Лікування OSD тоді і зараз

Боротьба з сучасною епідемією сухого ока

Елізабет Єу | 07.12.2017

З одного погляду

Сучасні фактори ризику створюють сухість очей у молодих пацієнтів
Оптимізація очної поверхні для усунення запалення збільшує позитивні результати
Нутріцевтики та здорове харчування можуть регенерувати очну поверхню природним шляхом
Сучасна епідемія сухості очей вимагає попереджувальної допомоги

Незважаючи на те, що ми зараз маємо глибші знання про етіологію захворювань очної поверхні (OSD), а також кращу діагностику та зростаючий спектр терапевтичних препаратів, ніж будь-коли раніше, все ще існує тенденція намагатися перетворити цю хворобу в одну з дві конкретні категорії - сухе око, що випаровується, або сухе око, що має дефіцит водної рідини. Нам потрібно припинити спроби розмістити ці проблеми в одному або іншому вікні. Потрібно почати думати про пацієнта. Запитайте: які симптоми є? Які фактори ризику створюють або загострюють проблему? Історія хвороби пацієнта, ліки, звички, професія, дієта та спосіб життя впливатимуть на те, що відбувається на очній поверхні. Врешті-решт, неважливо, випаровується особа пацієнта, чи сухий очей, чи дефіцит водної рідини, чи все в сукупності призводить до руйнування осередку слізної функції. Стресор призводить до дисфункції та дисбалансу слізної плівки, що створює запалення та продовжує цей цикл (рис. 1) - і ось що потрібно вирішити. Якщо стрес-фактори можна зменшити або усунути, цикл можна контролювати, а в деяких випадках і порушувати.

Опік екрану

Поширеність OSD зростає з тривожними темпами, і це впливає на дедалі молодших людей. Чому? Один із найбільших факторів стресу в сучасному суспільстві: екранний час. Двадцять років тому для більшості населення це не було проблемою, але взаємодія з екраном (монітором комп’ютера, планшета чи телефону) сьогодні є майже повсюдною. Використання цифрових пристроїв піддає дітям великий ризик розвитку OSD (1) - ризик, який зростає лише з віком. Американські підлітки зазвичай витрачають в середньому дев'ять годин на день, споживаючи цифрові медіа (2) на додаток до школи та домашніх завдань, що також може вимагати часу на екрані. Час використання екрана зменшує частоту миготіння (3) (4) - на цілих 60 відсотків під час використання комп'ютера (5).

Ще кілька років тому всі думали про сухість очей з точки зору дефіциту або випаровування води, не розглядаючи захворювання сухості очей (DED) як частину захворювання очної поверхні (OSD). До чого зводиться це: незалежно від причини сухості очей, має бути рівновага. Слізна плівка повинна мати усі необхідні компоненти, щоб правильно виконувати свою роботу. Це питання попиту та пропозиції. Пацієнти можуть не мати аутоімунних проблем, таких як синдром Шегрена, але якщо вони цілими днями дивляться на екрани і не моргають, це стає великим фактором ризику, який сам по собі може призвести до виснажливого пошкодження очної поверхні.

Зі зменшенням частоти миготіння збільшується застій мейбомієвої залози та погіршується час розпаду слізної плівки (TBUT), що може призвести до хвороби мейбомієвої залози (MGD). Додаткові фактори, такі як системні супутні захворювання, використання контактних лінз, косметика, косметична хірургія (наприклад, татуювання підводки для очей - які руйнують залози мейбомія) та ліки, що викликають сухість очей (наприклад, антигістамінні препарати), можуть спричинити OSD. Незалежно від етіології, це означає, що запалення вноситься в картину - і починає котитися кулька OSD.

Глибше в сухе око

Більше розуміння запалення стало ключовим у започаткуванні важливих досліджень прогресування сухості очей. Лікарі-дослідники, такі як Стівен Пфлюгфельдер, провели незліченну кількість років, розглядаючи маркери, медіатори та запальні каскадні елементи, що існують у гострій або хронічній стадії сухості очей. Як результат, ми маємо тепер більш якісний підхід, що ґрунтується на достовірних доказах. Навіть у 2007 році у звіті семінару «Сухого ока» (DEWS) Товариства слізних плівок та окулярної поверхні (TFOS) не було розказано лише про ознаки, як достатню для діагностики сухості очей. Нас завжди вчили надавати більше достовірності та ваги фарбуванню та відкидали діагноз сухості очей, якщо пацієнт скаржився, але не мав фарбування. Зараз ми маємо більше розуміння, особливо у тих пацієнтів, де такий розрив існував - як правило, у молодих пацієнтів, які були дуже симптоматичними, але не забарвлювались, або у набагато старших пацієнтів, які помітно забарвлювались навіть до дефектів епітелію, але були абсолютно безсимптомно.

Тепер ми розглянемо різні компоненти більш детального клінічного обстеження, яке включає більше, ніж прямий вихід на рогівку з фарбуванням флуоресцеїном. Ми розуміємо поширеність MGD і гостріше про це знаємо під час іспитів. Тепер ми можемо перевірити наявність запалення за допомогою матричної металопротеази (MMP-9) за допомогою InflammaDry (Quidel Corporation), виконати візуалізацію мейбомієвих залоз та зібрати вичерпну інформацію про пацієнта за допомогою Індексу захворюваності очної поверхні (OSDI) або стандартне опитування пацієнта щодо оцінки сухості очей (SPEED). Осмолярність сліз - це мій діагноз для всіх моїх пацієнтів завдяки наданій інформації. Якщо результат тесту є позитивним у діапазоні середнього та важкого стану ЕРД або навіть, можливо, в межах норми, але пацієнт демонструє чіткі докази ЕМД, тепер я маю об'єктивні докази, які вказують мені на кращий напрямок для побудови плану лікування.

Парадигми лікування

Складання інформації про конкретного пацієнта є хорошим способом визначити найкращі та найефективніші методи лікування для цього пацієнта. Пацієнти з менш важкими випадками можуть починати повільно, застосовуючи більше домашніх засобів, тоді як більш запущеним випадкам з самого початку потрібні більш ретельні методи лікування. Також не слід залишати без уваги навчальний процес: пацієнти повинні розуміти, які актори в грі, щоб вони могли ініціативно запобігати подальшим збиткам, наприклад, усвідомлюючи свої моргаючі звички та практикуючи повне миготіння. Дивно, як дрібниці можуть сильно змінити ситуацію!

Штучні сльози

Попередні покоління не мали в своєму розпорядженні великої кількості процедур для сухого ока, окрім штучних сліз карбоксиметилцелюлози. Штучні сльози є паліативними і можуть бути хорошою відправною точкою для пацієнтів, які хочуть почати з чогось, що не є ліками, що відпускаються за рецептом. Дійсно, штучні сльози, які ми маємо сьогодні, покращені з попередніх формул, з різними діючими інгредієнтами, такими як гіалуронова кислота, та широким діапазоном різної в’язкості. Варіанти, що не містять консервантів, утримують сльози від загострення симптомів OSD, і тепер у нас є індивідуальні сльози, які можуть лікувати дефіцит ліпідів. Для пацієнтів з випадковими симптомами може бути достатньо штучних сліз. Якщо пацієнтам потрібні штучні сльози щодня або кілька разів на день, тоді вони недостатньо керують своєю сухістю, і ви обговорите подальшу терапію.

Нутрицевтики

Як і у випадку зі штучними сльозами, минулі покоління не мали доступу до науково перевірених нутрицевтиків, і вони насправді не розуміли потреби в них. Зовсім недавно ми почали по-справжньому розуміти етіологію сухості очей та зв'язок з дієтою та харчуванням. Дієта середньостатистичного американця наповнена прозапальними молекулами, які можуть не тільки посилити системні стани в такому запальному контексті, як серцево-судинні захворювання (6), але й впливати на такі захворювання, як сухість очей. Хто б міг подумати, що дієта, надмірно багата на м’ясо та молочні продукти, може погіршити наші очі? Але те, що ми їмо, має значення.

Підвищення ставки

Незважаючи на те, що дієта та добавки можуть бути дуже ефективними для хворих на більш ранні захворювання та корисні для всіх пацієнтів, тепер доступні більш досконалі технології, коли потрібні подальші заходи. Щоденні теплі компреси можуть бути корисними, але процедури LipiFlow є більш корисними з точки зору відповідності та якості життя; одноразове лікування набагато легше та ефективніше, ніж режим щоденного компресу, який не завжди може виконуватися належним чином. Я також призначу інші цілеспрямовані методи лікування, такі як термічна пульсація, за необхідності. Ще однією перспективною новою розробкою є нейростимуляція за допомогою Oculeve TruTear (Allergan), інтраназального нейростимулятора, який вводиться в носовий хід для стимулювання трійчастого нерва, що призводить до утворення сліз. Хоча необхідне додаткове тестування, воно виявилося ефективним для поліпшення очного комфорту та оцінки фарбування (17), а також для збільшення шару муцину та водного шару слізної плівки (18) (19).

Пунктальний прикус - інший варіант, хоча якщо у пацієнта більше сухого ока на основі мейбомієвих залоз (особливо, якщо є запалення), то я не буду використовувати пробки; утримання запаленої сльози на оці призведе лише до більшої шкоди. Однак, як тільки око стихне, точковий прикус може бути корисним.

У трубопроводі

Зараз кілька компаній заглиблюються у процеси лікування амніотичних цитокінів. З мого досвіду, ці методи лікування були феноменальними - і я навіть спостерігав значне поліпшення всього за місяць. Лікування також доступне для пацієнтів з ниткоподібним кератитом, що посилюється при блефероспазмах. Початок лікування ін’єкціями ботоксу для боротьби зі спазмами приносить більше користі, ніж відразу починати з протизапальних засобів, оскільки ефективність може зайняти шість-дванадцять тижнів.

Однією з нових терапій, що розробляється, є Тавілермід (Міметоген/Аллерган), який індукує природний протизапальний білок, муцин - і існує десятки різних актуальних препаратів, включаючи різні препарати циклоспорину 0,1% (Sun Pharmaceuticals), інші нові протизапальні засоби, і потенційно продукують муцин міметики, які підсилюють природну слізну плівку, що продовжуватиме розширювати актуальні варіанти для пацієнтів. Існують також унікальні термічні втручання мейбомієвих залоз, які розробляються та проводяться в клінічних випробуваннях на підтримку лікування MGD.

Підготовка очної поверхні до хірургічного втручання

Однак, якщо ми шукаємо конкретного результату тривалої покращеної некорегованої гостроти зору після операції, пацієнту, швидше за все, доведеться взяти на себе певні ліки для контролю хронічної хвороби сухості очей, і це може бути щоденними добавками або щоденними рецептами проти -запальна крапля (краплі) для збереження якості її зору.

Якщо хвороба сухого ока є більш стриманою і м’якою, я буду більш стриманим. При легкій формі сухості очей у пацієнтів не буде фарбування, але їх OSD, безумовно, може погіршитися після операції, тому освіта пацієнта є важливою. Це пацієнти, для яких оральні омеги та паліативні штучні мастила можуть ефективно працювати.

Ті, у кого непокірна, більш важка сухість очей, у яких рогівка не покращується при агресивному змащуванні та короткому курсі місцевих стероїдів, безсумнівно, потребуватимуть більшої терапії, лікування та проведення рук. Цей пацієнт навряд чи буде відповідним кандидатом на розширену глибину фокусу або мультифокальну лінзу, що коригує пресбіопію. Пацієнтам, які мають центральне забарвлення та проблеми з морганням через супутні захворювання, такі як Паркинсон, я рекомендую використовувати безшивний біологічний бандаж рогівки PROKERA (Bio-Tissue). Кріоконсервована амніотична мембрана розміщена під верхньою та нижньою кришками і є дуже ефективною для сприяння загоєнню рогівки, зменшенню запалення та оптимізації очної поверхні для різних показань, включаючи сильну сухість очей у пацієнтів, які не реагували на інші методи лікування. PROKERA поміщають на 5–6 днів, після чого видаляють під час наступного візиту. Діагностичні вимірювання для операції з приводу катаракти можна проводити протягом 24–48 після завершення лікування.

Заклик до дії

Знаючи, що підвищені фактори ризику сучасного життя призведуть до епідемії важких пацієнтів із сухим оком на початку життя з непокірливою хворобою, ми повинні бути максимально ініціативними. Навчання та використання нутрицевтиків та здорового харчування завжди є гарним місцем для початку і корисно для всіх пацієнтів, незалежно від рівня захворювання. Сухість очей може серйозно вплинути на якість життя пацієнтів, а неправильна діагностика та лікування лише призводить до збільшення рівня якості життя та важких для управління пацієнтами. Догляд за пацієнтами раніше, з кращою діагностикою та терапією, зрештою приносить нам користь, як і пацієнтам, і дозволяє нам продовжувати захищати їх у майбутньому.

Елізабет Єу - сертифікований лікар-офтальмолог в області рогівки, переднього сегмента та рефракційної хірургії в очних консультантах Вірджинії. Вона активно працює експертом Американської ради з офтальмології та є членом Правління та головою Комітету молодих очних хірургів Американського товариства хірургії катаракти та рефракції (ASCRS).

Розкриття інформації: Елізабет консультується з Alcon, Allergan, AMO, Bausch + Lomb, Shire, TearScience та TearLab.

Прочитайте повну статтю зараз

Увійдіть або зареєструйтесь, щоб повністю прочитати цю статтю та отримати доступ до всього архіву вмісту офтальмолога. Це безкоштовно!