Фінансування CHIP було розширено, що буде далі для охорони здоров’я дітей?

Після дозволу фінансування Програми медичного страхування дітей (CHIP) на безпрецедентні 114 днів, Конгрес продовжив фінансування CHIP через федеральний фінансовий рік (FFY) 2023. 22 січня 2018 року президент підписав постійну резолюцію, затверджену Конгресом, яка передбачає припинити триденне припинення роботи уряду та прийняти Допомогу забезпечити доступ для маленьких, дітей молодшого віку та молоді, що надіється, підтримуючи стабільний Закон про надання страхових послуг (Закон про здорових дітей). Затримка у довгостроковому федеральному фінансуванні того, що вже давно рекламували як популярну двопартійну програму, поставила сім'ї, чиновників та інших зацікавлених сторін у деяких штатах більше, ніж в інших. Що трапилось і що далі для CHIP?

Програма дитячого медичного страхування (CHIP) була запроваджена в 1997 році, щоб заохотити держави розширити доступ до медичного покриття за доступними цінами після періоду, коли страхування для дітей, яке фінансується роботодавцями, зменшувалось, а ставки незастрахованих дітей зростали. Як стимул, федеральний уряд бере на себе більшу частку витрат, історично коливаючись від 65 відсотків до 81 відсотків порівняно з 50 відсотками до 73 відсотків у Medicaid. Держави також мають більшу гнучкість у розробці своїх програм. Зокрема, штати можуть використовувати кошти CHIP для розширення Medicaid для дітей (також відомого як M-CHIP), створення окремих програм CHIP або комбінації двох підходів. Програми M-CHIP повинні дотримуватися тих самих правил, що і Medicaid, за одним винятком - діти не повинні бути застраховані. Але окремі програми ЧІП мають більшу гнучкість щодо пропонованих переваг та розподілу витрат, необхідних для сімей.

CHIP - це програма грантових грантів, тобто фіксована сума присвоюється протягом певного періоду часу і виділяється державам певним чином. Конгрес повинен періодично діяти, щоб продовжити фінансування програми, яка щороку обслуговує майже дев'ять мільйонів дітей та вагітних жінок. Кожна держава отримує асигнування на основі прогнозованих витрат. Державам, як правило, потрібно два роки, щоб витратити свій розподіл, а потім невитрачені кошти потрапляють у пул перерозподілу, який зарезервований для покриття дефіциту, який можуть зазнати держави.

Після того, як фінансування CHIP припинилось 30 вересня 2018 року, більшість штатів мали кошти переносу з FFY 2017, але ці суми значно варіювали. У першому кварталі FFY 2018 (з 1 жовтня по 31 грудня 2017 року) 20 державам були потрібні кошти перерозподілу для покриття видатків за програмою. Очікувалось, що дефіцит штату перевищить наявні резерви у другому кварталі ПФР 2018 р., Конгрес втрутився у виділення часткового асигнування в розмірі 2,85 млрд. Дол. США в рамках продовжуваної резолюції від 22 грудня 2017 р., Яка передбачала тривале продовження фінансування було затверджено.

Розробка державних програм CHIP була ключовим фактором того, які дії держави можуть вжити у відповідь на втрату фінансування CHIP. Це значною мірою пов'язано з положенням Закону про доступну медичну допомогу (ACA) "Підтримка зусиль" (MOE), яке вимагало від держав підтримувати свої рівні прийнятності та процедури зарахування через FFY 2019 для дітей як в Medicaid, так і в CHIP. Положення мало на меті стабілізувати охоплення дітей до та після впровадження ACA - періоду значних змін у системі охорони здоров’я. Однак федеральний закон допускав виняток для окремих програм ЧІП у випадку, коли федеральних виділів було недостатньо для підтримки охоплення ЧІП. У федеральних рекомендаціях, опублікованих 9 листопада 2017 року, Центри Medicare та Medicaid (CMS) підтвердили, що МНС Medicaid і надалі захищатиме охоплення дітей, які навчаються у програмах розширення Medicaid або M-CHIP, що фінансуються CHIP. Штати отримають федеральні кошти Medicaid для цих дітей, але державні бюджети будуть вражені зменшенням федеральної фінансової участі з підвищеної ставки CHIP до ставки Medicaid.

З іншого боку, окремі програми CHIP мали варіанти, включаючи перехід дітей на Medicaid або закриття їх програм. Держави намагалися передбачити, коли вони вичерпають федеральне фінансування ЧІП, і обмірковували, які дії вони будуть вживати в умовах тривалої бездіяльності Конгресу. Деякі штати, такі як Нью-Йорк та Луїзіана, розглядали можливість постійно перевести дітей CHIP на Medicaid, тоді як інші штати, такі як Арізона та Орегон, вирішили тимчасово використати інші державні кошти для покриття недоліків з надією повернути назад фінансування CHIP. Але деякі штати прийшли до складного усвідомлення того, що їм не вистачає ресурсів для забезпечення покриття без федерального фінансування. Ряд штатів, включаючи Алабаму, Колорадо, Коннектикут, Оклахому, Юту, Вірджинію, Вашингтон та Західну Вірджинію, розміщували оголошення на веб-сайтах або розсилали сім'ям повідомлення про те, що охоплення CHIP може закінчитися в певну дату, якщо Конгрес не діє. Протягом останнього тижня грудня 2017 року Коннектикут запровадив заморожування нових заявок, а штат Алабама планував заморозити реєстрацію від 1 лютого 2018 року.

Сім'ї в цих штатах та в інших регіонах були стурбовані потенційною втратою покриття CHIP. Оскільки криза фінансування продовжувалась із збільшенням висвітлення у ЗМІ, все більше сімей стало відомо, що їхні діти ризикують стати незастрахованими. Протягом цього часу деякі штати заохочували абітурієнтів запланувати будь-яку необхідну профілактичну або звичайну медичну та стоматологічну допомогу, поки їх охоплення все ще було активним.

CHIP вже давно рекламується як популярна програма в Конгресі, що підтримується на двопартійній основі. Лише один раз за свою двадцятирічну історію ЧІП зазнав проміжок фінансування - і то лише п’ять днів. Останній раз фінансування CHIP було продовжено в квітні 2015 року за допомогою Закону про доступ до Medicare та реабілітації CHIP, більш ніж за п’ять місяців до закінчення терміну його дії у вересні 2015 року. Але більшу частину 2017 року Конгрес був пов’язаний із суперечливими, але невдалими зусиллями щодо скасування ACA і принципово змінити структуру фінансування Medicaid. Восени 2017 року лідери Конгресу досягли згоди щодо рівнів фінансування та політичних положень, які були врешті затверджені, але не змогли просунути законодавство вперед.

Тоді Конгрес чітко дав зрозуміти, що його законодавчим пріоритетом було прийняття плану зниження податків, незважаючи на те, що американці надавали пріоритет ЧІП (62%) перед зниженням податків (28%) за даними одного національного опитування. Але насправді саме прийняття податкового пакету усунуло будь-які суперечки між сторонами щодо того, як платити за ЧІП. До податкового пакету було включено скасування індивідуального мандату Закону про доступну медичну допомогу та інші зміни на ринку. В результаті цих змін Бюджетне бюро Конгресу (CBO) тоді визначило, що продовження ЧІП заощадить гроші з часом, оскільки покривати дітей у ЧІП дешевше, ніж на ринку, де очікується зростання премій. Точка беззбитковості оцінювалася приблизно в шість років, і тому, врешті-решт, Конгрес продовжив фінансування до 2023 року замість п'яти років, як спочатку планувалося.

Але Конгрес упустив можливість, лише продовживши ЧІП до 2023 фінансового року. CBO насправді підрахував, що 10-річне продовження ЧІП заощадить 6 мільярдів доларів. Для Конгресу було б рідкісною безпрограшною можливістю повернутися і продовжити CHIP ще на чотири роки, не лише забезпечивши цю важливу програму охоплення дітей, але заощадивши мільярди, які можна було б використати для підтримки інших пріоритетів охорони здоров’я, таких як фінансування громадських медичних центрів або розширення програм відвідування дому.

Фінансування CHIP було продовжено із зворотною силою до 1 жовтня 2017 р. До 30 вересня 2023 р. Закон про ЗДОРОВІ ДІТИ передбачає щорічні асигнування, які збільшуються з 21,5 млрд доларів у 2018 фінансовому році до 25,9 млрд доларів у 2023 фінансових фінансах. На підставі поточних рівнів витрат та майбутніх прогнозів, очікується, що фінансування буде достатнім для покриття витрат у всіх штатах. Закон також розширює резервний фонд для зарахування дітей та розглядає кілька ключових питань політики та пов'язаного з ними фінансування:

Вже говорять про повернення Конгресу для продовження ЧІП ще на чотири роки. Після безпрецедентного пробігу у фінансуванні він забезпечить спокій родинам, які знають, що охоплення їхніх дітей є безпечним, одночасно надаючи державам передбачуваність, необхідну для управління їхніми програмами. Чи стане довгострокове розширення CHIP каталізатором для держав робити більше для розширення охоплення дітей, як це було раніше?

Постанова ЧІП у 1997 році супроводжувалася новим рішенням щодо розширення охоплення дітей. З роками штати постійно збільшували участь незахищених дітей, що мають право на участь, впроваджуючи новітні нововведення у зарахуванні та утриманні. Завдяки програмі бонусів за ефективність роботи, Закон про повторну авторизацію CHIP 2009 року стимулював держави збільшити кількість дітей, які мають право на участь у програмі Medicaid, шляхом усунення бюрократії та спрощення процедур подання заявок та продовження. Прийняття цих методів було прискорене вимогою ACA до держав активізувати використання електронних даних для зменшення паперів та підвищення ефективності державного управління.

Але дуже важливо визнати, що ЧІП лежить на плечах Medicaid. Для кожної дитини, яка покладається на CHIP, чотири дитини зараховуються до Medicaid. Таким чином, CHIP та Medicaid повинні працювати в тандемі, щоб розширити охоплення та покращити доступ та якість медичної допомоги. Як я зазначив у цьому коментарі з питань охорони здоров’я у вересні 2017 року, існує довгий перелік дій, які можуть вжити держави, починаючи з розширення вибору в штатах із рівнем нижче національної медіани (255 відсотків FPL). Виключення періодів очікування на ЧІП та прийняття постійного дозволу на 12 місяців або довше дозволило б дітям швидше доглядати та зменшити відбивання на покритті та поза ним. Програми CHIP могли б покращити охоплення, прийнявши стандарт допомоги Medicaid та Рекомендації Американської академії педіатрів "Світле майбутнє" щодо профілактичного лікування. Держави могли б просунути свої зусилля щодо підвищення якості, звітуючи про повний базовий набір заходів щодо якості охорони здоров’я дітей у програмах Medicaid та CHIP.

Але є причини для занепокоєння, оскільки деякі штати та федеральний уряд вживають заходів, щоб відмовитись від Medicaid для малозабезпечених сімей. Ці зусилля, безсумнівно, розповсюдяться на негативний вплив на дітей, скасувавши ефект вітального мат, який розширення Medicaid справило на зарахування дітей, не кажучи вже про поліпшення здоров'я батьків та економічну безпеку сім'ї. Якщо основа Medicaid, на якій спирається ЧІП, буде ослаблена, мало сумнівів у тому, що успіх країни у охопленні дітей буде загрожувати.

Є ключовий урок, який слід взяти з того, що сталося з ЧІП за останні чотири місяці. Як програма блокових грантів, проміжок фінансування CHIP не є добрим для Medicaid, якщо він мав би слідувати подібній моделі - як було запропоновано під час спроб не лише скасувати ACA, але й змінити структуру фінансування Medicaid. CHIP - це популярна програма, яка користується двосторонньою підтримкою. Він був належним чином профінансований за свою 20-річну історію та включає резервний фонд, який забезпечує недостатнє фінансування у випадку, якщо витрати на зарахування перевищують прогнозні. Але навіть ЧІП потрапив у партійну політику, і держави наблизилися до того, щоб заморозити нових учнів та виписати дітей. Що стосується пропозицій щодо надання грантів Medicaid, розглянутих у 2017 році, вони навіть не зможуть належним чином фінансувати Medicaid на основі прогнозів майбутніх витрат, як це робить CHIP. Швидше, ці пропозиції скоротили б федеральне фінансування, що призвело б до більших скорочень з часом і поставило б під загрозу охоплення сімей з низьким рівнем доходу та дорослих.

Навіть якщо гарантована структура фінансування Medicaid залишатиметься незмінною, чи будуть держави використовувати відмови, щоб відмовитись від впорядкованих цілей ACA та накласти нові бар'єри для охоплення, такі як вимоги до роботи, блокування через пропуск термінів платежів та паперових робіт, частіші цикли поновлення та довічні обмеження на пільги для батьків та дорослих? Прикладом цього є відмова від Кентуккі Medicaid, згідно з якою 100 000 людей втратять охоплення. Зрештою, суди вирішать, чи має адміністрація Трампа повноваження затверджувати такі зміни, які явно не сприяють досягненню цілей програми Medicaid, щоб забезпечити доступ до медичного обслуговування населення з низьким рівнем доходу та вразливих верств населення. Оскільки ці зусилля домінують серед новин у галузі охорони здоров’я, менша увага та менша кількість ресурсів зосереджуються на інноваційних способах поліпшення якості догляду та результатів здоров’я для дітей, які покладаються на публічне висвітлення.

Тож, незважаючи на те, що майбутнє ЧІП виглядає райдужним із довгостроковим, можливо, навіть 10-річним продовженням, воно одне не може захистити успіх країни у охопленні 95 відсотків дітей. CHIP незмивно пов’язаний із Medicaid, як і майбутнє охоплення дітей.