Клінічна практика

Marjet J. A. M. Braamskamp

1 відділення педіатрії лікарні Сінт-Лукаса Андреаса, Амстердам, Нідерланди

Керт М. Долман

1 відділення педіатрії лікарні Сінт-Лукаса Андреаса, Амстердам, Нідерланди

Заслуга М. Таберс

2 Кафедра дитячої гастроентерології та харчування, Академічний медичний центр, Мейбергдріф 9, 1105 AZ Амстердам, Нідерланди

Анотація

Вступ

Ентеропатія, що втрачає білок (РВЕ) - рідкісний стан, що характеризується втратою білка через шлунково-кишковий тракт, що призводить до зниження рівня білка в сироватці крові. Захворюваність та поширеність невідомі. Гіпопротеїнемія може ускладнюватися набряками, асцитом, плевральним та серцевим випотом. Це може бути спричинено різними розладами: витік білка через пошкодження слизової оболонки, наприклад, при запальних захворюваннях кишечника (ВЗК) та новоутвореннях, або через аномалії лімфатичної системи, як при первинній кишковій лімфангіектазії (ПІЛ), застійній серцевій недостатності або після процедури Фонтана [11, 19, 22, 29]. Лікування цих основних причин є найбільш бажаною терапією. Тому слід докласти максимум зусиль для встановлення діагнозу у пацієнта, який страждає на ПЛЕ.

Патогенез

PLE - це не одне захворювання, а ускладнення різноманітних кишкових розладів, при яких мембрани, що вистилають шлунково-кишковий тракт, не здатні стримувати білки тканинних рідин. Хоча ентеропатія визначається як захворювання кишечника, термін PLE є більш ліберальним, включаючи втрату стравоходу та шлунка. Рівень білка в сироватці крові відображає баланс між синтезом, метаболізмом та втратами. PLE характеризується збільшенням втрат білка в шлунково-кишковому тракті порівняно з синтезом. Найбільш ураженим білком є альбумін, оскільки його повільна швидкість обороту в рівноважному стані і, отже, гіпопротеїнемія при ЛПВ зазвичай виявляється як гіпоальбумінемія. Для діагностики ПЛЕ слід виключити інші можливі причини гіпоальбумінемії, як зазначено в таблиці 1.

Таблиця 1

Причини гіпоальбумінемії

1. Зменшення виробництва

Білкова недостатність

Дефектний синтез

2. Збільшення втрат

Ентеропатія, що втрачає білок

Нефротичний синдром

Надмірні опіки

3. Перерозподіл

Запалення судин (наприклад, сепсис)

Гемодилюція

Альбумін - це водорозчинна молекула, яка підтримує онкотичний тиск у плазмі і функціонує як транспортний білок для гормонів, жирних кислот, іонів та білірубіну. У стаціонарному стані загальна кількість альбуміну, що розщеплюється щодня (6–10%), дорівнює кількості синтезованого [23, 31]. У здорових людей втрата білка через кишечник не суттєво сприяє катаболізму альбумінів. Кишкова втрата альбуміну становить лише 10% від нормального обороту; але у пацієнтів з ПЛЕ втрата кишкового альбуміну може бути збільшена до 60% [27]. У цих пацієнтів синтез альбуміну збільшується на 24%. Рівень альбуміну в сироватці крові залишається низьким через надмірні втрати. Це свідчить про те, що, хоча синтез розширений, печінка не здатна повністю компенсувати надзвичайні втрати [31]. Це впливає не тільки на альбумін, але й на інші білки з повільною швидкістю перевертання, такі як імуноглобуліни та церулоплазмін, що суперечить рівням білків із меншим періодом напіввиведення, таким як IgE, фактори згортання крові, преальбумін та трансферин, які майже збереглися в межах норми [27].

Коли розглядати PLE

СЛВ слід розглядати у пацієнтів з гіпоальбумінемією та набряками, у яких виключені інші можливі причини, зазначені вище. Клінічні прояви визначаються основним розладом. Вони будуть розглянуті в розділі "причини".

Основними лабораторними даними є знижена сироваткова концентрація альбуміну, гамаглобулінів та церулоплазміну. Знижений онкотичний тиск внаслідок гіпоальбумінемії може призвести не тільки до набряків, але також до асциту та плеврального або перикардіального випоту. PLE також може бути пов’язаний з мальабсорбцією жиру та дефіцитом жиророзчинних вітамінів через залучення тонкої кишки.

Причини ПЛЕ

Існує два різні механізми, за допомогою яких може відбуватися збільшення втрати білка в плазмі кишечника: (1) порушення роботи лімфатичної системи, що призводить до витоку багатої білками лімфи та (2) пошкодження слизової оболонки, із підвищеною проникністю слизової оболонки (табл. 2).

Таблиця 2

Причини ентеропатії, що втрачає білок

Травма слизової

1. Запальні та виразкові захворювання

Запальна хвороба кишечника: хвороба Крона/виразковий коліт

Інфекції

Бактеріальні: сальмонела, шигела, кампілобактер, Clostridium difficile

Паразити: лямблія лямблія

Вірусний: ротавірус

Злоякісні захворювання шлунково-кишкового тракту:

Аденокарциноми стравоходу, шлунка, товстої кишки

Лімфома

Саркома Капоші

НПЗЗ ентеропатія

Трансплантат проти хвороби господаря

Некротизуючий ентероколіт

Виразковий ілеїт

2. Невиразкові захворювання

Гіпертрофічні гастропатії (хвороба Менетріє)

Еозинофільний гастроентерит

Ентеропатія, спричинена їжею

Целіакія

Тропічна спру

Заростання бактерій тонкої кишки

Васкулітні розлади: ВКВ, ГСП

Аномалії лімфатичної системи

1. Первинна кишкова лімфангіектазія (ФІЛ)

2. Вторинна кишкова лімфангіектазія

Обструктивні: Крона, саркоїдоз, лімфома

Підвищений лімфатичний тиск: застійна серцева недостатність, констриктивний перикардит

Синдром: Тернер, Нунан, Хеннекам, Кліппель-Треноне, проти Реклінггаузена після процедури Фонтана

Системний червоний вовчак СЧВ, пурпура Heno Henoch Schönlein

Аномалія лімфатичної системи

Кишкова лімфангіектазія є рідкісним розладом і важливою причиною ентеропатії, що втрачає білок. Вперше про нього повідомили Вальдманн та ін. [29]. Основними симптомами були набряки та гіпопротеїнемія, низький рівень альбуміну та гаммаглобуліну в сироватці крові. Біопсії тонкої кишки показали різну ступінь дилатації лімфатичних судин слизової та підслизової оболонок. Автори ввели для цього стану термін «кишкова лімфангіектазія».

Кишкова лімфангіектазія характеризується дифузним або локальним розширенням кишкової лімфатичної системи, яка може розташовуватися в слизовій, підслизовій або підсерозі. Через застій і, зрештою, розрив лімфатичних судин, лімфатична рідина, багата альбуміном та іншими білками, витікає в шлунково-кишковий тракт [22]. Окрім надмірної втрати білка, спостерігається також мальабсорбція як хіломікронів, так і жиророзчинних вітамінів. Ці структурні лімфатичні аномалії можуть виникати як вроджена вада розвитку, яка називається PIL, або як набуті дефекти, вторинні по відношенню до інших захворювань.

Як правило, PIL діагностується до 3-річного віку, однаково вражаючи хлопців та дівчат. Поширеність PIL невідома. У пацієнтів з ПІЛ часто спостерігаються набряки кінцівок і шлунково-кишкові симптоми, такі як періодична діарея, нудота або блювота. Іншими основними ознаками є лімфопенія, гіпоальбумінемія та гіпогаммаглобулінемія внаслідок витоку лімфи з розірваних лімфатичних судин.

Травма слизової

Запальні та виразкові захворювання

Різноманітні стани можуть спричинити ерозію слизової оболонки, найпоширенішою є така ВЗК, як хвороба Крона та виразковий коліт. Механізм втрати білка, ймовірно, пов'язаний із посиленим витоком багатих білками рідин через ерозовану слизову. На додаток до пошкодження клітин слизової, ВЗК може також призвести до вторинної лімфангіектазії, з подальшим витоком багатої білками лімфи через кишечник [3]. Хоча деякі ентерогенні інфекції не широко вивчені, також можуть пошкодити слизову оболонку кишечника, що призводить до надмірної втрати білка. Ці втрати можуть бути серйозними під час зараження бактеріоподібними сальмонелами та шигелами [4], але також повідомлялося про зараження лямбліями лямблій [26]. Нещодавно повідомляється про рідкісний випадок ротавірусного гастроентериту, ускладнений ентеропатією, що втрачає білок [15]. У дітей з гемолітичним та уремічним синдромом та продромальною діареєю також може бути виявлена значна гіпоальбумінемія [13].

Невиразкові захворювання

Ряд станів може змінити цілісність клітини слизової оболонки, а потім посилена проникність і подальше витікання білка в просвіт. Одним з невиразкових розладів шлунково-кишкового тракту в дитячому віці ПЛЕ є хвороба Менетріє, також відома як гігантська гіпертрофічна гастропатія. Це рідкісне захворювання характеризується гігантськими складками шлунку в шлунку та збільшенням внутрішньоклітинної проникності та більш широкими щільними з’єднаннями між клітинами, що призводить до втрати білка. У пацієнтів зазвичай спостерігаються неспецифічні шлунково-кишкові скарги, такі як нудота, блювота, анорексія, втрата ваги та генералізований набряк. Однією з основних причин хвороби Менетріє є цитомегаловірус; однак також була описана зв'язок з хелікобактер пілорі [5, 8, 18]. У дітей хвороба, як правило, самообмежена без рецидивів та наслідків, на відміну від дорослих, у яких захворювання є хронічним.

У дітей із чутливістю до молока та сої або алергічним езинофільним гастроентеритом (АЕГ) можна виявити гіпоальбумінемію. Біопсія, взята зі слизової оболонки цих пацієнтів, демонструє виражену езинофільну інфільтрацію тканин шлунково-кишкового тракту із збільшенням рівня тучних клітин. Припускають, що інфільтрація тучних клітин пов’язана з підвищеною проникністю кишечника та втратою білка у пацієнтів з АЕГ [6, 17, 20].

При целіакії втрата білка є наслідком втрати ворсинок і поверхневого епітелію, що сприяє витоку білків плазми між клітинами.

Надмірна втрата білка також пов'язана з судинними розладами, такими як системний червоний вовчак (СЧВ) або пурпура Геноха Шенлейна, або під час діагностики, або під час перебігу цих захворювань. При цих порушеннях гіпоальбумінемія обумовлена підвищеною проникністю капілярів.

Як діагностувати ПЛЕ

У більшості пацієнтів діагноз визначатимуть з анамнезу, фізичного обстеження та клінічних проявів. Однак при необхідності ентеропатію, що втрачає білок, можна встановити шляхом виявлення альфа-1-антитрипсину у зразку стільця або за допомогою функціональної візуалізації.

Альфа-1-антитрипсин

PLE можна виявити за підвищеної концентрації альфа-1-антитрипсину у зібраній пробі стільця [25]. Це чутливий маркер, оскільки альфа-1-антитрипсин має розмір, подібний до альбуміну (50 кДа), не секретується активно, не всмоктується і, за винятком шлунку, не деградує. Вимірювання кліренсу альфа-1-антитрипсину вимагає як зразка крові для визначення рівня альфа-1-антитрипсину в плазмі, так і 24-годинного збору стільця для визначення обсягу стільця та рівня альфа-1-антитрипсину в калі. Нормальний кліренс альфа-1-антитрипсину становить 56 у пацієнтів з діареєю [22]. Коли кліренс альфа-1-антитрипсину перевищує нормальний рівень, можна поставити діагноз ПЛЕ. Однак виявлення альфа-1 антитрипсину не показує місця втрати білка в кишечнику. Крім того, це не покаже позитивного результату, коли шлунок є місцем витоку [28].

Функціональна візуалізація

Важливою перевагою функціональної візуалізації є можливість локалізації місця втрати білка. Для виявлення витоку білка було використано кілька радіофармацевтичних препаратів. In-111-трансферин, Tc-99m людський імуноглобулін, Tc-99m декстран, Tc-99m людський сироватковий альбумін (Tc-99m HSA) і Tc-99m метилендифосфонат (Tc-99m MDP) - деякі з найбільш відомих дослідників, останні два часто використовуються.

Кілька досліджень повідомляють, що Tc-99m HSA здатний діагностувати PLE. Халабі та ін. [14] показав позитивне сканування у 12 із 18 пацієнтів з ПЛЕ. Chiu та співавт. [7] повідомили про підвищену чутливість Tc-99m HSA на 96% та специфічність на 100% у 26 пацієнтів. Жодних побічних реакцій на індикатор не було описано. Функціональна візуалізація із сироватковим альбуміном Tc-99m змогла визначити область витоку білка [24, 30].

Після того, як діагностовано ПЛЕ, слід провести пошук основної причини. Бактеріальні, вірусні та паразитичні культури стільця можуть використовуватися для пошуку інфекційних захворювань. Серологічна оцінка виявить імунні розлади, і для визначення стану серця може знадобитися ЕКГ або ехокардіографія. Для локалізації області ураження кишечника можуть бути використані рентгенологічні дослідження, такі як КТ або МРТ. Ендоскопія може виявити характерні зміни слизової оболонки, такі як гігантські шлункові складки при хворобі Менетріє. Пацієнтам із підозрою на лімфангіектазію рекомендується їжа з високим вмістом жиру перед ендоскопією, оскільки це збільшує кишковий лімфоток і підвищує лімфатичний тиск, що призводить до більш помітних лімфатичних процесів із збільшенням витоку лімфи в просвіт кишечника, що розглядається як білі плями на слизовій (рис. 1). Під час ендоскопії отримують біопсію для підтвердження гістологічних особливостей. Ендоскопія бездротової капсули неінвазивно виявляє аномалії тонкої кишки без використання іонізуючого випромінювання. Його можна безпечно проводити дітям> 1,5 років [12]. Підхід до пацієнта з підозрою на гастроентеропатію, що втрачає білок, описаний на малюнку 2 .