Індивідуальна допомога в харчуванні для мешканців будинків престарілих: Вимоги до персоналу для здійснення двох заходів

Сандра Ф. Сіммонс, Джон Ф. Шнелле, Індивідуальна допомога при годуванні для мешканців будинків престарілих: Вимоги до персоналу для здійснення двох втручань, Журнали геронтології: Серія A, том 59, випуск 9, вересень 2004, сторінки M966 – M973, https: //doi.org/10.1093/gerona/59.9.M966

Анотація

Передумови. Висловлено рекомендації щодо збільшення кількості персоналу будинку престарілих (NH), що надає допомогу в харчуванні під час їжі та індивідуалізує догляд за мешканцями. Однак існує небагато даних, що відображають кількість мешканців, які реагують на допомогу в харчуванні під час їжі та які альтернативні заходи можуть бути доречними для інших мешканців. Метою цього дослідження була оцінка ефектів та потреб у персоналі двох індивідуальних заходів допомоги у годуванні для поліпшення прийому їжі та рідини в оральному середовищі серед мешканців NH.

Методи. Кваліфіковані учасники сестринського догляду (n = 134) у 3 НЗ отримували дводенне випробування індивідуальної допомоги у годуванні протягом 6 прийомів їжі. 68 учасників, які не збільшили пероральне споживання у відповідь на допомогу в харчуванні під час їжі, отримали дводенне дослідження, в ході якого закуски пропонувались між прийомами їжі 3 рази на день. В рамках обох втручань дослідницький персонал надав адекватну допомогу в харчуванні, що підвищувало здатність жителя до самогодовування, соціальну стимуляцію протягом усього періоду прийому їжі чи перекусів, а також можливість вибору продуктів та рідини.

Результати. 46% суттєво збільшили пероральний прийом у відповідь на індивідуальну допомогу в харчуванні, а час, необхідний персоналу для здійснення цього втручання, становив 35 (± 8) хвилин/прийом їжі на одного жителя порівняно із звичайним доглядом за NH, який у середньому становив 6 (± 9) хвилин. 44% учасників суттєво збільшили пероральний прийом у відповідь на втручання між їжею, що вимагало 12 (± 6) хвилин персоналу на перекус/резидента порівняно зі звичайним доглядом за NH (1 ± 4 хвилини).

Висновки. Більшість учасників (90%) суттєво збільшили щоденне споживання їжі та рідини у роті у відповідь на одне з двох індивідуальних втручань. Час персоналу, необхідний для здійснення кожного втручання, був значно більшим, ніж час персоналу, який в даний час витрачається на надання допомоги у годуванні. Висловлюються пропозиції щодо підвищення ефективності використання часу персоналом при наданні допомоги у годуванні.

НЕАДЕКВАТНИЙ прийом оральної їжі та рідини є поширеною проблемою серед мешканців будинків престарілих (NH) (1–4) і може призвести до втрати ваги, госпіталізації та смерті (5–7). Федеральні рекомендації вказують, що житель потенційно ризикує недоїдати, якщо щоденне пероральне споживання їжі та рідини становить менше 75% від кількості, пропонованої під час їжі (8). Будинки престарілих повинні забезпечувати в середньому 2000 калорій на день окремому мешканцю (9). Результати численних досліджень показали, що від 64% до 80% споживання їжі та рідини жителями NH менше, ніж федеральний критерій (1–4). Інші дослідження показали, що споживання рідини серед мешканців NH також значно нижче рекомендованої добової потреби, і недостатнє споживання рідини суттєво пов'язане з недостатнім споживанням їжі (10–13).

Незважаючи на поширеність низького споживання оральної їжі та рідини серед мешканців NH, в установах NH було оцінено мало контрольованих досліджень втручання для покращення споживання мешканців. Результати 1 недавнього дослідження показали, що 50% жителів, які споживають менше, ніж федеральний критерій, суттєво збільшили споживання їжі та рідини під час прийому їжі у відповідь на втручання з питань годування, що покращило як адекватність, так і якість допомоги (3). Більш високий рівень когнітивних порушень був пов'язаний із більшим збільшенням прийому всередину у відповідь на втручання з питань годування. Результати окремого інтервенційного дослідження показали, що надання численних можливостей мешканцям НГ споживати рідину між прийомами їжі та пропонувати смачний вибір напоїв було ефективно для збільшення щоденного споживання рідини та покращення рівня гідратації більшості учасників (14). Пропонування смачних напоїв було важливим компонентом втручання для учасників з менш важкими когнітивними порушеннями (14).

Кілька дослідницьких груп припустили, що в більшості НЗ недостатньо персоналу для надання адекватної допомоги у годуванні або для забезпечення гідратації (15, 16). Однак конкретні дані обмежені, що визначають кількість мешканців, які значно збільшили б пероральний прийом у відповідь на надання допомоги з годування та складові протоколу допомоги з годування, необхідні для індивідуалізації надання допомоги (3, 14). Крім того, мало уваги приділяється виявленню бар'єрів, які перевищують обмеження у кадрових ресурсах, що призводить до поганого догляду за допомогами у годуванні у багатьох закладах (17, 18).

М етоди

Налаштування та вербування

Учасники були набрані з 3 НЗ, 1 з них власницька, в якій проживало 405 жителів. Персонал медсестер: співвідношення мешканців у 3 НЗ, як повідомляють директори медсестер, коливалося від 7 до 8 мешканців на одну медсестру у зміну з 7:00 до 15:00 (наприклад, сніданок та обід) та Від 7 до 12 мешканців на одного помічника медсестри у зміну з 15:00 до 23:00 (вечеря). Загалом 354 мешканці відповідали критеріям включення в це дослідження, яке вимагало, щоб мешканці перебували на тривалий термін (не підлягають Medicare), не мали годувальної трубки і не отримували паліативної допомоги (хоспісу) на момент дослідження. Письмова згода була отримана або від резидента, або від відповідальної сторони резидента, зазначеної в медичній картці, для 235 (66%) з 354 мешканців, які мають право на проживання. Після надання згоди 39 учасників були загублені через переведення з закладу чи догляд у хоспісі, введення трубки для годування, тривалу госпіталізацію або смерть. Базові оцінки були завершені з рештою 196 учасниками.

Внутрішнє споживання їжі та рідини

Співробітники досліджень проводили безпосередні спостереження протягом 3 днів поспіль (9 прийомів їжі) за кожним учасником, щоб визначити мешканців із низьким пероральним споживанням, що було визначено згідно з критерієм Мінімальний набір даних (25% або більше їжі залишається не з’їденою під час більшості прийомів їжі) (8) . Надійність та обґрунтованість протоколу безпосереднього спостереження були описані в іншому місці (4). Загалом 150 (77%) із 196 учасників були ідентифіковані як такі, що мають низький рівень споживання, що схоже на частку мешканців, про які повідомляється в інших дослідженнях, що мають низький рівень споживання на основі критерію Мінімальний набір даних (1–4). Сто тридцять чотири (89%) із 150 учасників із низьким пероральним споживанням завершили фазу втручання цього дослідження (рис. 1).

Доставка їжі та рідини між стравами

Прямі спостереження проводились навченим науковим співробітником відповідно до стандартизованого протоколу для всіх 134 учасників протягом наступних періодів часу протягом 2 днів, щоб охопити доставку персоналом NH будь-яких продуктів харчування або рідини, включаючи пероральні харчові добавки, між прийомами їжі: з 9:00 до 11:00, 13:00 до 15:00 та 18:00 до 20:00. За медичними сестрами також спостерігали протягом звичайних пропусків ліків (вранці, вдень та ввечері) протягом 2 днів, щоб задокументувати доставку персоналу NH та споживання пероральних харчових добавок для тих, хто мав замовлення (n = 95).

Заходи

Демографічну, медичну та харчову інформацію, включаючи останню оцінку мінімального набору даних, було отримано з медичної картки кожного учасника. Незалежні оцінки ваги тіла були проведені дослідницьким персоналом для розрахунку індексу маси тіла та оцінки потреб споживання енергії у спокої (РЗЕ) (див. Таблиці 1 до виносок для формул). Когнітивний статус оцінювали за допомогою стандартизованої Мінімальної державної експертизи (MMSE) для всіх учасників (19). Були зроблені спроби провести інтерв'ю з усіма учасниками із загальним балом MMSE, що перевищує 14, щоб визначити наявність симптомів депресії за допомогою шкали геріатричної депресії з 15 пунктів (20, 21). До всіх учасників звертались на співбесіду, щоб оцінити скарги на якість їжі або послуги NH (наприклад, різноманітність та доступність вибору, зовнішній вигляд, смак, температура), використовуючи п’ять стандартизованих питань, всі з яких мали відповідь «так/ні» (2). Було зроблено спробу другого опитування з кожним учасником, який пройшов перше співбесіду (n = 81 з 134), щоб оцінити узгодженість скарг на їжу (n = 68 з 81 пройшли два співбесіди).

Протокол втручання допомоги у годуванні в їжу

Втручання між закусками

Під час кожного стану (тобто звичайного догляду за NH, втручання допомоги під час їжі та перекусу між їжею) співробітники дослідників реєстрували частоту усних повідомлень (наприклад, "Як сьогодні ваш обід?" Або "Чому б вам не спробувати кусати свій суп? ") та фізичні підказки (наприклад, фізичне керування рукою жителя до їжі чи рідини, годування укусів їжею), надані персоналом, загальна кількість часу, витраченого персоналом на надання допомоги, та загальний час, який мешканці мали доступ до продуктів харчування та рідин. Крім того, також були зафіксовані дані про труднощі з жуванням або ковтанням (наприклад, кашель, слюнотеча) та повільний темп прийому їжі, який визначається як потребування більше 25 хвилин для прийому їжі (22).

Аналіз даних

Групові порівняння проводились із використанням t-тестів для незалежних зразків на постійні змінні (наприклад, вік, тривалість перебування, час надання допомоги та споживання їжі та рідини всередину) та аналіз хі-квадрат для категоріальних змінних (стать, етнічна приналежність, діагнози). Загальне добове споживання калорій оцінювалося під час кожного стану (звичайний догляд, допомога під час годування, перекуси між їжею) на основі загального відсотка споживання кожного прийому їжі та 2000 калорій на день, що обслуговували заклади (9). Калорійність оцінок пероральних харчових добавок та закусок оцінювалася на основі інформації на етикетці продукту.

Аналізи проводились для оцінки реакції учасників на втручання трьома способами: (а) пропорція, щоденне споживання калорій перевищувала очікувані потреби в РЗЕ, (б) частка, споживання їжі перевищувала 75% (критерій мінімального набору даних), і (в) частка, оральний прийом якої збільшився щонайменше на 15% (тобто ≥ 300 калорій/день). Збільшення на 15% і більше було визначено в попередніх дослідженнях як клінічно значуще і відображає приріст калорій, який принаймні на 1 стандартне відхилення перевищує варіацію звичайного щоденного споживання (3, 4).

Результати

Відповідь на допомогу в харчуванні під час їжі

У таблиці 2 наведено результати для 134 учасників, які отримували дводенну 6-разову пробу, яка надавала допомогу в харчуванні один на один під час їжі. Група учасників значно збільшила споживання оральної їжі та рідини під час їжі (Таблиця 2, 48% до 62%). Також спостерігалося значне збільшення частки учасників, калорійність їжі яких перевищувала їх потреби в РЗЕ в результаті втручання (від 40% до 63%, χ 2 = 29,14, p Рисунок 1). Втручання не призвело до значно більш тривалого часу доступу до лотка для їжі, хоча кількість часу, витраченого персоналом на надання допомоги у годуванні, збільшилася (таблиця 2). Частота як словесних, так і фізичних підказок значно зросла (табл. 2).

Під вибірка з 44 учасників, які отримали при пероральному прийомі 15% і більше у відповідь на індивідуальну допомогу під час годування (середній приріст = 29% ± 12%), отримали окреме 4-денне, 12-разове дослідження допомога в невеликих групах (1 співробітник дослідницького складу на 3 мешканців, що реагують), і більшість (86%) підтримували свою реакцію в умовах групи (рис. 1). Допомога грудному харчуванню вимагала 42 хвилин (± 7) часу персоналу на прийом їжі на групу і була більш ефективним використанням часу персоналу (14 хвилин на одного жителя на прийом їжі), ніж індивідуальна допомога. Інша підбірка з 25 учасників, які продемонстрували приріст менше 15% (дослідження 1: середній приріст = 6% ± 11%) при пероральному прийомі у відповідь на 2-денне дослідження прийому їжі під час прийому їжі, отримала другий 2-денний випробування, і більшість (80%) залишалися "нереагуючими" на втручання згідно з критерієм 15% (дослідження 2: середній приріст = 6% ± 12%).

Чуйність на перекуси між їжею

У таблиці 3 наведені результати втручання між закусками для 68 із 80 учасників, які показали приріст менше ніж 15% (середній приріст = 4% ± 8%) при пероральному прийомі у відповідь на допомогу під час їжі (Рисунок 1) . Втручання між закусками між прийомами їжі призвело до значного збільшення загальної добової калорійності (їжі плюс закуски), споживаної групою учасників (Таблиця 3: 1074-1308 калорій на день). Крім того, добове споживання калорій від закусок (середнє = 380 ± 223) було значно вищим, ніж добове споживання калорій від добавок (середнє = 94 ± 96) під час звичайного догляду (таблиця 3). Також спостерігалося значне збільшення частки учасників з добовим споживанням калорій, що перевищували їх потреби в РЗЕ в результаті втручання між закусками (46% до 64%, χ 2 = 5,39, p Таблиця 3: 12 хвилин проти 34 хвилин), але значно більше часу, ніж звичайний догляд за NH під час їжі (1 хвилина).

Дотримання закусок

Закуски пропонувались 3 рази на день протягом 2 днів, загалом 6 перекусів під час втручання, і учасники приймали закуску (споживали деяку частину продуктів харчування та рідини, пропонованих персоналом) в середньому 4,9 (± 1,4) рази. Учасники споживали в середньому значно менше протягом вечірнього перекусу (19:00: середня загальна кількість калорій = 102,18 ± 94,29) порівняно з ранком (10:00: середня загальна кількість калорій = 138,32 ± 116,19) та вдень (2: 00 вечора: середня загальна кількість калорій = 143,30 ± 124,33) (t = 2,81, р. У таблиці 4 наведено характеристики, що суттєво відрізняли ці дві групи. деменція (Таблиця 4: 61% проти 38%; χ 2 = 6,13, p Таблиця 4: 9 проти 18; t = −5,94, p Таблиця 4: 89% проти 38%; χ 2 = 31,05, p Таблиця 4: 61% проти 32%; χ 2 = 9,28, p Таблиця 4: повільний темп прийому їжі: 72% проти 27%; χ 2 = 22,97, p Таблиця 4: 79% проти 54%; χ 2 = 7,62, p Таблиця 4: 75% проти 44%; χ 2 = 6,35, р ікусія

Це дослідження описує два ефективні втручання для збільшення споживання їжі та рідини в ротовій порожнині у мешканців NH. Ці два підходи разом включають індивідуальні компоненти харчування, які члени сімей мешканців NH (24) визнали найкращими та призвели до збільшення щоденного перорального споживання більшості (90%) учасників, які отримували 1 або обидва втручання. Однак 15% учасників, які значно збільшили пероральне споживання у відповідь на одне із втручань, мали пероральний прийом, який залишався меншим за очікувані потреби в РЗЕ. Можливо, цим мешканцям, які, ймовірно, загрожує високий ризик втрати ваги, можуть знадобитися обидва втручання одночасно, але підхід подвійного втручання в цьому дослідженні безпосередньо не оцінювався. Оцінені значення РЗЕ для учасників цього дослідження є низькими, але узгоджуються зі значеннями, що повідомляються для мешканців NH з деменцією на основі непрямої калориметрії (25). Також примітно, що окрема невелика група з 12 учасників (10%) не збільшувала пероральне споживання у відповідь на будь-який із підходів до втручання.

Втручання, оцінені в цьому дослідженні, можуть бути використані для поліпшення та індивідуалізації допомоги в харчуванні навіть без збільшення кількості персоналу. Ключем до організації існуючого персоналу NH для надання ефективної допомоги у годуванні є (a) виявлення мешканців, які потребують втручання через низький рівень споживання (або інших критеріїв, таких як нещодавня втрата ваги або індекс маси тіла менше 20), та (b) ) для індивідуалізації допомоги шляхом визначення, який підхід для втручання є найбільш підходящим для мешканця (увага персоналу під час їжі в порівнянні з прийомами їжі проти обох). Ці два найважливіші кроки дозволять найбільш ефективно використовувати обмежені ресурси персоналу під час їжі та між прийомами їжі для більшості мешканців, оскільки завдання допомоги у годуванні більше не обмежуються вузьким періодом часу (харчування), а розподіляються протягом дня. Крім того, втручання спрямовані на тих мешканців, які найбільше потребують та реагують на такий підхід.

Враховуючи диференційовані характеристики мешканців, які реагують на допомогу в харчуванні під час їжі, та перекуси між їжею, ймовірно, що надання цих двох заходів може бути розподілене між відповідним персоналом NH. Сертифіковані помічники медсестер, разом із наглядом ліцензованих медсестер, повинні взяти на себе відповідальність за надання допомоги в харчуванні під час їжі мешканцям невеликих груп з трьох осіб, які, ймовірно, потребуватимуть фізичної допомоги та мають проблеми з жуванням та ковтанням. Інший персонал NH (наприклад, адміністративний персонал, соціальна діяльність, волонтери, ведення домашнього господарства) може виконувати багато завдань під час прийому їжі, які в даний час виконують асистенти медсестер (наприклад, транспорт мешканців до їдальні та з їдальні, доставка лотків для їжі, документація для прийому всередину, соціальне стимулювання, пошук замінників або предметів). Виконання цих завдань під час прийому їжі персоналом NH, крім помічників медсестер, значно збільшило б час, який мали помічники медсестер для надання допомоги у годуванні.

Доставка закусок між прийомами їжі ідеально підходить для працівників соціальних заходів або волонтерів, якщо припустити, що вони поінформовані про замовлення дієти, оскільки більшість із цих жителів можуть харчуватися самостійно. Наприклад, продукти харчування та рідини можуть пропонуватися між прийомами їжі двічі на день (вранці та вдень) персоналом діяльності в контексті організованих заходів соціальних груп для сприяння ефективному в часі проведенню цього втручання. Важливо зазначити, що найкращим підходом для визначення реакції мешканця на надання допомоги з годуванням під час або між прийомами їжі є проведення 2-денного (6-разового) втручання. Проведено коротке випробувальне дослідження як найкращий підхід до оцінки реакції мешканців NH на інші поведінкові втручання (3, 14, 18, 28), на відміну від опори на критерії когнітивного статусу або будь-які інші диференціюючі мешканці характеристики (наприклад, фізична залежність), які слід використовувати лише для розподілу відповідних кадрових ресурсів для здійснення щоденного догляду.