Кокран

Недоїдають діти зазвичай виглядають дуже худими або змарнованими, і вони мають високий ризик смерті та хвороб. Лікувати дітей, які страждають від сильної недостатності, не завжди бажано чи практично в сільській місцевості, і лікування вдома може бути кращим. Домашнє лікування може бути їжею, приготовленою опікуном (наприклад, борошняною кашею або продуктами, що містять енергію та поживні речовини, доступними на місцевому рівні), або готовою терапевтичною їжею (RUTF), яку надає клініка. RUTF, як правило, виготовляється відповідно до стандартного, насиченого енергією складу, визначеного Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Як правило, інгредієнти для стандартного RUTF включають сухе молоко, цукор, арахісове масло, рослинне масло, вітаміни та мінерали; але інгредієнти варіюються залежно від місцевої доступності, вартості та прийнятності. Переваги RUTF включають тривалий термін зберігання без охолодження та не вимагають підготовки. Це оновлення нашого попереднього огляду, де з чотирьох досліджень, доступних на той час, не можна було зробити чітких висновків про ефекти RUTF.

Оглядове запитання

Ми оцінили стандартний RUTF у порівнянні з альтернативним дієтичним підходом (наприклад, борошняна каша або місцеві продукти харчування) та дослідили, чи можуть менші кількості та різні склади RUTF досягти подібних результатів для здоров'я у важко недоїдаючих дітей у віці від шести місяців до п'яти років. Основними результатами для здоров’я, які ми досліджували, були відновлення після важкого недоїдання, погіршення стану або рецидив, смерть та швидкість набору ваги.

Включене дослідження характеристики

Ми шукали бази даних для досліджень до жовтня 2018 року та виявили 15 досліджень, у яких брали участь 7976 дітей. Вісім досліджень було проведено в Малаві, чотири в Індії та по одному в Кенії, Замбії та Камбоджі. Одне невелике дослідження включало лише дітей, інфікованих ВІЛ, інше дослідження аналізувало дітей з ВІЛ та без ВІЛ окремо щодо основного результату (одужання), в той час як інші дослідження включали дітей, які не були інфіковані ВІЛ або не перевірені. Загалом, ми оцінили шість досліджень з високим ризиком упередженості, три дослідження з невизначеним ризиком упередженості та шість досліджень з низьким ризиком упередженості. (Під "ризиком упередженості" ми маємо на увазі, наскільки методи, використані в дослідженні, дозволяють йому визначити істину.) Всі дослідження тривали від 8 до 16 тижнів. Лише п’ять досліджень спостерігали за дітьми після дослідження (протягом максимум шести місяців) і, як правило, повідомляли про обмежену кількість результатів.

З наших 15 включених досліджень шість були пов’язані з фінансуванням чи пожертвами промисловості, одне не повідомляло джерело фінансування, а вісім досліджень повідомляли про фінансування, де спонсори не включали промисловість.

Ключові висновки

Порівняно з альтернативними дієтичними підходами, стандартний RUTF, ймовірно, покращує одужання (докази середньої якості) і може незначно збільшити швидкість набору ваги (докази низької якості), але наслідки для рецидиву та смерті невідомі (докази дуже низької якості). Під поняттям «якість доказів» ми маємо на увазі, наскільки ми впевнені, що конкретна знахідка представляє справжній ефект. Наприклад, `` дуже низька якість '' означає, що ми дуже не впевнені у знахідці, `` неякісні докази '' означає, що майбутнє дослідження буде ймовірно щоб змінити висновок, «докази середньої якості» означають подальші дослідження може змінити цей висновок, і «високоякісні докази» означають, що вони є малоймовірно що майбутні дослідження змінять знахідку.

Стандартний RUTF, що відповідає загальним добовим харчовим потребам, може покращити відновлення та рецидив у порівнянні з аналогічним RUTF, який додається до звичайної дієти (низькоякісні дані), але для смерті та швидкості набору ваги ефекти невідомі (дуже низька якість докази).

Порівнюючи RUTF різних складів, для відновлення практично не має значення, застосовується стандартний або альтернативний склад RUTF (високоякісні докази). При рецидивах використання стандартного RUTF зменшує рецидив (високоякісні докази). Ймовірно, мало або взагалі немає різниці щодо смерті (докази середньої якості) та швидкості набору ваги (докази низької якості), чи використовується стандартний або альтернативний препарат RUTF.

Добре розроблені, рандомізовані контрольовані дослідження (експериментальні дослідження, де учасники, що відповідають критеріям включення, мають рівні шанси бути розподіленими до будь-якої з груп втручання або контролю), в яких аналіз проводився окремо для дітей з ВІЛ та без нього, і це також вимірює та повідомляти про виникнення діареї.

Порівняно з альтернативними дієтичними підходами, стандартний RUTF, ймовірно, покращує одужання та може дещо збільшити швидкість набору ваги, але вплив на рецидив та смертність невідомий. Стандартний RUTF, що відповідає загальним добовим харчовим потребам, може покращити відновлення та рецидив у порівнянні з аналогічним RUTF, який додається до звичного раціону, але вплив на смертність та швидкість збільшення ваги не ясний. При порівнянні RUTF з різними рецептурами, наявні дані не сприяють певному формулюванню, за винятком рецидиву, який зменшується за допомогою стандартного RUTF. Потрібні добре розроблені, адекватні, прагматичні РКД зі стандартизованими показниками результатів, стратифікованими за ВІЛ-статусом та включаючи діарею як результат.

Лікування важкого гострого недоїдання (САМ) у дітей включає дві потенційні фази: стабілізацію та реабілітацію. Під час початкової фази стабілізації діти отримують лікування зневоднення, порушення електролітного балансу, інтеркурентних інфекцій та інших ускладнень. На етапі реабілітації (застосовується до дітей, які страждають на неускладнену ЗРК або до тих, хто страждає на ускладнену ЗСЗ після усунення ускладнень), основний акцент зростає, а рекомендовані потреби в енергії та білках значно вищі. Внутрішньолікарняна реабілітація дітей із ЗРЗ не завжди є бажаною або практичною - особливо в сільській місцевості - і догляд на дому може запропонувати краще рішення. Готова до вживання терапевтична їжа (RUTF) є широко використовуваним варіантом для домашньої реабілітації, але результати нашого попереднього огляду були безрезультатними.

Для оцінки впливу домашнього RUTF, що застосовується на етапі реабілітації SAM у дітей у віці від шести місяців до п’яти років, на відновлення, рецидив, смертність та швидкість набору ваги.

У жовтні 2018 року ми здійснили пошук таких баз даних: CENTRAL, MEDLINE, Embase, шість інших баз даних та три реєстри випробувань. Ми проводили окремі пошуки досліджень економічної ефективності, зв’язувались із дослідниками та медичними працівниками на місцях, перевіряли бібліографії включених досліджень та відповідні огляди.

Рандомізовані контрольовані випробування (RCT) та квазі-RCT, коли діти у віці від шести місяців до п’яти років із SAM мали на етапі реабілітації лікування вдома за допомогою RUTF порівняно з альтернативним дієтичним підходом, або з різними схемами та рецептурами RUTF у порівнянні один одному. Ми оцінили відновлення, погіршення стану або рецидив та смертність як первинні результати; і швидкість набору ваги, час на відновлення, антропометричні зміни, когнітивний розвиток та функції, несприятливі результати та прийнятність як вторинні результати.

Ми перевіряли відповідні дослідження, витягували дані та оцінювали ризик упередженості включених, незалежно та у двох примірниках. Там, де це дозволяли дані, ми проводили мета-аналіз випадкових ефектів за допомогою Review Manager 5 та досліджували значну неоднорідність за допомогою аналізів підгруп та чутливості. Для основних результатів ми оцінили якість доказів, використовуючи GRADE, і представили результати в таблиці "Підсумок висновків" для порівняння.

Ми включили 15 прийнятних досліджень (n = 7976; ефективний обсяг вибірки = 6630), чотири з яких були кластерними випробуваннями. Вісім досліджень було проведено в Малаві, чотири в Індії та по одному в Кенії, Замбії та Камбоджі. Шість досліджень отримували фінансування або пожертви від промисловості, тоді як вісім - ні, а одне дослідження не повідомляло про джерело фінансування.

Загальний ризик упередженості був високим для шести досліджень, незрозумілим для трьох досліджень та низьким для шести досліджень. Серед 14 досліджень, які сприяли мета-аналізу, жодне (n = 5), деякі (n = 5) або всі (n = 4) діти не були стабілізовані в лікарні до початку дослідження. Одне невелике дослідження включало лише дітей, про яких відомо, що ВІЛ-інфіковані, інше дослідження стратифікувало аналіз на «відновлення» відповідно до ВІЛ-статусу, тоді як решта досліджень включала неінфікованих та неперевірених дітей. В усіх дослідженнях втручання тривало від 8 до 16 тижнів. Лише п’ять досліджень проводили спостереження за дітьми після втручання (максимум через шість місяців) і, як правило, повідомляли про обмежену кількість результатів.

Ми виявили сім досліджень з 2261 дітьми, які порівняли домашній RUTF, який відповідає рекомендаціям Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо харчового складу (в цьому огляді називається стандартним RUTF) та альтернативним дієтичним підходом (ефективний обсяг вибірки = 1964). RUTF, ймовірно, покращує одужання (коефіцієнт ризику (RR) 1,33; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,16-1,54; 6 досліджень, 1852 діти; докази середньої якості), і може незначно збільшити швидкість збільшення ваги (середня різниця (MD) 1,12 г/кг/добу, 95% ДІ 0,27-1,96; 4 дослідження, 1450 дітей; низькоякісні дані), але ми не знаємо впливу на рецидив (RR 0,55, 95% ДІ 0,30-1,01; 4 дослідження, 1505 діти; дуже низька якість доказів) та смертність (RR 1,05, 95% ДІ 0,51-1,16; 4 дослідження, 1505 дітей; дуже низька якість доказів).

Два квазірандомізованих кластерних дослідження порівнювали стандартні домашні RUTF, що відповідають загальним добовим харчовим потребам, з подібним RUTF, але в якості доповнення до звичного раціону (213 дітей; ефективний обсяг вибірки = 210). Мета-аналіз показав, що стандартний RUTF, що відповідає загальним добовим харчовим потребам, може поліпшити відновлення (RR 1,41, 95% ДІ 1,19-1,68; низькоякісні докази) та зменшити рецидив (RR 0,11, 95% CI 0,01-0,85; низькоякісні докази), але ефекти невідомі щодо смертності (RR 1,36, 95% ДІ від 0,46 до 4,04; дуже низька якість доказів) та швидкості збільшення ваги (MD 1,21 г/кг/день, 95% ДІ - від 0,74 до 3,16; дуже низька якісні докази).