Функціональний результат після колектомії та ілеоректального анастомозу в порівнянні з проктоколектомією та анальним анастомозом клубової кишки при сімейному аденоматозному поліпозі

Пітер ван Дуйвендійк

З кафедр * Хірургії та † Медичної психології, Академічний медичний центр, Амстердам та ‡ Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин, Лейден, Нідерланди

Дж. Фредерік М. Слорс

З кафедр * хірургії та † медичної психології, Академічний медичний центр, Амстердам та ‡ Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин, Лейден, Нідерланди

Карло В. Таат

Пол Остервельд

Ганс Ф. А. Васен

Анотація

Об’єктивна

Для порівняння віддалених функціональних результатів ілеоректального анастомозу (ІРА) з результатами клубово-анального анастомозу (ІПАА) у пацієнтів із сімейним аденоматозним поліпозом (ФАП).

Зведені фонові дані

У пацієнтів з ФАП розвиваються сотні колоректальних аденом, і пацієнт помре від раку прямої кишки, якщо його не лікувати. Хірург повинен вибирати між колектомією з ІРА та відновною проктоколектомією з IPAA. Одним із факторів, що має вирішальне значення для прийняття рішення, є функціональний результат після кожної процедури. На сьогодні дослідження з цього питання повідомляють суперечливі результати і базуються на невеликій серії пацієнтів.

Методи

Для оцінки різних функціональних змінних було надіслано анкету 323 пацієнтам з FAP, які пройшли ІРА або IPAA і які були зареєстровані в Нідерландському фонді виявлення спадкових пухлин. Загальний коефіцієнт відповіді склав 86%; відповідали 161 пацієнт, який пройшов ІРА та 118 пацієнтів, які пройшли IPAA.

Результати

Відновна проктоколектомія та IPAA викорінюють практично всю слизову оболонку товстої кишки, тим самим виключаючи ризик раку 7–9; тому це може бути найкращим лікуванням. Однак IPAA також має деякі недоліки, такі як його більша технічна складність та випадкова потреба у побудові тимчасової відволікаючої ілеостомії, яка вимагає повторної операції для видалення. 10 Крім того, рівень ускладнень вищий, і існує несуттєвий ризик того, що видалення мішечка може стати необхідним через ускладнення або несправність. Більше того, кілька короткотермінових досліджень показали, що функціональні результати є менш задовільними, ніж результати після ІРА. 13–17 Деякі звіти також стверджують, що функціональні результати після IPAA знижуються, якщо проводиться мукосектомія. 18–20 Той факт, що багатьом пацієнтам потрібна вторинна проктоктомія після ІРА, може стати вагомим аргументом на користь проведення ІПАА як основної хірургічної процедури. Тільки якщо функціональний результат ІРА кращий, ніж ІПАА, все ще є місце для ІРА, хоча це буде тимчасовим рішенням для багатьох пацієнтів з ФАП.

Отже, метою цього дослідження було оцінити можливу різницю у функціональних результатах у великої серії пацієнтів, які пройшли будь-яку з процедур. Крім того, також оцінювались різні ролі супутньої захворюваності, віку, співіснування колоректальної карциноми, частоти релапаротомії, перетворення ІРА на IPAA та анастомотичної техніки в ІПАА щодо функціонального результату.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

У 1985 р. Нідерландський фонд виявлення спадкових пухлин створив реєстр пацієнтів з FAP - голландський реєстр поліпозу. До 1997 року фонд збирав медичні та патологічні дані щодо 210 сімей з ФАП. У сім'ї входили 323 пацієнти, які перенесли операцію з приводу ФАП у різних центрах у період з 1961 по 1996 рік. Колектомія та ІРА були проведені у 183 пацієнтів, тоді як 140 пацієнтам пройшли IPAA. З 1984 року в Нідерландах пацієнтам із ФАП проводили процедури IPAA.

Опитувальник, призначений для самостійного заповнення, який фокусувався на функціональних результатах та супутній патології, був розісланий всім пацієнтам. Для дослідження надійності тестування/повторного тестування, другий, однаковий анкету було надіслано поштою протягом 9 місяців; метою цього було дослідити, якою мірою суб'єкти давали однакові відповіді на ті самі питання за відсутності будь-якого втручання.

Функціональний результат

Функціональний результат оцінювали за питаннями щодо різних аспектів функції кишечника - кількості стільця вдень та вночі, консистенція стільця (тверда, напівтверда, рідка), забруднення або нетримання сечі вдень або вночі, нетримання газу, здатність до розрізняти плоский протікання та кал, потребу в протидіарейних ліках, дієтичні обмеження та частоту подразнення шкіри на перианальному рівні. Елементи були сформульовані як три варіанти до п'яти варіантів запитань із множинним вибором (Таблиця 1). Щоб отримати більш керовану оцінку функціонального результату, оцінка функцій шлунково-кишкового тракту (GIFO) була створена з цих елементів як за допомогою аналізу надійності, так і факторного аналізу; предмети були отримані із систем оцінки нетримання, про які повідомлялося раніше. 19,21–25 Ці показники були скориговані для створення складеної оцінки, яка не зосереджувалась виключно на нетриманні, а охоплювала повну функцію кишечника.

Таблиця 1. Пункти, що вносять вклад у оцінку GIFO

Кількість випорожнень вдень або вночі додали до оцінки GIFO.

Окремі пункти, що цікавляться функцією кишечника та оцінкою GIFO, порівнювали між групами пацієнтів з ІРА та тими, хто страждав на ІПАА. Щоб виправити можливі незрозумілі наслідки для функціонального стану супутніх хронічних захворювань, респондентів запитували, чи говорив їм лікар, що вони страждають на цукровий діабет, ниркові та серцево-судинні захворювання, хронічну обструктивну хворобу легень, проблеми з попереком, артрит, ожиріння чи інші злоякісні новоутворення колоректальний рак. Було вивчено вплив коморбідності як такої (підсумовування різних типів) та вплив конкретних видів коморбідності на функціональний результат. Подальші аналізи були проведені, щоб дослідити вплив на оцінку за віком GIFO та тривалість спостереження, співіснування колоректальної карциноми на момент операції, релапаротомія, перетворення IRA в IPAA та анастомотична техніка, що застосовується в IPAA.

Аналіз анкети

Для дослідження внутрішньої структури опитувальника використовувались надійність та факторний аналіз. Внутрішня надійність узгодженості шкали GIFO (наскільки всі змінні, що складають сукупний бал, вимірюють одну і ту ж конструкцію) була перевірена за допомогою коефіцієнта α Кронбаха. Як рекомендовано, 26 внутрішніх оцінок величиною не менше 0,80 вважалися добрими. Надійність тестування/повторного тестування шкали GIFO була перевірена за співвідношенням Пірсона r.

Факторний аналіз вивчає взаємозв'язки між усіма змінними та пояснює ці взаємозв'язки з точки зору зменшеної кількості змінних, званих факторами. 27 У цьому дослідженні факторний аналіз з оцінкою максимальної вірогідності на основі матриці коваріації був використаний для перевірки гіпотези одного основного фактора. Ця гіпотеза передбачає, що відповіді на елементи можуть бути згруповані до єдиної функціональної оцінки результатів. Гіпотеза оцінюється за допомогою статистики хі-квадрат та двох показників придатності (показник доброти придатності та скоригований показник доброти придатності). Квадрат хі не повинен перевищувати вдвічі більше ступенів свободи; як показник доброти фізичної форми, так і скоригований показник доброти фізичної форми повинні перевищувати 0,90. 28

Статистичний аналіз

Для факторного аналізу було використано LISREL 7,18 29; для всіх інших аналізів використовували SPSS 7.5. Для групових порівнянь використовувались тести Стьюдента. Пропорції подій порівнювали за допомогою тестів хі-квадрат; p У таблиці 2 викладено характеристики пацієнта. Середній вік у пацієнтів з ІРА, 41 рік, був значно вищим, ніж у пацієнтів з ІПАА (37 років, р = 0,01). Вік на момент операції не відрізнявся між групами (29 років проти 30 років, р = 0,48). Середнє спостереження за пацієнтами з ІРА було довшим (12 років), ніж у пацієнтів з ІПАА (6,8 року, р = 0,001).

Таблиця 2. ХАРАКТЕРИСТИКИ ХВОРИХ

Результати виражаються як середні значення ± SD; t-тест, * p 2 = 60,7, df = 35, GFI = 0,95, AGFI = 0,93). 30 Загальна частка дисперсії, врахована прихованою змінною, становила 39%. Ці аналізи виявили великі відмінності в дисперсіях предметів, особливо для предметів, що цікавляться кількістю стільця протягом ночі та дня. Це означає, що проста сумарна оцінка предметів призведе до функціональної оцінки, яка відображатиме переважно кількість стільця вдень та вночі. Цю проблему вирішили, застосувавши правило оцінки, яке враховує цю різницю в стандартному відхиленні. 29–31 Отримана оцінка GIFO була перетворена на шкалу від 0 до 100, при цьому 0 вказує на погану загальну функцію і 100 загальну хорошу функцію.

Функціональний результат

Середня частота випорожнень протягом дня становила 4,7 у пацієнтів з ІРА та 6,0 у пацієнтів з ІПАА (p Таблиця 3). Щоб проілюструвати вплив такої різниці, логістичний регресійний аналіз оцінки GIFO на забруднення призвів до співвідношення шансів 1,11. Тому різниця в восьми балах на GIFO призвела до коефіцієнта шансів 2,33 на рівень забруднення. Оцінка GIFO може бути обчислена лише для 145 із 161 пацієнта ІРА та для 106 із 118 пацієнтів IPAA через відсутність значень.

Таблиця 3. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Відсотки вказують на частоту позитивних результатів з таблиці 1 .

* p Таблиця 4). Пацієнти з групи ІРА із супутньою патологією мали значно нижчий бал GIFO, ніж пацієнти без супутньої патології (70,7 проти 77,3; р = 0,02). Пацієнти з групи IPAA із супутньою патологією також мали значно нижчий бал GIFO, ніж пацієнти без супутньої патології (61,7 проти 68,5; p = 0,04). Супутня патологія як така не показала значної взаємодії з типом операції та подальшим показником GIFO, що вказує на те, що коморбідність призводила до нижчого показника GIFO для обох хірургічних процедур. Деякі окремі супутні захворювання (наприклад, хронічні розлади шкіри, проблеми з попереком, обмежена функція кінцівок) також призвели до погіршення балів для обох процедур за шкалою GIFO. Дві інші окремі співіснували хвороби мали значно нижчий бал в одній із груп: це був цукровий діабет у групі IRA (у групі IPAA був лише один пацієнт із діабетом) та хронічна обструктивна хвороба легень у групі IPAA.

Таблиця 4. ВПЛИВ КОМОРБІДНОСТІ НА ОЦЕНКУ GIFO

Результати виражаються як засоби.

* p Таблиця 5. Частота релапаротомії для всієї групи пацієнтів, що відповіли, становила 24%. Частота релапаротомії для витоку анастомозу була значно вищою у групі IPAA, ніж у групі IRA. Однак не було різниці в оцінці GIFO між пацієнтами ІРА із або без релапаротомії (69,3 та 75,1 відповідно; p = 0,18) та між групою IPAA з релапаротомією або без неї (63,2 та 67,9 відповідно; p = 0,16).

Таблиця 5. ПОСТОПЕРАТИВНІ УСКЛАДНЕННЯ, ЩО ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЮ

Результати представляють кількість пацієнтів.

* с. 10), ІРА може бути найбільш привабливою хірургічною процедурою через свої задовільні функціональні результати. Основним недоліком ІРА є значний ризик розвитку раку в залишковій прямій кишці; крім того, багатьом пацієнтам з ФАП потрібне висічення прямої кишки через неконтрольовані поліпи. З цієї причини, а також з огляду на зниження рівня ускладнень внаслідок вдосконалення методів IPAA, 32 все більша кількість хірургів вважає IPAA вибором лікування. Тільки якби функціональні результати ІРА були значно кращими, ніж результати ІПАА, у вибраних пацієнтів все ще був би вагомий випадок ІРА.

Хоча було опубліковано кілька звітів про функціональний результат ІРА або IPAA, 14–17, 33, 34, лише два дослідження, одне з клініки Мейо 35, а інше з лікарні Сан-Марко, 13 дали порівняння функціональних результати пацієнтів з ІРА та пацієнтів з ІПАА (табл. 6). Клініка Майо не виявила різниці між функціональними результатами двох процедур, тоді як дослідження Св. Марка повідомило про набагато більш задовільний функціональний результат для ІРА.

Таблиця 6. ПОРІВНЯЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТУ ПІСЛЯ РІЗНИХ ВИДІВ ХІРУРГІЇ

* Забруднення та нетримання не диференційовані.

У цьому дослідженні, яке містить найбільшу вибірку пацієнтів з найтривалішим спостереженням, ми виявили суттєву різницю у функціональних результатах між цими двома процедурами. У порівнянні з пацієнтами IPAA, пацієнти з ІРА мали значно кращий функціональний результат щодо кількох окремих елементів функції кишечника, таких як денна та нічна частота стільця, забруднення, пасивне нетримання, дискримінація плоского та калу, консистенція стільця та потреба у протидіарейних препаратах. Більше того, функціональний результат за сукупним балом GIFO у пацієнтів з ІРА був значно кращим.

Ці результати не можуть, як пропонують інші, 35 пояснити більш тривалим періодом спостереження та вищим віком пацієнтів з ІРА, оскільки підгрупа групи ІРА з тим самим періодом спостереження та віковим розподілом, що і група IPAA, мали оцінку GIFO, подібну до оцінки всієї групи ІРА. Упередження з боку невідповідачів здається малоймовірним, оскільки їх кількість була відносно невеликою, а частота релапаротомії та співіснуючих колоректальних карцином не відрізнялася від респондентів, особливо для групи IRA.

Повідомляється, що супутня патологія заважає післяопераційному одужанню і, отже, може бути чинником функціонального результату. 36 Супутня патологія не врахована в опублікованих даних про функціональний результат після операції у пацієнтів з FAP. У цьому дослідженні було встановлено, що функціональний результат погіршується наявністю супутньої патології як такої. Оскільки поширеність супутньої патології не відрізнялася між групами IRA та IPAA, відмінності у функціональних результатах не можуть бути пояснені цим.

Синхронна колоректальна карцинома не впливала на функціональний результат жодної групи. Однак у пацієнтів з ІПАА існує тенденція до порушення функціонального результату при наявності колоректальної карциноми. Це узгоджується з результатами, про які повідомляють Penna et al. 16, і вважається, що це пов'язано з більш широким висіченням, зробленим з онкологічних причин, з супутнім більшим ризиком пошкодження нервів.

Вважається, що післяопераційні ускладнення також мають значний вплив на функціональний результат. Хоча ми хотіли б це врахувати, існували достовірні дані лише про кількість релапаротомій. У цьому дослідженні поширеність релапаротомії після IPAA була вищою, ніж у групі IRA; проте не було різниці в оцінці GIFO між пацієнтами ІРА з релапаротомією або без неї, а також між пацієнтами ІПАА з релапаротомією або без неї.

Пацієнти, які піддаються ІРА та мають килими поліпів прямої кишки, важку дисплазію або рак прямої кишки під час спостереження, повинні пройти перехід на IPAA. Функція кишечника після переходу з ІРА в ІПАА може бути порушена через післяопераційні ускладнення. Дані, представлені в цій роботі, а також дані, повідомлені Penna et al. 17,37, показують, що між пацієнтами IPAA, які перенесли конверсію, немає різниці у функції кишечника порівняно з пацієнтами, які пройшли IPAA на першій операції.

Продовжуються дискусії щодо найбільш підходящої методики ілеоанального анастомозу - мукосектомії та звичайного анастомозу на рівні зубчастої лінії (тобто зшитого вручну анастомозу) або зшитого анастомозу між сумкою та анальним каналом на рівні аноректальний перехід (тобто подвійний зшитий анастомоз). Визнаним недоліком методу подвійного скріплення є той факт, що він може залишити частину слизової прямої кишки. 38 У літературі є суперечливі повідомлення про функціональний результат будь-якої з цих методик, починаючи від різниці між методами анастомозу і закінчуючи нетриманням калу та нічним забрудненням після мукосектомії та анастомозу, зшитого вручну. 18–20,39,40 Хоча в цьому дослідженні загальний функціональний результат суттєво не відрізнявся, більша частота забруднень та забруднень у нічний час спостерігалась у пацієнтів із ручним зшитим анастомозом; це може стати аргументом на користь подвійного зшитого анастомозу.

На закінчення, це дослідження показало, що функціональний результат після ІРА значно кращий, ніж після ІРА. Майбутні дослідження повинні оцінити вплив менш задовільних функціональних результатів на якість життя. Поки такі дослідження не будуть доступні, ІРА може бути розглянуто у пацієнтів, у яких мало і піддається контролю поліпів прямої кишки.