектами в різних громадах (наприклад, для людей різних поколінь) та з часом (наприклад, для людей, одне покоління в міру старіння). Математичні моделі можуть бути використані, наприклад, для прогнозування ефекту від побудови дитячого майданчика в бідному районі, а для оцінки можна розрахувати такі змінні, як витрати, кількість дітей, які можуть користуватися закладом, та енергію, яку витрачають користувачі. впливу на ожиріння.

Доповніть інші медичні заходи

Ще однією корисною стратегією було б планування та тестування втручань, які ймовірно можуть поліпшити ожиріння, але мають переваги в інших сферах. 22 Наприклад, такі різноманітні програми, як підтримка грудного вигодовування, скринінг на постнатальну депресію та школи, що пропонують сніданок, слід оцінювати на предмет їх впливу на ожиріння.

Пошук широкого кола доказів

Більшість систем охорони здоров’я, що базуються на фактичних даних, спираються на опубліковану наукову літературу, яка, можливо, упереджена до традиційних медичних втручань, а не до екологічних програм, які важче вивчити та показати користь. Опублікована література також рідше містить негативні дослідження, що виявляють невдалі втручання, не менш важливі при виборі відповідних втручань. Наприклад, заборона реклами продуктів харчування для дітей є одним із часто пропонованих заходів, який застосовується в деяких країнах. 23 Однак ретельний пошук медичної та соціальної літератури не дав даних про вагу дітей до такої заборони, про вплив заборони або про те, як результати порівнюються з результатами для тих груп населення, які не підлягають забороні.

Для протидії такому упередженню публікацій можна використовувати загальні пошукові системи в Інтернеті, такі як Google або Excite, для пошуку втручань. Короткий пошук у Google щодо “заборони реклами шкідливої їжі” дає інформацію про заборону реклами шкідливої їжі в Австралії, Новій Зеландії, Англії, Шотландії та Європейському Союзі. Хоча ці джерела можуть не виявляти методологічно суворих наукових досліджень, вони, принаймні, стимулюватимуть думку і можуть містити практичні, перекладні, застосовні знання.

Зберіть докази в одному місці

Формування бази даних, присвяченої успішним та невдалим ініціативам проти ожиріння, може стати початком єдиного центрального місця для доказів ожиріння. В ідеалі, це буде розміщуватися у такій глобальній організації, як Міжнародна асоціація з вивчення ожиріння або Всесвітня організація охорони здоров’я за фінансування національних урядів та приватних фондів. Це має бути сховище для всіх ініціатив, незалежно від якості, але якість, ефективність та доцільність кожної ініціативи можна виміряти та зафіксувати. Як і медицина, що базується на доказах, науково-доказове здоров'я потребує узгоджених стандартів, щоб відокремити хороші дослідження від поганих та дозволити суттєве порівняння втручань, щоб стати основою для систематичних оглядів.

Висновок

Замість того, щоб показати, що працює для профілактики та лікування ожиріння, сьогоднішні дослідження чітко показують нам, що ні. Ретельний пошук наявних доказів показує, що дослідження ожиріння були спрямовані в основному на людей, і що більшість втручань призводять до лише невеликої кількості втрати ваги та мають незначний вплив на епідемію ожиріння. За іронією долі, більшість експертів сходяться на думці, що епідемія ожиріння є екологічною, проте дослідження в значній мірі ігнорували цей фактор. 24 Пора бути реалістичним щодо людей щодо обмеженої ефективності втручань у спосіб життя та препаратів від ожиріння та зосередитись на втручаннях у галузі охорони здоров'я, а не на індивідуальних методах лікування, щоб зупинити епідемію ожиріння.

Додаткові освітні ресурси

Кокранівська співпраця. Зміцнення здоров'я Кокрана та сфера громадського здоров'я. www.vichealth.vic.gov.au/Cochrane

Веб-сайт надає оновлення про поточну роботу в рамках співпраці, можливості для залучення та вказівки щодо систематичних оглядів, щоб відповісти на багато типів питань охорони здоров'я, не тільки на ті, на які відповідають рандомізовані контрольовані дослідження

CPAN - Центр досліджень фізичної активності та харчування. www.deakin.edu.au/hbs/cpan/index.php

Веб-сайт містить посилання на міждисциплінарний підхід CPAN щодо покращення харчування та фізичних вправ. Його п’ять програм включають одну з профілактики ожиріння

IASO - Міжнародна асоціація з вивчення ожиріння. www.iaso.org/

Ця організація дослідників ожиріння та професіоналів видає журнали International Journal of Obesity and Obesity Reviews та спонсорує кілька наукових зустрічей, що включають основні наукові та клінічні дослідження та дослідження громадського здоров'я щодо ожиріння дорослих та дітей.

Ця некомерційна організація, яка входить до складу Університету Альберти, бере участь у проектах, щоб зробити клінічну допомогу більш обґрунтованою, а дослідницькі докази більш актуальними для реального життя та рутинної практики. Його основна функція - задоволення потреб у інформації про стан здоров’я осіб, які приймають рішення, на всіх рівнях

Інформаційні ресурси для пацієнтів

• Американська асоціація ожиріння. www.obesity.org/

Ця організація пропагандистської та освітньої діяльності зосереджена на зміні державної політики та уявлення про ожиріння. Веб-сайт також містить історії пацієнтів про ожиріння

Примітки

Ця стаття заснована на монографії “Що працює при ожирінні? Короткий зміст доказів, пов’язаних із втручанням у ожиріння », який був опублікований спільно з« Клінічними доказами »видавничою групою BMJ, а також замовлений, профінансований та розповсюджений Об’єднаним фондом охорони здоров’я. Я дякую Метту М Девісу та Бойду Суінберну за перегляд попередніх версій цей рукопис та пропонуючи корисні коментарі.

Співавтор та джерела: Я загальний педіатр, який займається профілактикою ожиріння, вихованням дітей та якісними дослідженнями. Зараз я працюю у видавничій групі BMJ щодо найкращих методів лікування та клінічних доказів.