HUD завищив витрати і значно занизив переваги припинення куріння в (деяких) державних будинках

Венді Макс, Хай-Єн Сен, і я подали цей публічний коментар щодо аналізу регуляторного впливу HUD запропонованого ним правила, що робить деякі будинки громадського житла некурящими. Як і FDA Адміністрації Обами, цей аналіз витрат завищив витрати і сильно занизив переваги старого правила (включаючи ігнорування більшості переваг для здоров'я від відмови та зниження тих кількох переваг для здоров'я від відмови від HUD вважав "втраченим задоволенням", хоча і не таким великим як це зробила FDA.)

PDF-версія цього коментаря тут. Номер для відстеження - 1k0-8nct-upuf. Тут діє правило HUD, а тут - аналіз регуляторного впливу.

Коментар до аналізу регуляторного впливу для
Запропоноване правило HUD
Запровадження громадського житла без куріння
Докет No FR 5597-P-02

Венді Макс, доктор філософії
Професор економіки охорони здоров’я

Хай-Єн Сен, доктор філософії
Професор економіки охорони здоров’я

Стентон Гланц, доктор філософії
Професор медицини

Каліфорнійський університет, Сан-Франциско

12 січня 2016 року

У своєму аналізі регуляторного впливу (RIA) запропонованого правила про запровадження бездимного державного житла аналітики HUD визнають багато переваг, які дасть правило. Однак вони опускають або не визначають кількісно кілька важливих переваг. Як результат, АРВ істотно недооцінює позитивний вплив, яке мала б норма.

RIA ігнорує важливі та відповідні опубліковані дослідження вартості пасивного впливу диму. На відміну від того, що зазначає АРВ на сторінці 5 («вимірювання соціальних витрат, включаючи медичні витрати та втрату продуктивності праці через інвалідність або ранню смертність, ССЗ є важким»), ряд опублікованих досліджень повідомляє про такі оцінки. Оцінки зроблені для США (Behan, Eriksen, Lin, 2005; Max et al., 2012), Меріленд (Waters, 2006), Міннесота (Waters et al., 2009), Північна Кароліна (Plescia et al., 2011 ), Індіана (Saywell et al., 2013) та Китай (Yao et al., 2015). Зовсім недавно Макс, Сунг і Ши (2015) підрахували, що лише в Каліфорнії в 2009 році витрати на охорону здоров'я, пов'язані з SHS, становили 241 мільйон доларів, у тому числі 217 мільйонів доларів для некурящих дорослих і 24 мільйони доларів для дітей. Найдорожчими умовами були захворювання середнього вуха (5,6 млн. Доларів США) та СДУГ (4,5 млн. Доларів США) для дітей та ішемічна хвороба серця (131 млн. Доларів США) та астма (67 млн. Доларів США) для дорослих, що не палять. (RIA навіть не згадує літературу про СДУГ.) Переваги, пов'язані зі зменшенням цих наслідків, повинні бути включені в аналіз.

Те, що мало обговорюється щодо наслідків куріння та пасивного куріння для здоров'я (Стор. 13), зосереджено на раку, коли більше половини смертей від куріння становлять серцеві та неракові захворювання легенів, а 80% смертей від пасивного паління - це серцеві захворювання (Міністерство охорони здоров'я США та соціальні послуги, 2014).

RIA ігнорує більшість добре розроблених літературних джерел про негайні переваги зниження куріння та заборони куріння. На сторінці 6 (середній абзац) аналітики повністю ігнорують швидкі зміни в госпіталізаціях з приводу хвороб серця, інсульту та легенів відповідно до законодавства про заборону куріння. Це було задокументовано в багатьох дослідженнях (див. Мета-аналіз Тана та Глантца, 2012, та Kalkoran et al, 2015). Інші короткотермінові наслідки законодавства про заборону куріння включають меншу кількість викликів швидкої допомоги (Glantz and Gibbs, 2013), а також покращення стану здоров'я дітей та зменшення ускладнень вагітності (Been et al., 2014; Been et al., 2015; Wagijo et al. ., 2015; Lightwood, Phibbs, Glantz, 1999). Також задокументовано швидке падіння частоти серцевих нападів (Lightwood, Fleischman, and Glantz, 2001; Lightwood and Glantz, 1997)) та ризик НЛТ після відмови від куріння (Lightwood, Phibbs, and Glantz, 1999). Більшість із цих наслідків задокументовано у звіті генерального хірурга за 2014 рік (починаючи зі сторінки 434 (Міністерство охорони здоров’я та соціальних служб США, 2014 р.). Ці прямі оцінки цих ефектів знаходяться в межах 15-20%, із зменшенням кількості подій дивно, що HUD не подивився на останню доповідь Генерального хірурга, яка вийшла майже два роки тому.

RIA ігнорує переваги зменшення психічного стану, спричиненого пасивним впливом диму. Витрати (і, отже, потенційні заощадження/вигоди) виходять за межі сектора охорони здоров’я і включають когнітивний розвиток, а також умови охорони здоров’я. У RIA це ігнорується (сторінки 22 та 23). Наприклад, СДУГ асоціюється з експозицією SHS (Yolton et al., 2005; Langley et al., 2005). Інші когнітивні стани також були пов'язані з опроміненням дітей SHS, включаючи психічне здоров'я, стани розладів нейро-поведінки та затримку розвитку (Xu et al., 2010; Hamer at al., 2011; Bandiera et al., 2011, Kabir, Connolly, та Alpert, 2011; Miller et al., 2006). Шанс мати СДУГ для дітей у віці 4-15 років, які піддавались СГС вдома, порівняно з тими, хто не зазнавав впливу, становив 1,5 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,1-2,0) на основі повідомленої експозиції та 1,8 (ДІ = 1,3-2,5) для котиніну виміряна експозиція (Max, Sung, Shi, 2013). Усунення цих витрат на охорону психічного здоров’я матиме негайну та довгострокову користь для дітей, їх сімей та суспільства завдяки уникненню високих витрат на лікування людей з психічними захворюваннями, спричиненими впливом SHS у дитинстві. Ці переваги, які є суттєвими, повинні бути повністю інтегровані в АРВ.

HUD зазначає (стор. 68), що правило звільняє житлові будинки в умовах змішаного фінансування та включає лише державне житло, що перебуває у державній власності HUD. Також, схоже, це не застосовується до допоміжного житла для колишніх бездомних дорослих, оскільки воно, як правило, знаходиться у будівлях змішаних фінансів або в приватних орендованих будинках, які укладаються за контрактами з допоміжними службами. Це люди, які мають серед найвищих показників вживання тютюну, але також найбільший тягар психічних захворювань/вживання речовин, що може ускладнити впровадження/застосування. RIA не обговорює витрати на ці виключення. Таке обмеження є дискримінаційним щодо людей, які проживають в інших формах державного житла, і від нього слід відмовитись.

АРВ ігнорує великі витрати на систему освіти через пасивний вплив дітей на дим. Витрати на медичне обслуговування СДУГ, пов'язані з опроміненням SHS, для дітей шкільного віку у віці 5-15 років становили 644 млн. Доларів США (зареєстрована експозиція) та 2,05 млрд. Доларів США (експозиція, виміряна котиніном) за 2012 рік (Max, Sung, & Shi, 2014). Однак витрати на систему освіти навіть більші, ніж витрати на систему охорони здоров'я в 4,5 рази: 2,9 млрд. Доларів США (зареєстрована експозиція) та 9,2 млрд. Доларів США (експозиція, виміряна котиніном) на рік. Ігнорування цих витрат (а також більшості витрат на охорону здоров'я), пов'язаних із опроміненням SHS, сильно занижує загальну вартість і, отже, потенційну вигоду від некурного житла.

RIA ігнорує той факт, що ці наслідки SHS на дітей тривають через вплив на довготривалий когнітивний розвиток.

RIA ігнорує суттєві та швидкі переваги відмови від куріння. На сторінках 2-3 RIA трактує „вплив добробуту на курців” як негативний (тобто зменшення виплат), повністю ігноруючи переваги добробуту від відмови. Хоча не такий екстремальний, як підхід, який застосовується FDA, HUD припускає, що курці хочуть продовжувати палити і будуть витрачати значний час, виходячи на вулицю, щоб викурити сигарети. Реальність така: 90% курців шкодують, що коли-небудь почали (Fong et al., 2004), а 70% вказують, що хочуть кинути палити (Центри контролю та профілактики захворювань, 2011). В аналіз слід включати переваги добробуту від сприяння та сприяння відмові від куріння.

Зокрема, бездимне житло мотивує і підтримує спроби кинути палити (Tan & Glantz, 2012; Cheng, Glantz, & Lightwood, 2011; Vijayaraghavan et al., 2013; Hyland et al., 2009). RIA (стор. 3) зазначає, що "Користь для здоров'я курців, які можуть кинути або зменшити споживання, може бути значною", але пізніше в RIA вони явно відмовляються оцінювати ці переваги. Кинути палити у віці до 40 років дозволяє уникнути понад 90% надмірної смертності, спричиненої продовженням куріння (Pirie & Peto et al., 2013), та тим, хто кинув палити у віці від 25 до 34, 35 до 44 або від 45 до 54 років. вік досяг приблизно 10, 9 та 6 років життя відповідно, порівняно з тими, хто продовжував палити (Jha & Ramasundarahettige et al., 2013). Використовуючи моделювання Монте-Карло, дослідження підрахувало, що абсолютне зниження поширеності куріння на 1% призведе до негайного скорочення 924 госпіталізацій з приводу гострого інфаркту міокарда (ГІМ) та 538 госпіталізацій через інсульт протягом першого року, що призведе до економії 44 дол. мільйон (Lightwood & Glantz, 1997). Існує безліч доказів та досліджень, що підтверджують переваги відмови від куріння, і ці переваги повинні бути включені в RIA.

RIA не розглядає переваги для курців від зменшення впливу SHS (стор. 34). Хоча багато досліджень не включають наслідки впливу SHS на курців через труднощі, що відокремлюють вплив на здоров'я від активного та пасивного куріння, було показано, що курці, які зазнали SHS, мають більш високий рівень котиніну в сироватці крові, ніж ті, хто не зазнавав впливу незалежно від індивідуальна інтенсивність куріння (Lindsay et al., 2014). Ці переваги потрібно включати в аналіз.

Хоча "запит [про] HUD про коментарі щодо витрат, які потенційно можуть бути понесені у зв'язку зі спробами припинення, таких як збільшення надання засобів припинення" (стор. 42), є обґрунтованим питанням, він односторонній, оскільки HUD, за дорученням, виключає переваги відмови. Більшість людей звільняються без допомоги (Chapman and MacKenzie, 2010).

HUD RAI зазначає (сторінка 36), що дані про добровільні будинки, в яких не палять, орієнтовані на молодих та здорових людей, які не є представниками населення орендаря державного житла. Це неправильно. Vijayaraghavan, et al (2013) представляють дані TUS-CPS, що зосереджуються на особах, які живуть за федеральною межею бідності, і які можуть частіше жити в державному житлі. Фактичні дані показують, що у тих, хто мав будинок, де не палять, частіше спостерігалося зменшення споживання та збільшення відмови (тримісячне утримання) у порівнянні з тими, хто не курив будинок. Насправді рівень звільнення був подібний до рівня, що мешкає за федеральною межею бідності, тож фактично будинки, що не курять, можуть зменшити цю диспропорцію у звільненні за рівнем доходу.

RIA (стор. 8) не враховує того факту, що залишки димного пасиву зберігаються дуже довго і їх важко позбутися (включаючи залишки від ENDS). Видалення цього залишку є складним і дорогим (Wilbur et al, 2015; Bahl et al, 2014; Quintana et al, 2013; Petrick et al, 2010; Matt et al, 2011). Жителі заперечують проти цього впливу (Lewinson and Bryant, 2015; Drehmer et al, 2014), а також є дані про негативні наслідки для здоров'я (Northrup, et al, 2015; Samet et al, 2015; Sleiman et al, 2014; Kassen et al, 2014; Martins-Green, et al, 2014; Thomas et al, 2014; Schick et al, 2014; Matt et al, 2014; Hang et al, 2013; Protano and Vitali, 2011; Rehan et al, 2011; Thomas et al, 2011; Dreyfuss, 2010; Sleiman et al, 2010). Електронні сигарети (ENDS) також є джерелом впливу нікотину від сторонніх рук (Goniewicz and Lee, 2015). Більша частина цієї інформації є відносно новою; АРВ має інтегрувати його.

Істотна знижка HUD переваг відмови від куріння через "втрачене задоволення від куріння" ігнорує велику кількість літератури про наслідки нікотинової залежності, яку часто починають діти, на поведінку. HUD зменшив чисті вигоди від відмови від куріння на 33%, щоб пояснити втрачену корисність тих, хто кинув палити (стор. 41). Як уже згадувалося вище, подібний розрахунок, проведений FDA, - це те, що його RIA широко критикували. Немає наукової основи для цього коригування вигод, і консенсус серед експертної групи економістів полягає в тому, що література, на якій вона базувалася, була неправильно витлумачена (Chaloupka et al., 2015). Він також ігнорує велику та релевантну літературу про поведінку та нейронауку щодо детермінант поведінки куріння, включаючи фізичні зміни мозку, що відображають знижену здатність приймати раціональні рішення (оглянуто в Song, et al, 2014; Song and Glantz, 2015). Як зазначалося раніше, не враховується вигода для курців, які кидають палити, що є важливою складовою, враховуючи кількість курців, які вказали, що бажають кинути палити. Це коригування для втраченого задоволення не повинно входити до АВР.

Після ігнорування значної літератури про короткострокові переваги припинення впливу SHS і відмови від куріння, HUD витрачає 12 сторінок на детальний аналіз того, скільки часу знадобиться курцям, щоб вийти на вулицю і викурити сигарету (сторінки 50-62). Цей аналіз, що включає оцінку середньої швидкості ліфтів, робить висновок, що вартість усього цього втраченого часу складає 68 мільйонів доларів. Цей аналіз ігнорує той факт, що запропоноване правило може допомогти людям, які хочуть вирубати та кинути палити. Це було б смішно, якби це не було основою для державної політики.

Правило не включає ENDS (електронні системи доставки нікотину або електронні сигарети); його слід змінити, включивши ENDS, оскільки вони забруднюють повітря і ускладнюватимуть застосування закону. Включення ENDS дозволить усунути проблему, яку RIA обговорював на сторінках 49 і 68. Існують також дані, що сторонні люди, які живуть з людьми, які використовували ENDS, мають рівень нікотину, подібний до рівня, що живе у курців (Balbe et al, 2014; Fernandez et al, 2015).

HUD не повинен покладатися на роботу Кіпа Віскусі, який взяв значні гроші у тютюнових компаній і навіть підготував документи про сприйняття ризику, використовуючи дані, зібрані для нього юристами галузі. Найнепокоєннішим з точки зору того, чи може HUD покладатися на роботу доктора Віскусі (прямо чи опосередковано), є той факт, що дані, що є основою для твердження, що курці переоцінюють ризик куріння, є основою аналізу в його книзі, Куріння: прийняття ризикованого рішення (Viscusi, 1992) було зібрано у вересні 1985 року приватною дослідницькою фірмою Audits & Surveys, Inc. для кількох юридичних фірм, що утримуються тютюновими компаніями (Arnold and Porter, Jones, Day, Reavis & Pogue and Шок, Харді та Бекон) "в очікуванні судового процесу" проти тютюнових компаній (Немає автора, 1985a; Немає автора, 1985b; Немає автора, 1985c; Jones Day, 1985). У заяві Віскусі 1997 року у справі, порушеній Генеральним прокурором Міссісіпі, Віскусі визнає, що він знав, що опитування 1985 року було замовлене юридичною фірмою з метою захисту тютюнових компаній у суді (Viscusi та ін, 1997; Viscusi, 1997 ). Роботу, яку замовляють адвокати відповідачів тютюнової промисловості, підготовлену до правового захисту, навряд чи можна вважати нейтральним науковим доказом. (Ми не знаємо, наприклад, які ще питання, якщо такі були, перевіряли юридичні фірми тютюнових компаній перед тим, як проводити це опитування.)

У будь-якому випадку, основа висновку Віскусі про те, що курці недооцінюють, наскільки небезпечним є куріння, ґрунтується на тому, як респонденти відповіли на одне запитання: «Серед 100 курців сигарет, скільки з них, на вашу думку, захворіють на рак легенів через те, що вони палять? (Якщо «не знаю», ЗОНД «Тільки найкраще вгадаєш».) (Віскусі, 1992, с. 155). Люди, як відомо, погано оцінюють такі абстрактні низькоімовірні події. Той факт, що компанія, що проводила опитування, доручила інтерв'юерам "дослідити", якщо респондент не знав відповіді, робить результат ще більш ненадійним.