Інфекційне ускладнення або загострення гранулематозу при поліангіїті?

Анна Масіяк

1 Кафедра та кафедра внутрішніх захворювань, хвороб сполучної тканини та геріатрії, Медичний університет Гданська, Польща

Малгожата Струк-Панфілл

2 Кафедра та кафедра ендокринології та внутрішніх хвороб Гданьського медичного університету, Польща

Збігнев Здроєвський

Анотація

Гранулематоз з поліангіїтом (ГПД) є первинним системним васкулітом дрібних судин. Дихальні шляхи, як правило, беруть участь у перебігу захворювання. Порушення рентгенограми грудної клітки відзначаються у понад 70% пацієнтів у певний момент історії хвороби. У деяких клінічних ситуаціях важко розрізнити, чи є симптоми наслідком основного захворювання чи симптомом інфекції. У цих клінічних ситуаціях комп’ютерна томографія грудної клітки (КТ) може бути дуже корисною. Ми представляємо пацієнта з ГПД, локалізованим переважно в дихальних шляхах з раптовим погіршенням загального стану та новими відхиленнями, виявленими при КТ грудної клітки.

Вступ

Гранулематоз з поліангіїтом (ГПД) - це системний васкуліт середньої та дрібних артерій, а також венул та артеріол, зазвичай асоційований з ANCA (антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла). Зазвичай він викликає гранулематозне запалення верхніх та нижніх дихальних шляхів та некротизуючий, пауко-імунний гломерулонефрит нирок. У більшості пацієнтів спостерігається ураження легенів. Порушення рентгенограми грудної клітки відзначаються у понад 70% пацієнтів у певний момент історії хвороби. Клінічні легеневі прояви при ГПД включають кашель, кровохаркання (через альвеолярний крововилив та/або трахеобронхіальну хворобу), задишку та рідше плевритичний біль [1]. Інфекції часті у хворих на васкуліт, і дослідження показали, що у пацієнтів із ГПД частіше виявляється колонізація золотистого стафілокока, ніж у здорового населення. Також носії золотистого стафілокока є незалежним фактором, що сприяє рецидиву GPA.

Було показано, що інфекційні агенти (особливо золотистий стафілокок) можуть спровокувати васкуліт і стимулювати прогресування захворювання [2]. Вважається, що мікроорганізми можуть по-різному бути відповідальними за розвиток васкуліту - як пошкодження стінок ендотеліальних клітин, вплив імунних комплексів, так і ефект суперантигенів (SAgs), що сильно стимулюють лімфоцити. Як джерела суперантигенів поза золотистим стафілококом можуть бути, наприклад, Мікоплазма, синьогнійна паличка, Yersinia або Mycobacterium tuberculosis [3].

Інфекції також є добре відомими ускладненнями імунодепресивного лікування. У деяких клінічних ситуаціях важко розрізнити, чи обумовлені симптоми загостренням захворювання, чи є вони симптомом інфекції. Для диференціальної діагностики необхідні клінічні показники, лабораторні результати, а також рентгенограми органів грудної клітки, особливо комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (HRCT).

Звіт про справу

Комп’ютерна томографія грудної клітки при діагностиці ГПД. Трахея нормального розміру трохи вище біфуркації (А). Вузол правої легені діаметром 9 мм (В).

Комп’ютерна томографія грудної клітки проводиться через 3 місяці імунодепресивної терапії при погіршенні клінічних симптомів. КТ показує конгломерат дрібних вузликів в обох легенях, ретикуло-вузликові ураження в стромі в легенях (А) та звуження трахеї діаметром до 7 мм на відстані приблизно 1,5 см з концентричним потовщенням її стінок ( Б).

Диференціальний діагноз клінічного погіршення включав: прогресування основного захворювання, інфекційне ускладнення імунодепресивної терапії, туберкульоз, саркоїдоз або поширення раку невідомого походження. Під час бронхофібероскопії було виявлено звуження трахеї із затримкою гнійного вмісту в бронхах. Мікробіологічний аналіз мокротиння та бронхіального аспірату виключав активний туберкульоз (прямий мазок), проте виявив ріст змішаних бактерій лікарні: Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae, метицилінорезистентний золотистий стафілокок (MRSA) та Candida albicans. Застосовували цілеспрямовану антибіотикотерапію - ванкоміцин, іміпенем, флуконазол. Поступово клінічний стан пацієнта покращувався та відзначалася нормалізація СРБ (1,1 мг/л).

Контрольна КТ грудної клітки виявила майже повну регресію ретикуло-вузлових уражень та інтерстиціальних змін (рис. 3А). Спочатку описаний вузлик у правій легені був зменшений до розміру 7,5 мм (рис. 3B).

Комп’ютерна томографія грудної клітки після антибактеріального лікування. Дрібні вузлики зникли (А). Первинний вузол правої легені менший порівняно з КТ перед лікуванням (В).

Тому було вирішено продовжити лікування МВ та преднізолону. Через 6 місяців імунодепресивного лікування (загальна доза циклофосфаміду 6 г, преднізон 10 мг/добу) оцінювали активність захворювання за допомогою Бірмінгемського показника активності васкуліту (BVAS/GPA = 12 балів).

Комп’ютерна томографія грудної клітки виявляє прогресування основного захворювання - численні кавітаційні вузлики легенів, типові для ГПД з обох сторін.

Пацієнта неодноразово скеровували до грудних хірургів, але подальша бронхоскопія не показала значного стенозу трахеї, тому операцію не приймали. Тести легеневої функції (спірометрія, плетизмографія тіла, дифузійна здатність оксиду вуглецю - DLCO) виявили дуже важку обструкцію дихальних шляхів зі значним захопленням повітря (RV - залишковий об’єм - 197%) та незначним зниженням дифузійної здатності газу в легенях (DLCO - 67,2%). Спочатку пацієнт відмовився від біологічного лікування, тому терапія МВ продовжувалась до загальної дози 13,0 г. Стероїди також отримували у зменшених дозах. Нарешті, через відсутність ремісії, після отримання згоди пацієнта, застосовували внутрішньовенну інфузію ритуксимабу в загальній дозі 2 г (2 × 1 г кожні два тижні). Через три місяці пацієнт повідомив про часткове поліпшення загального стану. Задишка, кашель та постійне погіршення переносимості фізичних вправ, а також зміни шкіри все ще були присутні, але менш інтенсивні. На жаль, через чотири місяці після початку терапії ритуксимабом пацієнт захлинався їжею і помер.

Обговорення

Гранулематоз з поліангіїтом - це системний васкуліт середньої та дрібних артерій, а також венул та артеріол, зазвичай асоційований з АНКА. Зазвичай він викликає гранулематозне запалення верхніх та нижніх дихальних шляхів та некротизуючий, пауко-імунний гломерулонефрит нирок. Найпоширенішими симптомами нижніх дихальних шляхів при ГПД є кашель, кровохаркання (через альвеолярні крововиливи та/або трахеобронхіальна хвороба), задишка та плеврит [1]. Вираженість симптомів та ознак значно варіюється від безсимптомного (одна третина пацієнтів) до гострого та фульмінантного альвеолярного крововиливу з дихальною недостатністю. Конкретні клінічні прояви різняться залежно від того, чи є у пацієнта трахеобронхіальна хвороба, вузлики паренхіми легенів або альвеолярні крововиливи. Початкове передлежання легенів у описуваного пацієнта було поодиноким вузликом, але в процесі захворювання рентгенологічне зображення змінилося і з’явилося значне звуження трахеї. Також погіршення загального стану було пов'язане з появою численних нових конгломератів дрібних вузликів у легенях.

Комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (HRCT) є оптимальним діагностичним інструментом для оцінки легеневих змін при багатьох захворюваннях сполучної тканини (наприклад, системний червоний вовчак) [8]. Це дозволяє виявити ураження значно раніше і набагато точніше, ніж це можна зробити за допомогою інших тестів візуалізації. Дослідження зображень у васкулітах дрібних судин є важливими для визначення ступеня та активності захворювання. Непрозорість ґрунтового скла, кавітаційні вузлики та маси розміром> 3 см представляють активну хворобу. Слід пам’ятати, що незмінне ослаблення ґрунтового скла може бути спричинене гострим ураженням альвеол, спричиненим циклофосфамідом, а також пневмонією Pneumocystis jiroveci. Оскільки інфекція Pneumocystis jiroveci може бути дуже важкою у пацієнтів під час імунодепресивного лікування, рекомендується профілактика триметопримом-сульфаметоксазолом. Для пацієнтів із ГПД із стійким легеневим вузлом завжди слід враховувати ризик розвитку аспергільозу. Кандидоз слід систематично шукати у пацієнтів з хронічною лихоманкою, особливо з хронічною нейтропенією. Але цих ускладнень не спостерігається у більшості пацієнтів, тому систематична профілактика не рекомендується [6].

Гранулематоз з поліангіїтом також може вражати трахеобронхіальне дерево у 12–23% випадків [9]. Ураження трахеобронхіального відділу має кілька проявів, включаючи субглотичний стеноз, стеноз трахеї та бронхів, масові ураження (запальні псевдопухлини) та трахео-стравохідні нориці [10, 11].

Спочатку це часто протікає безсимптомно, але стає очевидним як охриплість, біль, кашель, хрипи або стридор. У міру звуження калібру дихальних шляхів загострення слизових стає все більшим занепокоєнням, оскільки це може спричинити гострі загострені загострення та обструкцію дихальних шляхів. КТ часто корисні, але найбільш точним засобом оцінки стенозу трахеї є пряма ларингоскопія. Пацієнтів слід ретельно оцінювати на предмет критичної обструкції дихальних шляхів та лікувати за допомогою медичного лікування, тим більше, що перебіг бронхіального стенозу, як і субглотичного стенозу, здається, не залежить від системної активності захворювання. У нашого пацієнта регулярно проводились ендоскопічні огляди, але звуження здавалося стабільним, тому було вирішено не проводити операцію.

До 80% пацієнтів можуть потребувати хірургічного лікування субглотичного стенозу, а решта 20% реагуватимуть на системну медикаментозну терапію (звичайна імуносупресивна терапія, ендоскопічна дилатація, ендоскопічна або лазерна ексцизія та хірургічна резекція стенотичного сегмента з подальшою реконструкцією). Застосування місцевих ін’єкцій стероїдів обмежується субглотичним стенозом, тоді як стентування є терапевтичним варіантом у пацієнтів із стенозом бронхів. Оптимальні ендоскопічні втручання, що забезпечують найкращу ефективність та найкращі терміни таких втручань, залишаються незрозумілими.

Тер'єр та ін. [9] відзначав, що коротший час від діагностики ГПД до ендоскопічної процедури був пов'язаний з вищою кумулятивною частотою відмови лікування. Автори припускають, що ендоскопічні процедури слід проводити ще довго після максимальної запальної активності трахеобронхіального стенозу [9]. Є два основні параметри, які слід враховувати при оцінці показань до лікування: скарги пацієнтів та фізичні ознаки [12].

Скарги наших пацієнтів все ще залишались на тому ж рівні, і не спостерігалося прогресування звуження трахеї. Також розташування стенозу у нашого пацієнта суттєво обмежувало можливість ендоскопічного лікування (враховувалось лише стентування). Питання про те, чи попереднє хірургічне втручання може запобігти летальному результату для нашого пацієнта, залишається відкритим. Це було заплановано на період ремісії, якого вона не досягла.

Сучасні стандарти лікування васкуліту, асоційованого з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (AAV), були оптимізовані на основі ряду рандомізованих досліджень, проведених протягом останніх 20 років, та з урахуванням тривалості та тяжкості захворювання [13]. Два рандомізовані клінічні випробування RITUXVAS (рандомізоване дослідження ритуксимабу проти циклофосфаміду для асоційованого з ANCA ниркового васкуліту) та RAVE (ритуксимаб для ANCA-асоційованого васкуліту) категорично підтвердили еквівалентну ефективність ритуксимабу (RTX) та лікування циклофосфамідом AAV при циклофосфаміді. RTX слід брати до уваги, особливо при рефрактерній та рецидивуючій формі захворювання, як у цьому випадку. Його можна вводити за двома схемами: 4 × 375 мг/м 2 BS (дослідження RITUXVAS, дослідження RAVE) або 2 × 1 г кожні два тижні [14]. Наш пацієнт отримував RTX за другою схемою.

Резюме

На закінчення варто зазначити, що ретельний моніторинг ускладнень є абсолютно необхідним для мінімізації захворюваності та смертності від захворювання та методів лікування. При оцінці легеневих змін КТ у зв'язку з клінічним показником та лабораторними дослідженнями дозволяє діагностувати ураження органів на ранній стадії та ввести відповідне лікування.

Автори не заявляють конфлікту інтересів.