Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

кальцій

Комітет Інституту медицини (США) з питань харчування під час вагітності та лактації. Харчування під час вагітності: Частина I Збільшення ваги: ​​Частина II Харчові добавки. Вашингтон (округ Колумбія): Національна академія преси (США); 1990 рік.

Харчування під час вагітності: Частина I Збільшення ваги: ​​Частина II Харчові добавки.

Кальцій і магній присутні як у раціоні, так і в організмі на набагато вищих рівнях, ніж у мікроелементах, таких як залізо. Приблизно 99% кальцію і магнію в організмі людини знаходиться в скелеті. Протягом багатьох років жінкам рекомендували значно збільшити споживання кальцію під час вагітності, і існує занепокоєння тим, що багато вагітних не вживають достатньо кальцію для підтримки власного скелета, забезпечуючи потреби плода. Вітамін D обговорюється в цій главі, оскільки метаболізм кальцію залежить від цього вітаміну. Незважаючи на те, що метаболізм кальцію та фосфору тісно пов’язаний, фосфор у цьому звіті не обговорюється, оскільки звичайне споживання поживної речовини значно перевищує рекомендовану дієтичну норму (RDA). Ні недостатнє, ні надмірне споживання, здається, не є проблемою для вагітних (NRC, 1989), а фосфор зазвичай не міститься в полівітамінно-мінеральних добавках.

Кальцій

Обмін речовин

Кілька змін у метаболізмі кальцію, пов’язаних з вагітністю, сприяють передачі кальцію від матері до плоду, одночасно захищаючи рівень кальцію в материнській сироватці та кістках. Сюди входять зміни в гормонах, що регулюють кальцій, які впливають на кишкову абсорбцію, реабсорбцію нирками та кістковий обмін кальцію.

Загальний кальцій у сироватці крові поступово зменшується протягом вагітності. Це пов'язано з паралельним падінням сироваткового альбуміну (до якого приєднується 60% кальцію в сироватці крові), що є результатом розширення обсягу позаклітинної рідини. Коли вносяться корективи щодо зміни концентрації альбуміну в сироватці крові або білка, під час вагітності спостерігається незначна або зовсім відсутність загального рівня кальцію в сироватці крові. Іонні зміни кальцію в сироватці мінімальні (Pitkin et al., 1979).

Ранні дослідження показали, що рівень паратгормону (ПТГ) поступово зростає; на пізніх термінах вагітності повідомлялося, що він приблизно на 50% перевищує рівень попередження вагітності (Pitkin et al., 1979). Однак більш пізні дослідження показують, що раніше повідомлений гіперпаратиреоз вагітності може бути артефактом попередніх методів радіоімунологічного дослідження. Порівняно новий імунорадіометричний аналіз, що є високоспецифічним для інтактної та, імовірно, біологічно активної форми ПТГ, показав, що середній рівень ПТГ у сироватці крові у 81 вагітної становив 14,4 ± 6,3 порівняно з 24,8 ± 9,0 (стандартне відхилення) нг/мл у 11 невагітні жінки (Davis et al., 1988), що свідчить про спад під час вагітності.

Мобілізуючий кальцій пептид, подібний до ПТГ, ідентифікований як у тканинах молока щурів, так і у молоці людини (Budayr et al., 1989; Thiede and Rodan, 1988). Частково очищений пептид стимулює транспорт кальцію в плаценті овець (Rodda et al., 1988), але його роль у вагітності людини ще належить визначити. Повідомлялося, що зміни кальцитоніну у матері несумісні (Pitkin et al., 1979) або зростають на початку вагітності, а потім стабільні протягом решти вагітності (Whitehead et al., 1981). Підвищення кальцитоніну може захистити скелет матері від розсмоктування. Значна кількість кальцію, необхідного плоду, забезпечується підвищеною ефективністю материнської дієтичної абсорбції кальцію. Підвищений рівень 1,25-дигідроксихолекальциферолу пояснює частину цього збільшення, але можуть бути задіяні й інші поки невстановлені фактори (Halloran and DeLuca, 1980).

Плацентарний перенос кальцію - це активний процес, який відбувається проти градієнта концентрації і включає плацентарний кальцій-зв’язуючий білок (Lester, 1986; Umeki et al., 1981). Загальний і іонізований рівень кальцію в сироватці крові у плода та новонародженого значно вищий, ніж у матері.

Баланс кальцію

Кальцій і фосфор відкладаються в плоді переважно в останньому триместрі, але ефективність кишкового всмоктування матері підвищується принаймні на другий триместр (Heaney and Skillman, 1971; Shenolikar, 1970). У дослідженні балансу справжнє всмоктування кальцію зросло з 27% у невагітних жінок до 54% ​​до 5-6 місяців вагітності та 42% у термін (Heaney and Skillman, 1971). Кальцій у сечі збільшується під час вагітності, ймовірно, через вищу швидкість клубочкової фільтрації (Pitkin, 1985).

Рівень кальцію у плода свідчить про те, що іонізований кальцій передається від матері до плоду зі швидкістю 50 мг/день на 20 тижні вагітності до максимум 330 мг/день на 35 тижні вагітності (Forbes, 1976). Нечисленні дослідження балансу кальцію, проведені у вагітних, не виявляють такого позитивного балансу, що свідчить про те, що кальцій може бути виведений з материнської кістки або що в дослідженнях є неточності. Аше та ін. (1979) досліджували здорових вагітних білих жінок, які споживали в середньому 1390 мг кальцію на день із самостійно підібраних дієт, і повідомили, що вони отримували достатнє споживання кальцію, щоб збалансувати втрати сечі та калу протягом вагітності, але не для досягнення очікуваного позитивного баланс. Молоді жінки із щоденним споживанням приблизно 800 мг кальцію зберігали приблизно 14 г кальцію під час вагітності - лише половина кількості, необхідної для плода (Heaney and Skillman, 1971). У третьому триместрі шотландські жінки мали позитивний баланс 142 мг/день, коли споживання становило 1 г, і 305 мг/день, коли споживання становило 2 г (Duggin et al., 1974). Інтерпретація цього балансу важка через різний рівень споживання кальцію, стадію вагітності та тривалість різних досліджень.

Втрата кісток матері

Неясно, чи підвищена ефективність засвоєння кальцію в кишечнику під час вагітності запобігає чистій втраті кальцію від матері. Очікується, що баланс кальцію буде сильно позитивним на пізніх термінах вагітності, але, як обговорювалося вище, повідомляється, що кількість утримуваного кальцію є недостатньою для забезпечення оціночних загальних потреб плода (Duggin et al., 1974; Heaney and Skillman, 1971), припускаючи, що частина вилучена з кісток матері.

Суттєве збільшення абсорбційної ефективності та позитивного балансу починається з першого триместру. Це повинно відображати накопичення кальцію у матері, оскільки вміст кальцію в плоді в цей час незначний. Цілком можливо, що кальцій, доданий в материнську кістку на початку вагітності, переноситься на плід в подальшому періоді вагітності. Можливо, через їх неможливість виявити незначні зміни в кальцію скелета, вимірювання мінеральних змін кісткової тканини матері не підтвердили таку можливість. Збільшення кількості активності лужної фосфатази в кістках, що виявляється на 10-12 тижні вагітності, дає непрямі докази того, що формування материнської кістки може бути збільшеним (Valenzuela et al., 1987).

Сильне обмеження кальцію та фосфору у щурів збільшує синтез ПТГ у матері, плазми 1,25-дигідроксихолекальциферолу та абсорбцію кальцію в кишечнику та зменшує екскрецію кальцію з сечею. Отже, процес мінералізації плода залишається нормальним (Verhaeghe et al., 1988). Існує небагато даних про вплив споживання кальцію у матері на мінералізацію кісток у плодів людини. У недоїдаючих жінок в Індії або 300, або 600 мг додаткового кальцію, що вводяться щодня з 20 тижня гестації, значно збільшували щільність кісток плода (Raman et al., 1978). Клінічна важливість цього не ясна, однак, оскільки не було жодних доказів скелетних відхилень у немовлят, народжених до групи плацебо. Звичайне споживання кальцію жінками було зареєстровано як низьке, але не було кількісно визначене.

Добавки та гіпертонія

В останніх дослідженнях невагітних дорослих виявлено зворотну залежність між споживанням кальцію та артеріальним тиском. Нещодавно цей висновок був поширений на вагітних жінок у невеликих рандомізованих клінічних випробуваннях, проведених у США (Меріленд) та Аргентині (Belizán et al., 1988), а також в Еквадорі (Lopez-Jaramillo et al., 1987) . Щоденні добавки кальцію в межах від 1500 до 2000 мг зменшували частоту гіпертонії, спричиненої вагітністю, у двох південноамериканських країнах, але не в штаті Меріленд. Взаємозв'язок доза-відповідь було запропоновано одним із досліджень (Belizán et al., 1988). На подальшу підтримку можливого взаємозв’язку між метаболізмом кальцію та прееклампсією (індукованою вагітністю гіпертонічною хворобою з протеїнурією) служать дані, що демонструють, що наявність гіпокальціурії є діагностичним засобом для диференціації прееклампсії від інших форм гестаційної гіпертензії (Taufield et al., 1987). Патофізіологічна основа цих асоціацій незрозуміла, як і вплив добавок кальцію на результат вагітності. Для подальшого вивчення цих взаємовідносин потрібні більш масштабні клінічні випробування.

Добавки та судоми в ногах

Судоми ніг у вагітних жінок іноді пояснюються дефіцитом кальцію або порушеннями обміну кальцію. Ефективність кальцієвої терапії для лікування цієї скарги сумнівна. Лікування 2 г кальцію на день протягом 3 тижнів не призвело до покращення частоти спазмів ніг у порівнянні з лікуванням у групі плацебо, якій давали 2 г аскорбінової кислоти на день (Hammar et al., 1987).

Рекомендації

Хоча вагітні жінки в середньому п'ють більше молока, ніж ті, які ні вагітні, ні годують груддю, кількість кальцію, рекомендована для вагітності, часто не досягається лише за допомогою дієтичних джерел, особливо у чорношкірих, латиноамериканців та американських індіанців (див. Розділ 13). Жодних негативних наслідків низького споживання кальцію під час вагітності не зафіксовано. Однак існує виправдана стурбованість з приводу можливих наслідків недостатнього споживання кальцію вагітними жінками віком до 25 років, у яких якийсь мінерал, швидше за все, все ще додається в кістки. Підкомітет визначив низький рівень споживання кальцію менше 600 мг/день; нижче цього рівня споживання середній дорослий у США розвиває негативний баланс кальцію (Marshall et al., 1976). Це приблизно кількість кальцію в дієті, яка включає лише одну невелику порцію багатої кальцієм їжі на додаток до немолочної їжі.

Тому підкомітет рекомендує молодим жінкам із низьким споживанням кальцію або збільшити споживання харчових джерел кальцію, таких як молоко або сир, або, що є менш бажаним, додавати добавку, яка забезпечує 600 мг кальцію на день. Однак у Сполучених Штатах немає повідомлень про вплив добавок материнського кальцію на мінералізацію кісток матері або плода.

Жінки з непереносимістю лактози потребують ретельної оцінки споживання кальцію, оскільки вони, як правило, п'ють мало молока і мають відносно низький рівень споживання кальцію. Цей стан найбільш поширений серед жінок чорного, латиноамериканського походження, американських індіанців та азіатських країн. Ці жінки зазвичай можуть переносити достатню кількість молока, щоб задовольнити потреби в кальції, якщо їх приймати менше, ніж одна склянка одночасно. Альтернативні стратегії полягають у споживанні кальцію в йогуртах, сирі або молоці з низьким вмістом лактози - продуктах, що містять відносно низьку кількість лактози. Склянка молока та скибочка твердого сиру містять приблизно 300 мг кальцію.

Всмоктуваність кальцію з найбільш часто використовуваних добавок подібна до засвоюваності молочних продуктів. Всмоктування покращується споживанням добавок кальцію під час легкого прийому їжі або в кінці (Heaney et al., 1989), хоча можливі інгібуючі ефекти їжі з високим вмістом фітату або клітковини на засвоєння кальцію недостатньо досліджені.

Навряд чи вагітні жінки старше 35 років отримають користь від добавок кальцію більшою мірою, ніж молоді жінки. Прискорена втрата кісткової маси відбувається не до менопаузи.

Вітамін D

Обмін речовин

На статус вітаміну D у плода може впливати статус вітаміну D у матері, перенесення та синтез плаценти або синтез вітаміну у плода. Відносна важливість кожного з них для стану вітаміну D у плода не була визначена у людей. Рівень 25-гідроксихолекальциферолу в плазмі крові матері вище, ніж у пупковій вені або у новонародженого, хоча рівень вільного гормону може бути вищим у плода (Bouillon et al., 1981). Рівні 25-гідроксихолекальциферолу у матері та плоду позитивно корелюють (Delvin et al., 1982), оскільки плід отримує цю форму вітаміну від матері. У щурів механізм транспортування плаценти передає вітамін D, 25-гідроксихолекальциферол та 24, 25-дигідроксихолекальціферол у подібних пропорціях до плоду, особливо у третьому триместрі (Clements and Fraser, 1988). У плоді вітамін зберігається головним чином у вигляді 25-гідроксихолекальциферолу в м’язах. Клементс та Фрейзер (1988) продемонстрували, що молекули вітаміну D, отримані внутрішньоутробно, а не з материнського молока, є основним джерелом вітаміну протягом перших 10 днів після пологів у щурів. Це означає, що, принаймні у щурів, на статус вітаміну D у новонароджених впливає материнський статус вітаміну D під час гестації.

Хоча рівні 1,25-дигідроксихолекальциферолу вищі у вагітних, ніж у невагітних жінок, це може мати незначний вплив на рівень плода, оскільки цей метаболіт продукується як плацентою, так і нирками плоду (Delvin et al., 1985). Хоча більшість дослідників не виявили взаємозв'язку між рівнем 1,25-дигідроксихолекальциферолу у матері та плоду, про позитивну кореляцію повідомляють Gertner et al. (1980). Дефіцитний рівень материнського вмісту 1,25-дигідроксихолекальциферолу погіршує транспортування плацентарного кальцію до плоду у овець (Lester, 1986), але не у щурів (Brommage and DeLuca, 1984). Вважається, що плацентарний зв’язуючий кальцій людини білок полегшує плацентарний транспорт кальцію, але не дуже чутливий до 1,25-дигідроксихолекальциферолу (Bruns and Bruns, 1983). Таким чином, ступінь, у якій материнський статус вітаміну D регулює плацентарний транспорт кальцію, не ясна, хоча вітамін необхідний для підтримання материнського статусу кальцію.

Вимоги

Харчові потреби у вітаміні D сильно залежать від впливу шкіри на ультрафіолетове світло. Взимку ультрафіолету, що потрапляє на земну поверхню, недостатньо для синтезу вітаміну D в шкірі в широтах Великобританії (51 ° пн.ш .; Лаусон, 1981); Едмонтон, Альберта, Канада (52 ° пн.ш .; Вебб та ін., 1988); та Массачусетс (42 ° пн. ш.; Вебб та ін., 1988). Далі на південь (наприклад, у Лос-Анджелесі; 34 ° пн.ш.), деякий синтез відбувається взимку, але не так сильно, як у Пуерто-Рико (18 ° с.ш .; Webb et al., 1988).

Поширеність дефіциту

Лише кілька досліджень надали докази, що стосуються поширеності дефіциту вітаміну D у Сполучених Штатах. Через різницю у впливі ультрафіолетового світла існують сезонні відмінності у сприйнятливості та поширеності дефіциту.

Сезонні відмінності

У Нью-Йорку споживання низького вмісту вітаміну D (2,5-5 мкг або 100-200 МО на день) у поєднанні з відсутністю сонячного світла взимку призвело до зниження рівня 25-дигідроксихолекальциферолу в плазмі як у матері, так і в пупці шнур (Rosen et al., 1974). У Сент-Луїсі, штат Міссурі, концентрація 25-гідроксихолекальциферолу у сироватці крові у матері була втричі вищою, ніж у лютому (42,1 порівняно з 15,4 нг/мл) як у чорношкірих, так і у білих жінок (Hillman and Haddad, 1976).

Дослідження за межами США є більш інформативними. Восени концентрація 25-гідроксихолекальциферолу у матері та плоду значно вища, ніж навесні у Фінляндії (Kuoppala et al., 1986), Англії (Verity et al., 1981) та навіть Ізраїлі (Nehama et al., 1987 ). Зафіксований рівень материнської осені та весни становив у середньому 17,7 та 10,6 нг/мл у Фінляндії, 25,1 та 16,7 нг/мл в Англії та приблизно 25 та 16,9 нг/мл в Ізраїлі відповідно. Відповідні рівні новонароджених становили 11,5 та 7,5 нг/мл, 16,7 та 10,6 нг/мл та 18,1 та 11,3 нг/мл. Вони позитивно корелювали з материнськими цінностями (Nehama et al., 1987; Verity et al., 1981). Поширеність дефіциту (Утримання кальцію, заліза, фосфору та магнію під час вагітності: адекватність пренатальної дієти з добавками та без них. Am. J. Clin. Nutr. 32: 286–291. [PubMed: 420126]