Геморой

ЕНН Л. МУНСІ, доктор медичних наук; ЖАКЛІНА ХОЛЛЕЙ, доктор медичних наук, м/ч; та ТІМОТІ С. САДІК, доктор медичних наук, Медичний факультет Університету Північної Кароліни, Чапел-Хілл, Північна Кароліна

геморой

Am Fam Лікар. 2011 липень 15; 84 (2): 204-210.

Інформація про пацієнта: Дивіться відповідний матеріал про геморой, написаний авторами цієї статті.

  • Анотація
  • Епідеміологія
  • Клінічні особливості
  • Управління
  • Хірургічне лікування внутрішнього геморою
  • Вибір процедури
  • Список літератури

Розділи статей

  • Анотація
  • Епідеміологія
  • Клінічні особливості
  • Управління
  • Хірургічне лікування внутрішнього геморою
  • Вибір процедури
  • Список літератури

Геморой є результатом розширення підслизової судинної тканини в дистальному відділі анального каналу. Ця судинна тканина підтримується сполучною тканиною, яка при ослабленні призводить до спуску або випадання геморою. Внутрішній геморой бере початок над зубчастою лінією (тобто місцем з'єднання стовпчастого і плоского епітелію) і вісцерально іннервується і, отже, безболісно. Зовнішній геморой зароджується нижче зубчастої лінії, має соматичну іннервацію і може спричиняти біль. У деяких пацієнтів спостерігається як внутрішній, так і зовнішній (змішаний) геморой.

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Слід рекомендувати добавки клітковини для зменшення симптомів у всіх пацієнтів з гемороєм.

Висічення тромбованого зовнішнього геморою забезпечує швидше знеболення, ніж консервативне лікування.

Перев'язка гумкою викликає менше післяопераційного болю та менше ускладнень, ніж сшита гемороїдопексія та ексцизійна гемороїдектомія, і є хірургічним методом лікування при геморої 1 та 2 ступенів.

Ексцизійна гемороїдектомія має менший ризик рецидиву, ніж сшита гемороїдопексія.

Сшита гемороїдопексія викликає менше післяопераційного болю, свербежу та калу, ніж ексцизійна гемороїдектомія.

Місцевий дилтіазем (отриманий з рецептури) може бути використаний для зменшення післяопераційного болю після ексцизійної гемороїдектомії.

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Для отримання інформації про систему рейтингування SORT перейдіть на https://www.aafp.org/afpsort.xml.

СОРТУВАННЯ: КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Слід рекомендувати добавки клітковини для зменшення симптомів у всіх пацієнтів з гемороєм.

Висічення тромбованого зовнішнього геморою забезпечує швидше знеболення, ніж консервативне лікування.

Перев'язка гумкою викликає менше післяопераційного болю та менше ускладнень, ніж сшита гемороїдопексія та ексцизійна гемороїдектомія, і є хірургічним методом лікування при геморої 1 та 2 ступенів.

Ексцизійна гемороїдектомія має менший ризик рецидиву, ніж сшита гемороїдопексія.

Сшита гемороїдопексія викликає менше післяопераційного болю, свербежу та калу, ніж ексцизійна гемороїдектомія.

Місцевий дилтіазем (отриманий з рецептури) може бути використаний для зменшення післяопераційного болю після ексцизійної гемороїдектомії.

A = послідовні, якісні докази, орієнтовані на пацієнта; B = суперечливі або низькоякісні дані, орієнтовані на пацієнта; С = консенсус, докази, орієнтовані на захворювання, звичайна практика, висновок експерта або ряд випадків. Для отримання інформації про систему рейтингування SORT перейдіть на https://www.aafp.org/afpsort.xml.

Внутрішній геморой класифікується за ступенем випадіння. Геморой 1 ступеня може кровоточити, але не випирати; геморой 2 ступеня виступає з дефекацією, але спонтанно зменшується; геморой 3 ступеня виступає назовні і повинен бути зменшений вручну; і геморой 4 ступеня постійно випадає

Епідеміологія

  • Анотація
  • Епідеміологія
  • Клінічні особливості
  • Управління
  • Хірургічне лікування внутрішнього геморою
  • Вибір процедури
  • Список літератури

Поширеність геморою оцінюється у 4,4 відсотка дорослих в США, а найвища - у віку від 45 до 65 років.2 Фактори, що підвищують внутрішньочеревний тиск (наприклад, тривале напруження, запор, вагітність, асцит) розширення, набряк та випадання гемороїдальної судинної тканини.

Клінічні особливості

  • Анотація
  • Епідеміологія
  • Клінічні особливості
  • Управління
  • Хірургічне лікування внутрішнього геморою
  • Вибір процедури
  • Список літератури

Багато людей лікують симптоми геморою без медичної консультації. Пацієнти можуть звертатися до лікарів, коли симптоми посилюються. Як внутрішній, так і зовнішній геморой можуть викликати анальні виділення та свербіж через труднощі з гігієною. Внутрішній геморой, як правило, викликає випадання або безболісну ректальну кровотечу, про яку повідомляється як кров на туалетному папері або кровотеча, пов’язана з дефекацією. Зовнішній геморой може викликати анальний дискомфорт через набряки. Тромбоз зовнішнього геморою може викликати гострий біль.

ДІАГНОСТИКА

Кілька аноректальних станів можуть викликати симптоми, подібні до симптомів, пов’язаних з гемороєм (табл. 1). Фактори, які можуть вказувати на більш серйозні стани (наприклад, рак, запальне захворювання кишечника) і які повинні негайно розглянути колоноскопію, включають зміну звички кишечника, біль у животі, втрату ваги, ректальну кровотечу з кров'ю в калі або сімейну історію раку товстої кишки.

Диференціальна діагностика геморою

Біль навколо заднього проходу; втрата ваги у запущених випадках

Виразкове ураження заднього проходу

Анальна маса без кровотечі; історія анального статевого акту

Сльозотеча біль і кровотеча при дефекації

Хворобливе ректальне дослідження з тріщиною

Кров у калі, втрата ваги, біль у животі, зміна звички кишечника, сімейний анамнез

Маса живота або болючість

Запальна хвороба кишечника

Конституційні симптоми, біль у животі, діарея, сімейний анамнез

Звичайний зовнішній ректальний огляд; рідко - свищ; коліт на аноскопії

Поступовий напад болю

Ніжна маса, покрита шкірою, на відміну від слизової прямої кишки

Відсутність кровотечі; історія вирішена

Теги, що візуалізуються навколо ануса

з нормальною шкірою, не слизовою

Диференціальна діагностика геморою

Біль навколо заднього проходу; втрата ваги у запущених випадках

Виразкове ураження заднього проходу

Анальна маса без кровотечі; історія анального статевого акту

Сльозотеча біль і кровотеча при дефекації

Хворобливе ректальне дослідження з тріщиною

Кров у калі, втрата ваги, біль у животі, зміна звички кишечника, сімейний анамнез

Маса живота або болючість

Запальна хвороба кишечника

Конституційні симптоми, біль у животі, діарея, сімейний анамнез

Звичайний зовнішній ректальний огляд; рідко - свищ; коліт на аноскопії

Поступовий напад болю

Ніжна маса, покрита шкірою, на відміну від слизової прямої кишки

Відсутність кровотечі; історія вирішена

Теги, що візуалізуються навколо ануса

з нормальною шкірою, не слизовою

Фізичний огляд повинен включати огляд черевної порожнини, огляд промежини, пальцевий ректальний огляд та аноскопію. Цифровий ректальний огляд сам по собі не може ні діагностувати, ні виключити внутрішній геморой; необхідна аноскопія. При аноскопії внутрішній геморой виглядає як розширені фіолетово-блакитні вени, а опущений внутрішній геморой виглядає як темно-рожевий, блискучий, а іноді і ніжний масив на анальному краю (рис. 1). Зовнішні гемороїдальні вузли виглядають менш рожевими і, якщо тромбовані, різко ніжні з фіолетовим відтінком (рисунок 2). Можуть бути присутніми перианальні мітки на шкірі, які часто є залишками попереднього зовнішнього геморою. Деякі експерти рекомендують колоноскопію всім пацієнтам старше 40 років, які мають гемороїдальні симптоми та ректальну кровотечу.3 Американське товариство товстої кишки та ректальних хірургів рекомендує знімати анамнез пацієнта та проводити фізичний огляд з допомогою аноскопії та подальшої ендоскопічної оцінки, якщо є загроза запального процесу захворювання кишечника або рак.4 Повна оцінка товстої кишки є необхідною для таких груп:

Пацієнти, яким виповнилося 50 років і які не пройшли повного обстеження товстої кишки протягом останніх 10 років

Пацієнти віком від 40 років, які не пройшли повного обстеження товстої кишки протягом останніх 10 років і мають одного родича першого ступеня, у якого діагностовано рак прямої кишки або аденома у віці 60 років і молодше

Пацієнти віком від 40 років, які не пройшли повного обстеження товстої кишки протягом останніх п’яти років, і у яких є більше одного родича першого ступеня, у якого рак прямої кишки або аденома діагностовано у віці 60 років і молодше

Пацієнти з залізодефіцитною анемією

Пацієнти, які мають позитивний аналіз калу на приховану кров.4

Внутрішній геморой 4 ступеня.

Внутрішній геморой 4 ступеня.

Тромбований зовнішній геморой.

Тромбований зовнішній геморой.

Управління

  • Анотація
  • Епідеміологія
  • Клінічні особливості
  • Управління
  • Хірургічне лікування внутрішнього геморою
  • Вибір процедури
  • Список літератури

ЛІКУВАННЯ

Медичний менеджмент підходить при геморої 1 ступеня. Всі пацієнти з гемороєм повинні підтримувати м’який об’ємний стілець, який можна пропускати, не напружуючись. Це також важливо після операції, оскільки напруження і проходження твердого стільця посилюють біль і кровотечі та затримують загоєння. Достатнє споживання рідини та клітковини сприяє пом’якшенню стільця. Метааналіз семи рандомізованих досліджень пацієнтів із симптоматичним гемороєм показав, що добавки клітковини псилієм, стеркулією або необробленими висівками зменшують кровотечу, біль, випадання та свербіж.

Безрецептурні препарати для місцевого застосування, що містять стероїди, анестетики, в’яжучі засоби та/або антисептики, часто рекомендуються при всіх ступенях гемороїдальної хвороби. Однак жодне рандомізоване дослідження не підтверджує їх використання. Не слід застосовувати стероїдні креми протягом тривалого періоду через їх атрофічний вплив на шкіру. Зазвичай рекомендуються ванни Сітц, але огляд досліджень не виявив користі для різних аноректальних розладів, включаючи геморой.

ТРОМБОЗОВАНІ ЗОВНІШНІ ГЕМОРРОЇДИ

Тромбований зовнішній геморой викликає гострий сильний біль. Без втручання біль, як правило, покращується протягом двох-трьох днів, з подальшим поліпшенням, оскільки тромб поступово поглинається протягом декількох тижнів. Знеболюючі засоби та пом’якшувачі стільця можуть бути корисними. Місцева терапія кремом ніфедипін та лідокаїн (недоступний у США) є більш ефективною для полегшення болю, ніж лише лідокаїн (ксилокаїн).

У пацієнтів з сильним болем від тромбованого геморою висічення або розріз та евакуація тромбу протягом 72 годин від появи симптомів забезпечують більш швидке полегшення болю, ніж консервативне лікування. 8 Обидві процедури можна проводити під місцевою анестезією, а отриману рану можна залишити відкритою або зашити

ГЕМОРОЇД В ТЕРМІНІВ

Вагітність схиляє жінок до симптоматичного геморою, який зазвичай розсмоктується після пологів. Хірургічне втручання протипоказане через ризик індукування пологів. Рекомендується консервативне лікування, при необхідності висічення тромбованого зовнішнього геморою.

Хірургічне лікування внутрішнього геморою

  • Анотація
  • Епідеміологія
  • Клінічні особливості
  • Управління
  • Хірургічне лікування внутрішнього геморою
  • Вибір процедури
  • Список літератури

Більшість пацієнтів з гемороєм 1 або 2 ступеня та багато з гемороєм 3 ступеня можуть лікуватися у відділеннях первинної медичної допомоги. Пацієнтам, у яких лікування в кабінеті неефективне, та хворим зі змішаним гемороєм, може знадобитися лікування в хірургічних номерах із засобами для анестезії. Найбільш поширеними хірургічними методами лікування є перев'язка або руйнування тканин, методи фіксації (тобто гемороїдопексія) та висічення (тобто гемороїдектомія; Таблиця 2).

Хірургічні процедури при внутрішньому геморої

Місцевий з седативним ефектом або загальний

На базі лікарні; необхідна передопераційна клізма

Місцевий з седативним ефектом або загальний

На базі лікарні; необхідна передопераційна клізма

Перев’язка та руйнування тканин

Перев'язка гумкою

На базі офісу; передопераційна клізма не потрібна

На базі офісу; передопераційна клізма не потрібна

На базі офісу; не потрібна передопераційна клізма; вищий рівень відмов, ніж перев'язка гумкою, ексцизійна гемороїдектомія та сшита гемороїдопексія

Хірургічні процедури при внутрішньому геморої

Місцевий з седативним ефектом або загальний

На базі лікарні; необхідна передопераційна клізма

Місцевий з седативним ефектом або загальний

На базі лікарні; необхідна передопераційна клізма

Перев’язка та руйнування тканин

Перев'язка гумкою

На базі офісу; передопераційна клізма не потрібна

На базі офісу; передопераційна клізма не потрібна

На базі офісу; не потрібна передопераційна клізма; вищий рівень відмов, ніж перев'язка гумкою, ексцизійна гемороїдектомія та сшита гемороїдопексія

ЛІГАЦІЯ ГУМОВИХ СТАНТІВ

Перев'язка гумкою є загальним лікуванням внутрішнього геморою в офісі і часто рекомендується як початкове хірургічне лікування геморою від 1 до 3 ступеня.10. Процедура передбачає розміщення гумки навколо частини зайвої слизової аноректальної зони. Це спричиняє задушення кровопостачання гемороїдальних вузлів, що призводить до некрозу тканин та осідання геморою через п’ять-сім днів. Загоєння невеликої залишкової виразки забезпечує фіксацію місцевої слизової оболонки до підлеглої м’язи. Процедура виконується за допомогою аноскопа, і доступні різні пристрої для нанесення смуг. Оскільки смужки розміщені в нечутливій області (вище зубчастої лінії), процедуру можна проводити без анестезії. Тим не менше, область слід перевірити на відчуття перед нанесенням стрічки через анатомічні зміни іннервації. За один сеанс можна застосовувати від одного до трьох смуг, залежно від уподобань хірурга та терпимості пацієнта. Подальші смуги можуть відбуватися з інтервалом від чотирьох до шести тижнів.11 Швидкість успіху, що визначається як полегшення симптомів протягом місяців і років, коливається від 70,5 до 97 відсотків. 12 - 15

Такі ускладнення, як вазовагальна реакція, біль, утворення абсцесу, затримка сечі, кровотеча, прослизання смужки та сепсис спостерігаються менш ніж у 2 відсотках пацієнтів, які переживають перев’язку гумкою. 19 відсотків пацієнтів. 19 Через ризик післяопераційного крововиливу лігування гумкою не слід проводити пацієнтам, які отримують варфарин (Coumadin). Аспірин та інші антитромбоцитарні засоби слід припинити за п’ять-сім днів до процедури та відновити через п’ять-сім днів після.

ІНФРАЧЕРВОВА КОАГУЛЯЦІЯ

Інфрачервона коагуляція передбачає нанесення на кінчик полімерного зонда випромінювання від вольфрамово-галогенної лампи до основи геморою. Це створює виразку, яка згодом заживає, викликаючи рубцювання (рубцювання), яке зменшує приплив крові до геморою. Процедура добре переноситься, але показники успіху нижчі, ніж у випадків перев'язки гумкою.13 У пацієнтів, які перебувають на антикоагулянтній терапії, може розглядатися інфрачервона коагуляція.

ЕКСЦІАЦІЙНА ГЕМОРРОЙДЕКТОМІЯ

При ексцизійній гемороїдектомії над гемороїдальним комплексом робиться еліптичний розріз, який потім мобілізується з нижнього сфінктера і висікається. Рана закрита швами.20

Кілька рандомізованих контрольованих досліджень (RCT) та мета-аналізів показали, що ексцизійна гемороїдектомія є найефективнішим методом зменшення повторних симптомів у пацієнтів з гемороєм 3 або 4 ступеня. 3, 21. Рекомендується також пацієнтам із змішаним гемороєм та рецидивуючий геморой, при якому інші методи лікування були неефективними. 21, 22

Кокрановський огляд трьох РКД, що порівнює ексцизійну гемороїдектомію та лігування на гумці, показав, що лігування призводило до зменшення післяопераційного болю і дозволяло пацієнтам швидше повертатися до роботи та до попереднього рівня функціонування. рецидив і зменшення потреби в подальших процедурах порівняно з тими, хто переніс перев'язку гумкою. У пацієнтів з гемороєм 2 ступеня не спостерігалося різниці у повторенні симптомів між процедурами. Автори дійшли висновку, що перев'язування гумової стрічки можна вважати вибором лікування геморою 2 ступеня, резервуючи ексцизійну гемороїдектомію геморою 3 ступеня або рецидив після перев'язки гумової стрічки. Не було різниці між процедурами щодо задоволеності пацієнта або частоти післяопераційних ускладнень, таких як затримка сечі, анальний стеноз або крововилив. Інші післяопераційні ускладнення ексцизійної гемороїдектомії включають мітки шкіри, абсцес, свищ та анальний витік20.

ЗШИПАНА ГЕМОРРОЙДОПЕКСІЯ

Зшитий гемороїдопексія є альтернативним методом лікування геморою 2 - 4 ступенів. 23 Пристрій видаляє окружний стовп слизової оболонки та підслизової оболонки безпосередньо над гемороєм, тим самим перериваючи кровопостачання. Кільце скоб фіксує зміщені вниз судинні подушки назад у початкові місця для відновлення анатомії та функціонування.24 Післяопераційно у пацієнтів є кругла штапельна лінія над зубчастою лінією, яка з часом заглиблюється в слизову. Скоби можна помітити в прямій кишці протягом багатьох місяців після процедури і можуть спричинити ректальну кровотечу.

Порівняно з ексцизійною гемороїдектомією, сшита гемороїдопексія є більш сприятливою з точки зору післяопераційного болю, часу до повернення до роботи та ускладнень свербіння та невідкладності калу. Однак це пов'язано з більш високим довгостроковим ризиком повторного геморою та необхідністю проведення додаткових процедур (табл. 3). 25 Мета-аналіз РКИ, порівнюючи довгострокові результати (від 12 до 84 місяців) обох процедур, виявив, що пацієнти вдвічі частіше потребували подальшого лікування після скріпленої гемороїдопексії.26 Коротко- та довгострокові дані свідчать про подібне задоволення пацієнтів між процедурами., припускаючи, що ранні післяопераційні переваги зшитої гемороїдопексії можуть замінити підвищений ризик додаткової операції. 26, 27