Готова до вживання терапевтична їжа (RUTF) покращує недоїдання серед ВІЛ-позитивних дітей, які лікувались АРТ, у Дар-ес-Саламі, Танзанія

Анотація

Передумови

ВІЛ/СНІД пов’язаний із збільшенням тягаря недоїдання серед дітей навіть під час антиретровірусної терапії (АРТ). Для лікування недоїдання ВООЗ схвалила використання готових до вживання терапевтичних продуктів (RUTF), які можуть зменшити кількість випадків летального результату та недоїдання серед ВІЛ-позитивних дітей, які не отримували АРТ. Однак його ефекти не вивчаються серед ВІЛ-позитивних дітей, які лікуються АРТ. Отже, ми вивчили зв'язок між використанням RUTF із статусами недостатньої ваги, втрати та затримки росту серед ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ-лікування в Дар-ес-Саламі, Танзанія.

Методи

Це поперечне дослідження було проведено з вересня по жовтень 2010 року. Цільовою популяцією було 219 дітей, які лікувались АРТ, ВІЛ-позитивні та така ж кількість їхніх опікунів. Ми використовували анкети для вимірювання соціально-економічних факторів, продовольчої безпеки, використання RUTF та тривалості АРТ. Нашими змінними результатів були статуси недостатньої ваги, марнотратства та затримки росту.

Результати

З 219 ВІЛ-позитивних дітей, які лікувались АРТ, 140 (63,9%) отримували втручання RUTF до співбесіди. Відсоток недостатньої ваги та марнотратства серед тих, хто не приймає RUTF, становив 12,4% та 16,5%; тоді як у RUTF-приймачів було 3,0% (P = 0,006) та 2,8% (P = 0,001), відповідно. Приймачі RUTF рідше мали недостатню вагу (скориговане співвідношення непарних (AOR) = 0,19, CI: 0,04, 0,78) та втрату (AOR = 0,24, CI: 0,07, 0,81) порівняно з приймачами, що не мають RUTF. Серед приймачів RUTF діти, які отримували лікування щонайменше чотири місяці (n = 84), рідше мали недостатню вагу (P = 0,049), марнотратство (P = 0,049) та затримку росту (P

Передумови

Управління недоїданням серед ВІЛ-позитивних дітей ускладнене. Це здебільшого пов’язано з ослабленим імунітетом [1], що призводить до вищого рівня смертності навіть за стандартними рекомендаціями щодо лікування [2]. Для поліпшення та підтримання кращого харчового статусу, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) заохочувала використовувати готові до вживання терапевтичні продукти (RUTF) для лікування в громаді важкого недоїдання [3, 4]. RUTF - це енергетично щільна ліпідна паста, виготовлена з арахісового масла, сухого молока, олії, цукру, мінералів, вітамінів та білкової суміші [5].

Серед дітей, які лікуються RUTF, стан тяжкого недоїдання може бути покращений серед госпіталізованих антиретровірусних терапій (АРТ), що не отримували ВІЛ-позитивних дітей [6]. Порівняно з ВІЛ-негативними дітьми, рівень смертності вищий серед госпіталізованих ВІЛ-позитивних дітей, які не отримували АРТ [7, 8]; однак, як відомо, лікування RUTF, яке не отримує АРТ, ВІЛ-позитивних дітей, які не отримували АРТ, особливо з важким недоїданням без ускладнень, пов'язане з кращим виживанням [9].

Поєднання RUTF та ART може покращити недоїдання та знизити рівень смертності серед ВІЛ-позитивних дітей. Це пов’язано з тим, що АРТ покращує імунітет, зменшує втрати енергії та може покращити апетит дитини до їжі [10–12]. Наразі лише декілька досліджень оцінювали ефективність кожного втручання окремо, і лише одне показало, що введення RUTF та АРТ може покращити втрату статусу серед ВІЛ-позитивних дітей [13]. У цьому дослідженні швидке введення АРТ серед пацієнтів, які отримували RUTF, було пов’язане із збільшенням ваги. Однак це дослідження було зосереджене лише на марнотратстві, і зв'язок тривалості лікування RUTF та статусів харчування не вивчався.

Танзанія - одна з країн, яка найбільше постраждала від ВІЛ/СНІДу та недоїдання дітей. У 2009 р. Поширеність ВІЛ у Танзанії становила 5,9% [14]. У загальній популяції 47,8% дітей затримуються в рості, 24,5% мають недостатню вагу та більше 4,5% витрачаються даремно [15]. Програма ART була розширена в Танзанії [14]. Однак ВІЛ-позитивні діти, які лікуються АРТ, продовжують страждати від недостатньої ваги та марнотратства [16]. Наприклад, у Дар-ес-Салама 22,1% та 13,6% ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ, мали недостатню вагу та були витрачені даремно [16].

Щоб покращити такий високий рівень недоїдання, Міністерство охорони здоров'я та інші партнери з розвитку створили втручання RUTF у вибраних центрах догляду та лікування ВІЛ/СНІДу (CTC) як пілотне втручання в Танзанії. Незважаючи на те, що дослідження серед наївних груп АРТ показали ефективність RUTF, ми не змогли знайти подібних досліджень серед дітей, які отримували АРТ-лікування. Крім того, з моменту початку втручання RUTF як пілотного проекту в Танзанії жодні дослідження не оцінювали його ефективності серед ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ. Тому ми провели це дослідження, щоб вивчити зв'язок втручання RUTF зі статусами затримки росту, втрати ваги та недостатньої ваги серед ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ-лікування в Дар-ес-Саламі, Танзанія.

Методи

Ми провели це поперечне дослідження в Дар-ес-Саламі, де поширеність ВІЛ становила 8,9% у 2009 році. На нього припадає близько 300 000 людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом. У місті функціонує 44 центри догляду та лікування ВІЛ/СНІДу, які проводять програми АРТ для догляду за 4000 дітьми [14].

Учасники та критерії відбору

Учасники цього дослідження включали пари з 219 ВІЛ-позитивних дітей, які лікувались АРТ до 5 років та їхніх опікунів. Ці діти відвідували КТК, які забезпечують лікування RUTF важким недоїдаючим дітям. У Дар-ес-Саламі загалом шість із 44 КТК забезпечують RUTF таким дітям. Ми виключили КТК Національної лікарні Мухімбілі (MNH). MNH - центр направлення для складних випадків з північної зони та за її межами. Будучи вищою вищою лікарнею, її КТК також опікується складнішими та важчими випадками ззовні регіону. В результаті ми відібрали п’ять КТК: Амана, Темеке, Мвананьямала, IDC та Пасада. Дітей до п’яти років у вибраних КТК налічувалось 1719. Amana CTC зареєструвала 350 дітей, Temeke CTC 396, IDC 250, Pasada 373 та Mwananyamala 350.

З загальної кількості близько 58% дітей, які навчаються у КТК, були на АРТ. Ми виключили дітей з відсутньою медичною інформацією та інформацією, пов’язаною з АРТ, та тих, чиї батьки не дали згоди на участь у дослідженні. Ми відібрали кожного альтернативного учасника цього дослідження зі списку прийнятних учасників (n = 670). Ми використали Epi-Info версії 6 (CDC, Атланта, США) для розрахунку мінімально необхідного обсягу вибірки. Ми підрахували, що відношення дітей, які зазнали впливу RUTF, до тих, хто не зазнав впливу RUTF у клініках інтервенції, становило 2: 1. Частка недостатньої ваги серед ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ, становила 13,6% [16]. Тому ми розрахували мінімальний обсяг вибірки при потужності 80 та 95% ДІ до 173 (115 лікуваних RUTF та 53 ВІЛ-позитивних дітей, які не отримували RUTF під АРТ). У цьому дослідженні ми зібрали дані 219 ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ (140, які отримували RUTF, і 79, що не отримували ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ).

Ми визначили ВІЛ-позитивних дітей, які лікувались АРТ, як дітей, чий серо-статус був підтверджений позитивним із застосуванням стандартних лабораторних методів та приймали високоактивну антиретровірусну терапію (HAART). Відповідно до національних рекомендацій щодо дитячої допомоги у ВІЛ/СНІДу в Танзанії, діти, як правило, отримують комбіновану терапію, що складається з трьох антиретровірусних препаратів, отже, HAART [17].

Втручання RUTF

RUTF Plumpynut® призначається дітям із сильним виснаженням (Z-оцінка ваги за зростом (WHZ)

Результати

Описові результати

З 219 ВІЛ-позитивних дітей, набраних для цього дослідження, 140 (63,9%) отримували втручання RUTF. Діти, які отримували та ті, хто не отримував втручання, не мали істотної різниці у віці, статі, стані сироти та вазі при народженні (табл. 1). Вихователі дітей, які отримували та тих, хто не отримував втручання, не відрізнялись середнім віком, рівнем освіти, релігійними групами, зайнятістю та сімейним станом. Домогосподарства дітей у групі втручання не мали відмінностей в індексі багатства від тих, хто не брав участі (P = 0,266). Загалом 19 (13,6%) лікуваних RUTF порівняно з 13 (16,5%) ненародженими дітьми RUTF походили з домогосподарств з продовольчою незабезпеченістю. Голод був поширеним у домогосподарствах 45 (32,8%) приймачів RUTF порівняно з 41 (46,8%) ненародженими дітьми RUTF (P = 0,004). Діти в групі втручання отримували RUTF середньою тривалістю близько чотирьох місяців.

Статус харчування

У таблиці 1 також наведено описовий аналіз стану харчування. На момент збору даних 97,2% дітей, які отримували RUTF, мали нормальну вагу за віком порівняно з 86,1% дітей, що не отримували RUTF (P = 0,006). Порівняно з 83,5% дітей, що не отримували RUTF, 97,1% дітей, які отримували RUTF, мали нормальну вагу на зріст (P = 0,002). Хоча статистично значущої різниці не виявлено, у дітей, які отримували RUTF, спостерігалася менша частка середнього та важкого затримки росту у порівнянні з дітьми, що не отримували RUTF (30,0% проти 45,6%, P = 0,066).

Ефективність RUTF на стан харчування ВІЛ-позитивних дітей, які лікуються АРТ

У таблиці 2 наведені результати скоригованих аналізів ефективності RUTF. ВІЛ-позитивні діти, які отримували АРТ, що отримували RUTF, рідше мали статус недостатньої ваги (AOR 0,19, 95% ДІ: 0,04, 0,78, P = 0,021) та марнотратний статус (AOR = 0,24, 95% CI: 0,07, 0,81, P = 0,021) у порівнянні з ВІЛ-позитивними дітьми, які не отримували АРТ-терапію. Не було знайдено значущої різниці щодо ризику затримки росту між дітьми, які отримували RUTF, і тими, хто не отримував його у скоригованому аналізі (AOR = 0,80, 95% ДІ: 0,41, 1,57, P = 0,511). Інші фактори, пов'язані з ризиком недостатньої ваги, включали чоловічу стать, нижчий економічний статус, продовольчу незахищеність та нижчу вагу при народженні. Окрім втручання RUTF, марнотратство також було пов'язане з меншою вагою при народженні, низьким економічним статусом та незабезпеченістю продовольством. У цьому дослідженні затримка в рості асоціювалася лише з голодом домогосподарств.

Тривалість втручання RUTF та стан харчування ВІЛ-позитивних дітей

У таблиці 3 наведено результати двовимірної асоціації тривалості RUTF та результатів харчування ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ. Серед дітей, які отримували RUTF (N = 140), близько 18% дітей залишалися затримливими після чотирьох і більше місяців втручання RUTF порівняно з приблизно 69% тих, хто отримував втручання RUTF менш ніж за чотири місяці (P Таблиця 3 Двовимірний зв’язок між тривалістю RUTF та станом харчування

Обговорення

Це дослідження показало, що ВІЛ-позитивні діти, які отримували АРТ, мали нижчий відсоток ваги та втрати ваги порівняно з наївними ВІЛ-позитивними дітьми, які не отримували АРТ. Крім того, у дітей, які лікувались RUTF щонайменше чотири місяці, показники нижчої ваги, виснаження та затримки росту були нижчими порівняно з колегами. Наше дослідження першим показало вплив тривалості лікування RUTF на гостре та хронічне недоїдання в епоху нарощування АРТ.

У цьому дослідженні було встановлено, що близько 97% дітей, які отримували RUTF, мали нормальну вагу за віком та вагу за зростом. Це важливе досягнення. Це пояснюється тим, що всі ці діти були або сильно витрачені даремно, або з недостатньою вагою, або обидва на початковому рівні. У порівнянні з такими, що не отримували RUTF, діти, які отримували RUTF, мали значно кращий статус харчування. Таке суттєве досягнення лікування RUTF можна пояснити наступним чином. По-перше, інгредієнти RUTF є енергетично щільними, містять ліпіди та білки [5], які відіграють важливу роль у відновленні витрачених нежирних тканин [3]. Попередні дослідження також повідомляли про покращення тяжкого гострого недоїдання серед ВІЛ-позитивних дітей, які не отримували АРТ-лікування та отримували RUTF [6, 9]. По-друге, у дітей є додаткова перевага при частому контакті зі спеціалістами з харчування [36, 37], за наявності втручань з харчовими добавками [38–40]. Це може покращити стан їх недоїдання завдяки більш пильному моніторингу, подальшим спостереженням та харчовим та гігієнічним консультуванням. У довгостроковій перспективі це також може покращити їхній хронічний стан недоїдання [37, 38, 41].

Незважаючи на те, що наші результати показали низький відсоток витрат і недостатню вагу серед дітей, які лікувались RUTF, порівняно з наївними дітьми RUTF, пропорції затримки росту серед них не суттєво відрізнялись. Розвиток ростів має багато стійких детермінант, включаючи бідність, нестачу продовольства [42, 43] та погану освіту вихователів [44]. Для поліпшення цього хронічного недоїдання може знадобитися більша тривалість лікування. У нашому стратифікованому аналізі діти, які отримували лікування протягом принаймні чотирьох місяців, мали менше шансів затриматись у розвитку порівняно з аналогами. Це може бути пов’язано з кумулятивним ефектом високоенергетичних та білкових поживних речовин, які вони отримують під час високоенергетичної та білкової дієти [3], а також частими контактами з дієтологом, як ми вже говорили вище.

Окрім втручання RUTF, це дослідження також виявило інші фактори, пов'язані з недоїданням серед дітей, які отримували АРТ. Ці фактори включають чоловічу стать, низьку вагу при народженні, нижчий економічний статус та продовольчу незахищеність. Попереднє дослідження, проведене серед дітей, які лікувались АРТ у Танзанії [16], та серед ВІЛ-позитивних дітей, які не отримували АРТ у Південній Африці [45], також підтверджує ці висновки.

Наші результати слід інтерпретувати обережно через деякі обмеження. По-перше, конструкція поперечного перерізу обмежила б напрямок причинно-наслідкових зв’язків. Використовуючи цю конструкцію, може бути важко вивчити вплив їжі на населення, яке має високу продовольчу безпеку. Однак у наших багатовимірних аналізах ми контролювали відсутність продовольчої безпеки та інші фактори, які, як було виявлено, були пов’язані з недоїданням у попередньому дослідженні в тому ж регіоні [16]. Більше того, ефективність RUTF також була продемонстрована серед ВІЛ-негативних дітей [46, 47] та ВІЛ-позитивних дітей, які не отримували АРТ-препарати в Африці на південь від Сахари [6, 7, 9]. Згідно з протоколом лікування, усі діти групи втручання мали серйозну недостатню вагу або втрату ваги до початку лікування. По-друге, наші результати можуть не бути узагальненими за межами міських умов, де проводилось це дослідження. Однак ці результати можуть розглядатися в селищах та містах Танзанії або країнах регіону зі схожими соціально-економічними характеристиками.

На закінчення, серед ВІЛ-позитивних дітей, які отримували АРТ, надання RUTF було пов’язано з низьким рівнем втрати та низької ваги. Крім того, лікування RUTF протягом принаймні чотирьох місяців було пов'язане з меншим співвідношенням ваги, втрати ваги та затримки росту. Цей результат свідчить про те, що добавки препарату RUTF принаймні протягом чотирьох місяців можуть покращити недоїдання серед ВІЛ-позитивних дітей, які перебувають на АРТ у клінічних умовах. RUTF може бути корисним у таких країнах, як Танзанія та інші країни з високою часткою недоїдання серед ВІЛ-позитивних дітей, які лікуються АРТ [16]. Тому важливо розглянути можливість збільшення масштабів втручання RUTF такими ж темпами, як програми АРТ у Танзанії та інших країнах регіону.