Гіперкальціурія

Вступ

Як правило, гіперкальціурія вважається найпоширенішим фактором метаболічного ризику, що визначається нефролітіазом кальцію. Це також сприяє остеопенії та остеопорозу. Його значення насамперед зумовлене цими двома клінічними структурами: нефролітіазом та резорбцією кісток. В середньому, утворювачі каменів з гіперкальцієвим кальцієм мають меншу мінеральну щільність кісток, ніж відповідні контролі, які не є ні камнеутворювачами, ні гіперкальціуричними. Навіть серед хворих на нирково-кам'яну хворобу пацієнти з гіперкальціурією матимуть середні показники щільності кальцію в кістках на 5–15% нижче, ніж їхні нормокальциуричні однолітки.

Визначення гіперкальціурії може дещо заплутати. Традиційно його визначають як щоденну екскрецію кальцію з сечею більше 275 мг у чоловіків та більше 250 мг у жінок. Це визначення ігнорує міркування щодо концентрації, віку, функції нирок та ваги, а також очевидне питання про те, чи є інша нормальна кількість екскрецій обґрунтованою виключно на підставі статі. [1]

Гіперкальціурію також можна визначити як щоденну екскрецію з сечею більше 4 мг кальцію/кг маси тіла. Це визначення є дещо кориснішим у дитячій віковій групі, якщо дитині старше двох років; але у дорослих він, як правило, дозволяє виводити кальцій із сечею у важчих та ожирілих осіб порівняно з легшими пацієнтами. Одним із рішень є використання цілодобової концентрації кальцію в сечі (менше 200 мг кальцію/літр сечі є нормальним явищем, але оптимальним є менше 125 мг кальцію на літр. [2]

Іншим клінічно корисним визначенням, особливо в педіатрії, є випадкове або точкове співвідношення кальцію/креатиніну в сечі (менше 0,2 мг мг кальцію/креатиніну є нормальним, тоді як менше 0,18 мг кальцію/креатиніну є оптимальним). Його перевага полягає в тому, що йому не обов’язково потрібен цілодобовий збір сечі при кожному відвідуванні лише для відстеження гіперкальціурії. [3]

Яке визначення використовувати, залежить від клінічної ситуації та наявності надійних даних про збір сечі протягом 24 годин. Для досягнення оптимальних результатів одним із підходів є розгляд усіх визначень та зосередження лікування на оптимізації найгірших з них. Цей підхід "оптимізації" зосереджується менше на тому, що є нормальним, а більше на тому, який оптимальний рівень буде для пацієнта, який утворює кальцієвий камінь. Цей тип оптимізації також може бути використаний для інших факторів сечового хімічного ризику, крім гіперкальціурії. [1]

У маленьких дітей та немовлят спостерігається вища екскреція кальцію з сечею та нижчий рівень креатиніну в сечі, тому пропоновані нормальні норми співвідношення кальцій/креатинін за віком відрізняються наступним чином: [1] [4]]

До шестимісячного віку: менше 0,8
Вік від шести до дванадцяти місяців: менше 0,6
24 місяці і старше: менше 0,2

Етіологія

Традиційний спосіб розгляду гіперкальціурії включає абсорбцію, яка збільшує всмоктування кальцію в кишечнику, нирковий витік кальцію, який є невід’ємною проблемою нирок, резорбтивний, як при гіперпаратиреозі, та гіперкальціурія, що витікає з фосфатів нирок. Не кожен пацієнт добре потрапить до однієї з цих категорій, і тепер на основі клінічної відповіді доступна більш проста класифікація, яка вимагає набагато менше тестування.

Інші причини гіперкальціурії включають молочно-лужний синдром (надмірний прийом кальцію всередину), саркоїдоз, надлишок глюкокортикоїдів, хвороба Педжета, паранеопластичний синдром, множинна мієлома, метастатичні пухлини з ураженням кісток, хвороба Аддісона та гіпервітаміноз D. Гіперкальціурія без будь-якої очевидної причини, що є більшість випадків називається ідіопатичною. [5]

Дослідження на тваринах показали, що у деяких суб'єктів спостерігається підвищена чутливість до вітаміну D. Це може бути пов'язано зі збільшенням кількості 1,25 рецепторів вітаміну D у цих осіб. Ці зміни не були достовірно визначені у людей; просто в дослідженнях на тваринах. [6]

Високе споживання солі (натрію) також пропонується як можливу причину гіперкальціурії. Збільшене натрієве навантаження призводить до більш високої екскреції натрію з сечею, що зменшує канальцеву реабсорбцію кальцію, що призводить до гіперкальціурії. Хоча велике споживання солі може бути фактором, що сприяє цьому, це рідко є єдиною причиною значної гіперкальціурії. [2]

Дієта з високим вмістом білків на тваринах призведе до кислотного навантаження, що спричиняє вивільнення кальцію з кістки та пригнічення реабсорбції кальцію в нирках через канальці, що призводить до гіперкальціурії. Знову ж це, здається, не є єдиними причинами значної гіперкальціурії. [7]

У дітей віком 2-12 років співвідношення кальцій/цитрат виявилось корисним клінічно. Запропоновано обмеження 0,25, що означає, що у тих, у кого співвідношення кальцію/цитрату> 0,25, частіше виникають камені. [1] [4]] [1]

Епідеміологія

Гіперкальціурія зустрічається у 5% - 10% дорослого населення і виявляється приблизно у третині всіх утворювачів кальцієвих каменів. Найближчі родичі пацієнтів з гіперкальціурією, як правило, мають підвищений рівень гіперкальціурії. До 40% родичів першого та другого ступеня гіперкальциуричних рецидивуючих каменів також матимуть гіперкальціурію. [8]

Щороку в США спостерігається понад 30 мільйонів хворих на камені в нирках та 1,2 мільйона нових випадків каменів у нирках, при цьому одна третина з них демонструє гіперкальціурію під час тестування.

Жінки після менопаузи, які страждають на остеопороз і не мають каменів у нирках, мають 20% шансів на гіперкальціурію.

У дітей зростає як частота, так і поширеність сечокам’яної хвороби, особливо протягом останніх 10–15 років. Гіперкальціурія та гіпоцитратурія - це найбільш часто зустрічаються метаболічні проблеми, виявлені у дитячих каменеутворювачів. Найпоширеніший склад каменів у дітей - це оксалат кальцію та фосфат кальцію, однак у педіатричній віковій групі немає очевидного зв'язку між нефролітіазом та ожирінням, тоді як такий зв’язок існує у дорослих утворювачів каменів. Також виявляється вища частота розвитку гіперкальціурії (та гіперурикозурії) у дітей зі значним міхурово-сечовідним рефлюксом порівняно з контролем. [1] [4]]

Патофізіологія

Абсорбційна гіперкальціурія - найпоширеніший тип надмірної екскреції кальцію з сечею. Він виявляється приблизно у 50% усіх пацієнтів, що утворюють кальцієвий камінь. Підвищена абсорбція кальцію в шлунково-кишковому тракті збільшує рівень кальцію в сироватці крові, одночасно знижуючи рівень вітаміну D та паратиреоїдного гормону в сироватці крові. Всмоктується лише близько 20% кальцію, який потрапляє всередину, як правило, це відбувається в дванадцятипалій кишці. Залежну від вітаміну D версію абсорбційної гіперкальціурії можна визначити за високим рівнем вітаміну D у сироватці крові. [1]

Витік фосфатів нирок Гіперкальціурія, мабуть, найцікавіша з патофізіологічної точки зору. Нирковий дефект викликає надмірне виведення з сечею фосфату, що призводить до гіпофосфатемії. Це викликає більш високу активацію вітаміну D в нирках, що збільшує всмоктування фосфатів у кишечнику, щоб виправити низький рівень фосфату в сироватці крові. На жаль, додатковий вітамін D також збільшує всмоктування кальцію в кишечнику. Надлишок засвоєного кальцію з часом виводиться з сечею, що призводить до гіперкальціурії. Цей тип гіперкальціурії залежить від вітаміну D і відносно не реагує на тіазиди. Діагноз ставиться за результатами виявлення низького або низького рівня нормального фосфату в сироватці крові, гіперкальціурії, високого рівня фосфату в сечі та високого рівня вітаміну D3 у сироватці крові з нормальним вмістом кальцію та ПТГ у сироватці крові. [1]

Витоки кальцію в нирках виявляються приблизно в 5-10% гіперкальциуричних каменів. Це спричинено нирковою недостатністю, яка спричиняє обов’язкову втрату кальцію в сечі, незалежно від рівня кальцію в сироватці крові та споживання кальцію в їжі. Зазвичай це супроводжується гіпокальціємією та підвищенням рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) у сироватці крові. Співвідношення кальцію/креатиніну, як правило, є високим у цьому стані (зазвичай перевищує 0,20), і існує асоціація з медулярною губковою ниркою. [1]

Резорбтивна гіперкальціурія становить лише близько 3% - 5% усіх пацієнтів з гіперкальціурією і майже завжди зумовлена гіперпаратиреозом. Стійкий, невідповідний та надлишковий сироватковий паратиреоїдний гормон викликає викид кальцію з кістки, що призводить до остеопенії та гіперкальціємії. Зрештою, гіперкальціємія долає нормальний ефект паратиреоїдного гормону зменшення виведення кальцію з сечею, і результатом цього є гіперкальціурія (наприклад, подібна до розливу цукру в сечу у діабетиків). Це пояснює, чому гіперкальціурія від гіперкальціємії є меншою для будь-якого підвищеного рівня кальцію в сироватці крові у пацієнтів з гіперпаратиреозом, ніж у інших пацієнтів з гіперкальціємією. [1]

Вагітність збільшує гіперкальціурію протягом усіх трьох триместрів, але, схоже, це не збільшує ризик розвитку нових каменів, оскільки також спостерігається збільшення кількості інгібіторів каменів у нирках.

Коркова кістка більше вражена гіперкальціурією, ніж кіркова кістка. Цікаво, що мінеральна щільність кісток у зворотному відношенні до гіперкальціурії у хворих на нефролітіаз, але не у пацієнтів без нефролітіазу. [9]

У дітей існує очевидний зв’язок між періодичними болями в животі та гіперкальціурією. Нещодавнє дослідження зв’язало гіперкальциуричних дитячих хворих на нирково-кам’яну хворобу із збільшенням виведення з сечею ліпідного обміну/пов’язаних з транспортом білків. Це свідчить про те, що порушення обміну ліпідів можуть бути відповідальними або певним чином пов’язані з дитячою гіперкальціурією та нефролітіазом. [1] [4]]

Історія та фізика

Конкретних клінічних знахідок щодо самої гіперкальціурії не існує, однак слід підозрювати її у випадках кальцієвого нефролітіазу, нефрокальцинозу, гіперкальціємії, гіперпаратиреозу та остеопенії/остеопорозу. Гіперкальціурія також може спричинити гематурію навіть без виявлення каменів, особливо у дітей. Вважається, що причиною є фокальне та мікроскопічне пошкодження тканин крихітними кристалами кальцію та вогнищевими каменями, які занадто малі для діагностики за допомогою стандартних методик. Аналіз сечі ставить остаточний діагноз.

Оцінка

У клінічній практиці цілодобовий рівень кальцію в сечі 250 мг є корисним початковим порогом для визначення гіперкальціурії. У педіатрії співвідношення понад 4 мг кальцію/кг маси тіла, випадкове співвідношення кальцію/креатиніну більше 0,18 або цілодобова концентрація кальцію в сечі більше 200 мг/літр можуть бути більш корисними. На практиці він часто використовується для виявлення того, який із методів дає найбільш ненормальні показники, та спроби його «оптимізувати». [1]

Точкова хімія сечі показала погану чутливість та специфічність для гіперкальціурії, тому 24-годинний тест сечі є настільки важливим для постановки діагнозу. [2]

Слід підозрювати гіперпаратиреоз у всіх дорослих пацієнтів з гіперкальциурією з підвищеним або граничним підвищенням рівня кальцію в сироватці крові. Це можна діагностувати, просто перевіривши рівень паратиреоїдного гормону у цих осіб [10].

Рівні вітаміну D можуть допомогти виявити витік фосфатів у нирках (де вітамін D підвищений разом із високим вмістом фосфатів у сечі, але низьким). У пацієнтів, які не реагують на адекватну терапію тіазидами, слід підозрювати високий рівень вітаміну D та можливий витік фосфату нирок. [11]

Лікування/Менеджмент

Якщо рівень кальцію в сироватці крові є нормальним (що виключає гіперпаратиреоз), дієтичний кальцій помірний, якщо надмірний, але не надто обмежений, щоб уникнути посиленого всмоктування оксалатів та демінералізації кісток. Рекомендується дієта з низьким вмістом тваринного білка та солі (натрію). Потім можна провести повторний 24-годинний тест на сечу, щоб визначити відповідь. [10] Якщо гіперкальціурія зберігається, тоді, ймовірно, знадобляться ліки (наприклад, тіазиди). Якщо тіазиди зазнають невдачі, навіть після регулювання дози та зменшення споживання натрію (що заперечує гіпокальциуричний ефект тіазидів), тоді у пацієнта може спостерігатися гіперкальціурія, що витікає з ниркових фосфатів, яка зазвичай не реагує на ліки тіазидного типу. [2]

Тіазиди можуть індукувати позитивний баланс кальцію та знижувати кальцій у сечі до 50%. Найчастіше застосовують гідрохлоротіазид та хлорталідон, але також можна застосовувати індапамід. Перевагою хлорталідону та індапаміду є їх довший період напіввиведення, оскільки гідрохлортіазид потрібно давати двічі на день. Тіазиди не будуть ефективними, якщо дієтичне споживання солі не обмежене. На кожен грам щоденного зниження дієтичної солі слід очікувати, що цілодобовий кальцій у сечі знизиться на 5,46 мг. [2] [12]

Тіазиди також мають тенденцію знижувати вміст калію в сироватці крові, підвищувати рівень сечової кислоти та знижувати екскрецію цитрату з сечею. З цієї причини часто корисно додавати цитрат калію цим пацієнтам, коли вони починають терапію тіазидами. [1]

Коли тіазиди дають збій навіть при адекватних дозах у пацієнтів з розумним обмеженням натрію, це може бути пов’язано із залежною від вітаміну D формою гіперкальціурії, такою як витік ниркового фосфату. Цей варіант можна лікувати ортофосфатами, які зазвичай знижують вміст вітаміну D в сироватці крові, або кетоконазолом, який блокує цитохром P450 3A4, що призводить до зниження рівня вітаміну D3 на 30-40%. [1]

Ортофосфатна терапія не тільки підвищує рівень фосфатів у сироватці крові, що, природно, знижує активацію вітаміну D3, але також збільшує реабсорбцію кальцію в нирках та інгібітори сечокам’яної хвороби, такі як пірофосфат. Вони також можуть діяти як шлунково-кишкові зв’язувачі кальцію, щоб допомогти зменшити всмоктування. Ортофосфати можуть зменшити екскрецію кальцію з сечею до 50% і можуть вводитися разом з тіазидами, коли це необхідно. Однак вони є найбільш корисними у випадках, коли тіазиди зазнали невдачі або не можуть бути використані так само, як і при гіперкальціурії, що витікає з фосфатів нирок. [13] [2]

Амілорид, що зберігає калій діуретик, не є тіазидом, але при додаванні до тіазидів може ще більше збільшити реабсорбцію кальцію, а також мінімізувати втрати калію. (Амілорид зазвичай не рекомендується застосовувати з цитратом калію через потенційну можливість гіперкаліємії.) Тріамтерен не рекомендується застосовувати в каменеутворювачах, оскільки він може утворювати триамтеренові камені. [12]

Терапія калієвим цитратом не тільки збільшить рівень цитрату в сечі, але також може збільшити реабсорбцію кальцію в нирках, зменшуючи гіперкальціурію. [14]

У дітей лікування гіперкальціурії переважно дієтичне, принаймні спочатку. Споживання кальцію не слід обмежувати, якщо воно не перевищує звичайну рекомендовану кількість. Слід уникати прийому вітаміну D, а дієтичне споживання білків тваринного походження слід обмежувати в межах зазвичай рекомендованих меж. Перед використанням тіазидних препаратів доцільним є лише 3–6-місячне випробування дієтичних заходів. [4]] [14]

Диференціальна діагностика

Гостра ниркова коліка

Гіпервітаміноз D

Гіпофосфатемія

Остеопороз

Пієлонефрит

Рахіт

Саркоїдоз

Камені сечової кислоти

Інфекції сечовивідних шляхів

Сечокам’яна хвороба

Перли та інші питання

Підсумок лікування ідіопатичної гіперкальціурії

Спочатку спробуйте дієтичні модифікації, такі як уникання надмірного споживання кальцію в їжі та зниження дієтичного тваринного білка та солі. [1] Якщо це не вдається, розпочніть терапію тіазидами та дотримуйтесь дієти з низьким вмістом солі. Якщо це також неефективно, починайте ортофосфатну терапію. Додаткові ліки, які можуть допомогти контролювати гіперкальціурію, включають амілорид та цитрат калію. [1]

Хвороба вм'ятини

Хвороба зубів - це рідкісне Х-зв’язане спадкове захворювання, яке переважно вражає проксимальні ниркові канальці, що призводить до гіперкальціурії та протеїнурії, починаючи з дитинства. Звідти він може прогресувати, приводячи до остеомаляції, низького зросту, нефрокальцинозу, нефролітіазу, гіпофосфатемії та, врешті-решт, ниркової недостатності. До 80% постраждалих чоловіків розвивають термінальну стадію ниркової недостатності до 50 років. Рівні вітаміну D (1,25 (OH) 2 віт. D) підвищені або знаходяться у високому рівні норми, тоді як рівень паратиреоїдного гормону низький. Відомо лише близько 250 сімей, які переносять цей розлад, тому захворюваність досить низька [15].

Лікування ґрунтується на контролі гіперкальціурії та збереженні функції нирок. Хоча це можна зробити за допомогою тіазидних діуретиків, гіперкальціурія майже завжди реагує на дієтотерапію. Інгібітори АПФ та цитратні добавки застосовуються у дітей із захворюванням, щоб допомогти зберегти ниркову функцію, але їх ефективність неясна. [15]

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Гіперкальціурію буває важко визначити та впоратися з нею. Діагностика зазвичай починається з первинної медичної допомоги, медичної сестри, нефрології або урології. Це може зайняти час, щоб визначити тип гіперкальціурії та її оптимальне лікування. Усі члени медичної команди, яка лікує пацієнта, повинні підтримувати високий показник підозри.

Результати залежать від причини. Що стосується доброякісних причин, результати є прекрасними, але якщо причиною є злоякісна пухлина, результати охороняються. міжпрофесійна команда спеціалізованої урологічної медсестри та клініки для спостереження та моніторингу забезпечить найкращі результати. [Рівень V]