Кахексія раку у літніх людей: роль харчових добавок

Сукріті Бардвай, BHSc

Monique Aucoin, BMSc, ND

У популяції пацієнтів літнього віку рак все частіше викликає занепокоєння. У 2013 році в усьому світі було зафіксовано 841 мільйон хворих на похилий вік (ЕКП), і, за прогнозами, цей показник досягне 2 мільярдів до 2050 року. Крім того, ЕКП складає 50% усіх вперше діагностованих випадків раку, і 71% випадків смерті від раку відбувається у суб'єктів 65 років і старше. 1 У популяції ECP одним з найважливіших супутніх захворювань є кахексія раку (РК). 2 CC є мультифакторним синдромом, що характеризується серйозною та прогресуючою втратою ваги внаслідок складної взаємодії побічних ефектів, пов'язаних з цитотоксичною терапією, метаболічними змінами, пов'язаними з раком, та зменшенням доступності поживних речовин через зменшення споживання, порушення всмоктування та збільшення втрат. 3,4 Детальніше про етіологію КК див. На малюнку 1.

Поступова втрата маси скелетних м’язів є основною клінічною особливістю ракової кахексії. Низька мускулатура також може бути характерною для пацієнтів із ожирінням. 6 Запалення є ключовим компонентом патогенезу кахексії з дисбалансом між прозапальними (TNF-α, IL-6) та протизапальними цитокінами (IL-4, IL-12), що сприяють розвитку та прогресуванню кахексії. Прозапальні цитокіни виділяються як пухлиною, так і імунною системою господаря. 5,7 Частота кахексії залежить від типу раку, у пацієнтів з раком молочної залози спостерігається менша частота втрати ваги (

50%) порівняно із 75% частотою кахексії при раку передміхурової залози, підшлункової залози, шлунку та яєчників. 2, 8 Оскільки харчовий статус, вага та м’язова маса - це всі важливі фактори, що визначають якість життя пацієнтів, прогресування хвороби та виживання, 7 ці фактори мають важливе значення у популяції ECP.

Рисунок 1. Фактори, пов’язані з гіпотрофією та кахексією, пов’язаною з пухлиною 4

Надано Олександром Штрле, 2010 4

Наслідки ракової кахексії

CC порушує якість життя, 7 знижує фізичну функцію, 9 погіршує здатність пацієнтів переносити цитотоксичну терапію, таку як хіміо- та променева терапія, і призводить до зменшення шансів на виживання. 2,3,6,7 Низька м’язова маса незалежно передбачає нерухомість/смертність. 10 Знижена толерантність до цитотоксичної терапії призводить до зменшення дози та/або затримки лікування, погіршуючи ефективність лікування. 6 Кахектичні пацієнти можуть також страждати анорексією, астенією (аномальна фізична слабкість або відсутність енергії), раннє насичення та нудота. Ці характеристики кахексії обмежують достатнє споживання їжі, призводять до зниження якості життя та погіршують кахектичний стан. 6,7

Щоб поставити діагноз КК, пацієнт повинен мати принаймні 1 з наступних фізичних висновків 6:

Втрата маси тіла> 5% за останні 6 місяців за відсутності голодування
Індекс маси тіла (ІМТ) 2%
Індекс апендикулярних скелетних м’язів у чоловіків 2 і втрата ваги> 2%
Індекс апендикулярних скелетних м’язів у жінок 2 і втрата ваги> 2%

Гіпотрофія

Гіпотрофія - це ще одна проблема, яка викликає занепокоєння серед населення, що веде до кахексії, якщо її не лікувати належним чином. Характеризується дисбалансом енергії, поживних речовин і білків, які спричиняють згубний вплив на склад тіла та клінічний результат. Хоча недоїдання не обов'язково супроводжується кахексією, усі пацієнти з кахексією недоїдають. 5 Недоїдання у хворих на рак негативно впливає на якість життя, 11 ставить під загрозу ефективність звичайного лікування, 4,11 збільшує ризик ускладнень, пов’язаних із лікуванням, і збільшує смертність на 30%. 8

Відповідно до Мінімальної оцінки харчування (MNA), нещодавно статус харчової недостатності виявився неадекватним у 66% ОЕП. 12 Поганий показник МНА передбачає ранню смерть у пацієнтів старше 70 років. 12 Зокрема, було встановлено, що ІМТ менше 25 кг/м 2, а також знижена худорлява маса тіла є предиктором токсичності у пацієнтів з метастатичним раком нирок, яким призначили сорафеніб. Більше того, виявлено більш високий рівень обмеження дози токсичності у пацієнтів з низьким відношенням маси скелетних м’язів до площі поверхні тіла, яким вводили капецитабін. 14 CC та недоїдання також пов'язані з підвищеним ризиком хірургічних ускладнень 15, таких як затримка загоєння ран. 5 Зверніться до таблиці 1 для отримання додаткової інформації про частоту недоїдання залежно від типу раку.

Таблиця 1. Частота недоїдання залежно від типу раку 8

Тип пухлини	Частка пацієнтів (%)
Карцинома підшлункової залози	83
Карцинома шлунка	83
Карцинома стравоходу	79
Карциноми голови та шиї	72
Колоректальна карцинома	55-60
Легенева карцинома	50-66
Рак простати	56
Карцинома молочних залоз	10-35

Оцінка кахексії

Основними терапевтичними цілями для оцінки при лікуванні КК є: втрата м’язової маси, системне запалення та гіпотрофія. 3 Для оцінки м'язової маси аналіз біоелектричного імпедансу (BIA) та антропометричні вимірювання (наприклад, область м'язів середини руки) можна використовувати в клінічній практиці. Більше того, такі фізичні тести, як сила зчеплення з рукою та швидкість ходи, можуть проводитися як частина фізичного обстеження. 2 Для оцінки запалення можуть бути використані CBC, С-реактивний білок (СРБ) та рівні прозапальних цитокінів. 2,7

Дієтологічний скринінг може бути використаний для оцінки стану харчування пацієнтів, а потім оцінки поживності для характеристики ступеня недоїдання. До засобів харчового скринінгу належать Міні-оцінка харчування (MNA) та Універсальний скринінговий інструмент для недоїдання (MUST), які обидва були затверджені у хворих на рак. 16 MNA оцінює споживання пацієнтами білка, фруктів та овочів, на додаток до діючих рецептів та антропометричних вимірювань. ПОВИНЕН оцінювати ІМТ та ступінь втрати ваги протягом попередніх 3-6 місяців. 16 Комплексна оцінка поживності включає такі дані 5:

Соціальна демографія: вік, стать, умови життя, професійний статус
Місце первинної стадії пухлини/захворювання при діагностиці
Лікування захворювання, включаючи попереднє/триваюче лікування
Дані Суб’єктивної глобальної оцінки (SGA), інструменту, що оцінює анамнез пацієнтів (втрата ваги, шлунково-кишкові симптоми) та результати фізикального обстеження (підшкірний жир, втрата м’язів) та індекс Карнофскі, який використовується для оцінки функціональної здатності
Біохімічні дані: сироватковий альбумін та загальна кількість лімфоцитів

Звичайне лікування кахексії

У медичному співтоваристві КК визнається несприятливим ефектом раку; однак наслідки втрати ваги рідко оцінюються. 6 Кахексія погано реагує на звичайну харчову підтримку, тому вимагає використання специфічних антикахектичних засобів. 1,17 Стає можливим вирішити запалення та втрату сухої маси тіла, характерні для ХК, використовуючи комбінований підхід правильного харчування та використання антикахектичних засобів. 7

Традиційне лікування ХК включає: кортикостероїди, засоби для гестації (такі як мегастерол ацетат), 18 нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), прокінетичні засоби, канабіноїди та інгібітори TNF-α. Хоча ці засоби стимулюють апетит, подальший набір ваги відбувається за рахунок збільшення жирової маси та затримки рідини замість збільшення м’язової маси. 19 Таким чином, слід шукати інші терапевтичні варіанти у пошуках більш сприятливих результатів для пацієнтів.

Натуропатичні втручання

Існують дієві стратегії та харчові добавки, засновані на фактичних даних, які можуть бути використані для лікування кахексії. Міжнародне товариство кахексії рекомендує від 1 до 1,5 г білка/кг маси тіла щодня для вирішення проблем втрати сухої маси тіла. 20 Кожна їжа повинна вживати еквівалентну порцію білка, а додаткову кількість білка слід додавати між прийомами їжі. Для стимуляції швидкості синтезу м’язового білка після їжі 2,5 г лейцину разом з 20 г дієтичного білка ефективно у здорових людей похилого віку. 20 Лейцин частково працює, активуючи специфічну протеїнкіназу, яка рухає синтез білка, посилюючи тим самим його анаболічну дію. 21 При впровадженні дієтичних модифікацій важливо також визнати, що пацієнти літнього віку, ймовірно, мають чітко сформований режим харчування. Врахування звичок/уподобань пацієнта при призначенні дієтичних втручань покращить відповідність. 22

Ейкозапентаенова кислота

Ейкозапентаенова кислота (ЕПК) є харчовою добавкою, що надає безліч переваг кахектичним пацієнтам. Ефекти ЕПК вивчали у пацієнтів з недрібноклітинною карциномою легенів, яких направляли на хіміо- та променеву терапію. 23 У порівнянні з контрольною групою, пацієнти, які отримували ЕРА, демонстрували кращу підтримку ваги, втрачали менше знежиреної маси та мали збільшення окружності середини надпліччя, наближаючись до статистичної значущості (p = 0,06), що свідчить про сприятливий вплив на худорляве тіло маса. Більше того, було покращено фізичну, соціальну та когнітивну функції на додаток до глобального стану здоров’я в рамках групи втручання EPA. 24 Відкрите дослідження також вивчало ефективність ЕРА у запобіганні втраті ваги/м’язів у пацієнтів з недрібноклітинним раком легенів, які отримували хіміотерапію. КТ використовували для оцінки складу тіла. Серед пацієнтів, які отримували ЕРА, 69% підтримували або набирали вагу під час хіміотерапії (0-6,7 кг) порівняно з 29% пацієнтів контрольної групи. Таким чином, підтримка ваги, м’язової маси та якості м’язів була продемонстрована у пацієнтів, які отримували ЕРА на початку їх хіміотерапевтичного режиму, при цьому ЕПК переносився добре. 25

EPA знижує рівень TNF-α, зменшуючи тим самим апоптоз клітин скелетних м’язів, і він регулює шлях, який сприяє втраті м’язів, відомий як шлях протеосоми убіквітину протеасоми. 7 EPA також підвищує чутливість до інсуліну в м’язах, тим самим посилюючи засвоєння білка та вуглеводів. 7 Таким чином, EPA може допомогти пацієнтам з ІК набрати м’язову масу і, отже, досягти здорового ІМТ. Крім того, EPA працює синергічно з декількома хіміотерапевтичними препаратами для посилення реакції на цитотоксичні методи лікування. Побудовані механізми синергії між ЕРА та цитотоксичними агентами включають підвищену сприйнятливість пухлинних клітин до апоптозу та зменшення ангіогенезу/метастазування. 7 Оскільки ЕРА відіграє роль у зменшенні втрати маси скелетних м’язів, його можна вводити в поєднанні з харчовими добавками, що сприяють синтезу м’язового білка, 5 такими як L-карнітин.

L-карнітин

L-карнітин є амінокислотним похідним лізину, дефіцит якого може сприяти кахексії у онкологічних хворих. 26 Подібно до ЕРА, L-карнітин здатний модифікувати запальні реакції, які опосередковують втрату сухої маси тіла, що спостерігається при CC. 15,27 Як доповнення L-карнітин показав багатообіцяючі результати в дослідженнях на людях. У плацебо-контрольованому, рандомізованому контрольованому дослідженні (РКИ), у якому брали участь 72 пацієнти, які проходили хіміотерапію гемцитабіном для запущеного раку підшлункової залози, або пероральний L-карнітин, або плацебо доповнювали у дозі 4 г/день. 15 Початкова середня втрата ваги учасників на початку дослідження становила 12 +/- 2,5 кг. Після 12 тижнів прийому L-карнітину ІМТ учасників збільшився на 3,4 +/- 1,4% порівняно із зменшенням на 1,5 +/- 1,4% (p 15 Збільшення ІМТ пояснювалося як збільшенням жирової маси, так і клітин тіла Крім того, було показано, що введення целекоксибу (інгібітор ЦОГ-2) у поєднанні з L-карнітином значно збільшує масу тіла та міцність зчеплення, а також втому, симптом, який часто важко впоратись з онкологічними хворими 27 Ці результати свідчать про те, що L-карнітин можна безпечно застосовувати самостійно 28 або з целекоксибом

Вітамін D

Вітамін D також може відігравати певну роль у зменшенні кахексії раку, оскільки було показано, що він пригнічує IL-6, прозапальний цитокін, який є ключовим медіатором втрати м’язів, що спостерігається при раковій кахексії. 29 Протягом 6-місячного періоду Хопкінс та співавт. Вивчали вплив 800 МО/день вітаміну D3 на СРБ та прозапальні цитокіни TNF-α, IL-6, IL-8 та IL-1β у пацієнтів зі спорадичними аденома прямої кишки. 30 Було встановлено, що загальний z-бал запалення для всіх біомаркерів запалення був значно знижений на 77% (p = 0,003). Таким чином, доповнення вітаміном D3 може зменшити ризик розвитку СС завдяки здатності модулювати запальний статус пацієнтів. 29

Висновок та клінічні рекомендації

Зі збільшенням кількості ЕЦП, яка досягне 50 млрд. До 2050 р., Кахексія раку - одне з найважливіших супутніх захворювань, що вражає цю популяцію 2 - є головною проблемою. Кахексія знижує якість життя, 2 порушує фізичну функціональність, 9 затримує лікування та/або обмежує введену дозу та зменшує виживання. 2,3,6,7,10 Як результат, своєчасне вирішення проблеми кахексії є життєво важливим.

Через несприятливі наслідки, спричинені втратою сухої маси тіла, можна вводити ЕРА та/або L-карнітин, поки пацієнт отримує циторедукційні заходи першого ряду, такі як хіміотерапія/променева терапія, для запобігання подальшому погіршенню складу тіла. 25,28 Якщо це неможливо, ці антикахектичні засоби можуть бути призначені після завершення лікування пацієнтом. Вітамін D3 можна використовувати після завершення терапії першої лінії. 29

Короткий зміст рекомендацій щодо доповнення:

EPA: мінімум 2,0 г EPA/день протягом принаймні 6 тижнів 19
L-карнітин: 4 г/день протягом 12 тижнів 13
Вітамін D: 800 МО/день протягом 6 місяців 31

Сукріті Бардвай, BHSc, є студентом 2 курсу КННМ; в даний час вона також працює науковим співробітником у відділі досліджень та клінічної епідеміології. Сукріті зацікавлений у інтегративній онкології та ролі, яку різні натуропатичні терапії можуть зіграти у здоров'ї та добробуті хворих на рак. Окрім інтересу до онкології, Сукріті є співавтором статей у галузі психіатрії та здоров'я органів травлення. Вона оцінює, що дослідження мають потенціал для поліпшення життя пацієнтів у великих масштабах, і присвячена тому, щоб сприяти постійному зростанню літератури з натуропатичної медицини.

Monique Aucoin, BMSc, ND, є ліцензованим лікарем-натуропатом у Торонто, Канада, з клінічною спрямованістю на лікування проблем психічного здоров'я та управління стресом. Вона також є науковим співробітником Канадського коледжу натуропатичної медицини, де вона вивчає безпеку та ефективність природних методів лікування. Доктор Аукойн презентував дослідження на конференціях по всій Північній Америці та лікарняним командам у місті Торонто, обмінюючись поточними дослідженнями щодо використання додаткової та альтернативної медицини. Для отримання додаткової інформації відвідайте: www.MoniqueAucoinND.com.