Кальцій при хронічній хворобі нирок: міфи та реалії

Нирки завдяки проксимальному канальцевому активному поглинанню або проходженню фільтрованого фосфору регулюють гомеостаз фосфору у здорових людей. До гормонів та факторів, що сприяють регуляції фосфору в нирках, належать паратиреоїдний гормон, 1,25-дигідроксивітамін D (1,25 (OH) 2D) та фактор росту фібробластів-23 (FGF-23). Однак у пацієнтів з прогресуючою хронічною хворобою нирок (ХХН) нормальні гомеостатичні механізми піддаються випробуванню, оскільки підвищується FGF-23 та паратгормон та знижується рівень 2D 1,25 (OH). Звичайно, до пізньої стадії 4 ХХН та до ШОЗ більшість із цих пацієнтів виявляють відверту гіперфосфатемію та вторинний гіперпаратиреоз, помітне підвищення рівня FGF-23 та дефіцит 1,25 (OH) 2D. Ці зміни в нормальному фосфатному гомеостазі частково призводять до проявів сутності, відомої як ХХН-мінеральний розлад кісток (ХХН-MBD) (1). Епідеміологічні дані виявили зв'язок між гіперфосфатемією ХХН-MBD та результатами кальцифікації судин, дисфункцією міокарда та смертністю (2–5).

В даний час лікування гіперфосфатемії грунтується на поєднанні трьох заходів: обмеження фосфору в їжі, діаліз та використання фосфатних в’яжучих речовин. Важливість фосфору в поганих наслідках для пацієнтів, пов’язаних з нелікованою ХХН-МБД, підтверджується доказами того, що зменшення вмісту фосфору в сироватці крові за допомогою дієтичних фосфорних сполучних речовин покращує виживання пацієнтів (6–8). Наш додаток, заснований на конференції, що відбулася у Монреалі у вересні 2008 р., Зосереджує увагу на деяких переважаючих суперечках щодо харчових фосфорних в’яжучих речовин, що веде до теми нашого симпозіуму: „Міфи та реальність кальцію при ХХН”.

Історично гіперфосфатемія спочатку лікувалася дієтичними фосфатними зв’язуючими речовинами на основі алюмінію, для чого широко застосовувався гідроксид алюмінію. Оскільки серйозна токсичність перевантаження алюмінієм була відзначена у пацієнтів із ESRD, сполучні фосфорні сполучні, що містять кальцій, переважно використовувались протягом останніх 25 років. Зовсім недавно занепокоєння щодо використання харчових сполучних фосфору на основі кальцію (які детально обговорюються в цій добавці) призвели до використання інших речовин, включаючи полімери, солі, рідкісноземельні метали та новіші сполуки у розробці.

Однак солі кальцію все ще використовуються у всьому світі, а їх переваги та недоліки залишаються суперечливими та відкритими для обговорення. Наприклад, занепокоєння з приводу дієтичного кальцію, як доповнення для літніх жінок, хворих на остеопороз, або як харчового сполучного фосфору у пацієнтів з ХХН та ШОЗ може прискорити кальцифікацію судин в артеріях (включаючи коронарне русло) із наслідками шкідливих наслідків для серця (9–12 ).

Важливо розуміти, що ниркова здатність обробляти кальцій змінюється на різних стадіях ХХН. Принаймні з 3 стадії ХХН і далі екскреція кальцію в нирках зменшується, а не посилюється, як часто вважають. Позитивний баланс кальцію виникає легко, оскільки кишкова абсорбція кальцію перевищує здатність нирок до його виведення. Це особливо важливо, якщо нефрологи опускають дієтичний кальцій (включаючи добавки) під час оцінки загальної дози кальцію, яку отримують пацієнти з ХХН та ШОЗ, де часто призначають дієтичні сполучні фосфору на основі кальцію. Важливо підкреслити, що кальцій із фосфорного сполучного всмоктується, і його слід враховувати при розрахунку загального споживання кальцію у пацієнта з ХХН.

У здорових людей рекомендована дієтична норма кальцію становить приблизно 1 г/день (13), що, як видається, є достатнім для запобігання негативному балансу кальцію за більшості обставин. Однак при ХХН точна доза не була точно визначена. Якщо припустити, що ми можемо використати показник, прийнятий для загальної популяції, і застосувати його до харчового фосфорного сполучного на основі кальцію, де не рідко застосовується доза 1 г, то пацієнт з ХХН не повинен отримувати додаткового кальцію, щоб уникати позитивного балансу кальцію. Цей аспект є ще більш важливим у пацієнтів з ESRD, де на баланс кальцію впливає приплив або витік з діалізату. Незважаючи на те, що кілька країн прийняли концентрацію кальцію в діалізній рідині 2,5 мЕкв/л, яка сама по собі не сприяє надходженню кальцію, велика кількість країн все ще регулярно використовує 3 або 3,5 мекв/л кальцію в діалізній рідині, яка призведе до позитивного припливу кальцію.

З яких причин добавки кальцію застосовуються на стадіях ХХН від 3 до 5? Часто кажуть, що пацієнти лікуються кальцієм від гіпокальціємії. Гіпокальціємія є досить рідкісною при ХХН стадії 3 та на ранній стадії 4, але частіше спостерігається на стадії 5. Для пацієнтів із ранньою стадією ХХН звичайне застосування кальцію у вигляді добавок або як сполучної солі не показано. Навпаки, таке вживання кальцію може збільшити ризик небажаних та шкідливих наслідків, спричинених позитивним балансом кальцію. Важливіше звертати увагу на та коригувати аліментарний дефіцит вітаміну D у пацієнтів із стадіями ХХН 3 або 4. Ця корекція призведе до кращого захисту від гіпокальціємії та може зменшити вторинний гіперпаратиреоз, уникаючи ризику навантаження кальцієм. Навіть у пацієнтів із 5-й стадією ХХН з гіпокальціємією існує деяка дискусія щодо того, чи є пероральні солі кальцію оптимальним засобом для лікування цього результату.

Окрім уваги, приділеної загальному стану балансу кальцію у пацієнта з ХХН, існує необхідність уникати позитивного балансу кальцію у тих пацієнтів, які виявляють або мають більший ризик кальцифікації судин. У цій групі ми також повинні враховувати наймолодших пацієнтів, оскільки, крім добре відомих груп ризику, таких як цукровий діабет або гіпертонія, у педіатричних пацієнтів може також спостерігатися патологічне накопичення кальцію в судинах (14). Хоча нам потрібні додаткові дослідження для вирішення цих питань, представляється обґрунтованою та доброю клінічною практикою уникати будь-якої можливості навантаження кальцієм у цих груп пацієнтів із ХХН, мінімізувати ризики для їх загального стану здоров'я та виживання.

Таким чином, незважаючи на велике значення кальцію для здоров'я, розвитку та росту, його введення не завжди може бути «здоровим». Кальцій слід розглядати як терапевтичний засіб при ХХН, і, як і при всіх інших подібних терапіях, він вимагає ретельного аналізу ризиків та переваг перед тим, як його рекомендувати та призначати. У наступних статтях представлено багато «міфів та реалій» щодо кальцію як добавки та як харчового фосфорного сполучного, що заслуговує на подальше обговорення. Ми впевнені, що наші читачі знайдуть статті в цьому додатку великою підмогою для кращого розуміння переваг та недоліків вживання кальцію при ХХН.

Розкриття інформації

Професор Хорхе Б. Канната-Андія отримав гранти від Ебботта та Амгена.