Фаза 1 багатоцентрового дослідження ескалації дози езатіостату гідрохлориду (таблетки TLK199), нового пролекарського аналога глутатіону, у пацієнтів з мієлодиспластичним синдромом

  • Розділений екран
  • Поділитися піктограмою Поділіться
    • Facebook
    • Twitter
    • LinkedIn
    • Електронна пошта
  • Значок Інструменти Інструменти

    • Azra Raza, Naomi Galili, Scott Smith, John Godwin, Jeffrey Lancet, Magda Melchert, Marsha Jones, James G. Keck, Lisa Meng, Gail L. Brown, Alan List; Багатоцентрове дослідження ескалації дози фази 1 езатіостату гідрохлориду (таблетки TLK199), нового аналога глутатіону, у пацієнтів з мієлодиспластичним синдромом. Кров 2009; 113 (26): 6533–6540. doi: https://doi.org/10.1182/blood-2009-01-176032

      фаза

      Завантажити файл цитування:

      Анотація

      Вступ

      Мієлодиспластичний синдром (ГМС) - це гетерогенна група розладів клональних гемопоетичних стовбурових клітин, що характеризується дисплазією в 1 або більше мієлоїдних, еритроїдних та мегакаріоцитарних лініях, що призводить до неефективного виробництва клітин крові та різного ризику трансформації в гострий мієлолейкоз (ОМЛ). 1-4 Варіанти лікування, доступні для пацієнтів з MDS, значною мірою залежать від віку пацієнта та прогнозу, визначеного Міжнародною системою оцінки прогнозу (IPSS). 5 Для пацієнтів із категоріями ризику IPSS з низьким та середнім рівнем 1 (INT-1) метою лікування є поліпшення неефективного кровотворення при забезпеченні відповідної допоміжної допомоги. У пацієнтів з підвищеним ризиком метою є збільшення виживання та затримка трансформації до ОМЛ.

      Поточні терапевтичні стратегії для пацієнтів з низьким або INT-1 ризиком включають підтримуючу терапію 6 та терапію низької інтенсивності, таку як хіміотерапія низькими дозами цитарабіну, азацитидину, децитабіну або модифікаторів біологічної відповіді (наприклад, аміфостин, пентоксифілін, лізофілін, інтерферон альфа, антитимоцитарний глобулін [ATG], циклоспорин, ретиноїди та аналоги вітаміну D) або нехіміотерапевтичні засоби, такі як талідомід або аналоги талідоміду. 7,8

      Національні практичні рекомендації Національної комплексної онкологічної мережі (NCCN) рекомендують використовувати еритропоетин (ЕРО) та інші фактори стовбурових клітин при анемії. 7 Пацієнтам з рефрактерною анемією (РА) та рівнем ЕРО в сироватці крові менше 500 мО/мл, ЕПО можна вводити підшкірно протягом 2-3 місяців. Супутнє пероральне заліза може бути корисним навіть без дефіциту заліза за відсутності перевантаження залізом. При РА з кільчастими сидеробластами (RARS) EPO може поєднуватися синергетично з гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором (G-CSF) протягом 3 місяців. G-CSF або гранулоцит-макрофаговий колонієстимулюючий фактор (GM-CSF) не слід вводити регулярно для профілактики інфекцій, але слід враховувати при повторних або стійких інфекціях у нейтропенічних пацієнтів.

      На сьогоднішній день лише декілька методів лікування вплинули на природну історію MDS. Недавні результати клінічного випробування азацитидину на пацієнтах із СРП показали, що препарат покращує виживання та якість життя пацієнтів із СРН порівняно з найкращим допоміжним лікуванням. 9,10 Алогенна трансплантація кісткового мозку є потенційно лікувальною процедурою з високою смертністю, пов'язаною з лікуванням (від 40% до 50%), але застосовується лише для меншості пацієнтів молодшого віку (тих, хто 11,12 В іншому випадку лікування переважно підтримує, що складається з лікування інфекцій, переливання еритроцитів при анемії, переливання тромбоцитів для зменшення кровотечі та використання гемопоетичних факторів росту.

      Нещодавно азацитидин був схвалений Управлінням з контролю за продуктами та ліками (FDA) на основі 16% -ної відповіді у пацієнтів, які отримували азацитидин, порівняно з 0%, які отримували найкращу підтримуючу допомогу в дослідженні 191 пацієнта. 9,10 У 2006 р. Revlimid (леналідомід), аналог талідоміду, був схвалений FDA для лікування пацієнтів із трансфузійно-залежною анемією внаслідок MDS з низьким або INT-1 ризиком, асоційованим з делецією 5q цитогенетичної аномалії з додатковою цитогенетичною або без неї відхилення від норми. Дакоген (децитабін), гіпометилюючий засіб, також був затверджений FDA у 2006 році для лікування пацієнтів з MDS, включаючи раніше проліковані та неліковані, de novo та вторинні MDS усіх французько-американсько-британських (FAB) підтипів та INT-1, INT-2 та групи з високим ризиком IPSS. Спроби використовувати диференціюючі агенти, такі як цілком транс-ретиноева кислота або аналоги вітаміну D, були невтішними, 13,14, хоча одне дослідження повідомляло про сприятливий ефект вітаміну D при прогресуванні до гострого лейкозу. 15 Випробування низьких доз цитарабіну продемонстрували показники гематологічної відповіді від 10 до 25%. 16

      Фактори росту можуть поліпшити цитопенію, але не викликають повних ремісій і не можуть продовжувати виживання. Нещодавно щотижневе дозування рекомбінантної терапії еритропоетином альфа людини призвело до поліпшення еритропоезу у підгрупи пацієнтів з МДС, які не реагували на звичайне дозування. 17,18 Інтенсивна хіміотерапія викликає повні ремісії у 40% - 50% пацієнтів, але пов’язана із серйозною захворюваністю та смертністю, необхідністю повторних та тривалих періодів госпіталізації та, як наслідок, погіршенням якості життя.

      На закінчення залишається потреба у нових препаратах із новими механізмами дії. В даний час розробляється Езатіостат гідрохлорид (таблетки TLK199), проліки з аналогом глутатіону, для лікування цитопеній, пов’язаних із MDS або хіміотерапією. Езатіостат - це синтетичний трипептидний аналог глутатіону, який, як було показано, стимулює проліферацію мієлоїдних попередників. 19 Езатіостат метаболізується до TLK117. TLK117 вибірково зв'язується та інгібує глутатіон S-трансферазу P1-1 (GST P1-1), фермент, який надмірно експресується при багатьох ракових пухлинах людини. Відомо, що GST P1-1 зв'язується та інгібує Jun-N-кінцеву кіназу (JNK), ключовий регулятор клітинної проліферації, диференціації та апоптозу 20 (рис. 1). TLK117 сприяє дисоціації GST P1-1 від JNK, що призводить до активації JNK та подальшого сприяння росту та дозріванню гемопоетичних попередників у доклінічних моделях, одночасно сприяючи апоптозу в клітинних лініях лейкозу людини. Показано, що Езатіостат стимулює багатолінійну диференціацію гемопоетичних родоначальників in vitro та долає блок диференціації мієлобластів (неефективний мієлопоез) у клітинних лініях лейкемії. 19,21,22

      Езатіостат HCl (TLK199). (1) Езатіостат потрапляє в клітину і гідролізується до відповідної кислоти. (2) Діацидна форма езатіостату пов'язується з GST P1-1 і порушує взаємодію GST P1-1 з JNK. (3) JNK активується фосфорилюванням і, в свою чергу, активує c-Jun. (4) c-Jun та інші регулятори сприяють транскрипції генів, що призводять до проліферації та диференціації нормальних гемопоетичних клітин або апоптозу злоякісних клітин. (5) Сигнальні шляхи активуються для сприяння росту та диференціації гематологічних попередників, які утворюють нейтрофіли, еритроцити та тромбоцити.

      Езатіостат HCl (TLK199). (1) Езатіостат потрапляє в клітину і гідролізується до відповідної кислоти. (2) Діацидна форма езатіостату пов'язується з GST P1-1 і порушує взаємодію GST P1-1 з JNK. (3) JNK активується фосфорилюванням і, в свою чергу, активує c-Jun. (4) c-Jun та інші регулятори сприяють транскрипції генів, що призводять до проліферації та диференціації нормальних гемопоетичних клітин або апоптозу злоякісних клітин. (5) Сигнальні шляхи активуються для сприяння росту та диференціації гематологічних попередників, які утворюють нейтрофіли, еритроцити та тромбоцити.

      Властивості поглинання, розподілу, метаболізму та виведення (ADME) TLK199 характеризували щурів та собак. Основним метаболітом TLK199 є моноефір фенілгліцину (TLK236). У крові незміненого TLK199 не виявлено, хоча метаболіти TLK117 та TLK236 були виявлені, що вказує на те, що системний кліренс вихідної сполуки був як швидким, так і великим. У 14-денному дослідженні багаторазових доз собакам перорально вводили до 10 мг/кг TLK199 двічі на день. TLK199 всмоктувався, але швидко біотрансформувався, головним чином, до TLK236. Концентрації TLK199 та TLK235, мономеру глутамату, були або дуже низькими, або нижче межі виявлення. TLK117 є переважним метаболітом у щурів.

      Токсикологічні дослідження включали 14-денне дослідження повторних доз на щурах та собаках. Щури не виявляли значної токсичності після щоденного перорального прийому TLK199 у дозах до 1000 мг/кг на день протягом 14 днів. Собаки не виявляли значної токсичності після щоденного перорального прийому TLK199 у дозах до 20 мг/кг протягом 14 днів.

      На основі безпеки та перспективної гематологічної активності досліджень з внутрішньовенним складом езатіостату, 23,24 ми розпочали дослідження фази 1 з пероральним складом. Метою цього дослідження було визначити максимальну переносиму дозу (MTD) або оптимальну біологічну дозу (OBD), фармакокінетику, профіль безпеки та попередні докази гематологічного поліпшення.

      Методи

      Пацієнти

      Це дослідження було проведено відповідно до Міжнародної конференції з питань гармонізації та належної клінічної практики. Погодження інституційної комісії з огляду (IRB) було отримано від усіх установ, що беруть участь: Медичної школи Університету Массачусетсу, Медичної школи Університету Лойоли та Університету Південної Флориди. (Примітка: Дж. Г. переїхав до університету раку Південного Іллінойсу Сіммонса Купера, Спрингфілд, штат Іллінойс; однак цей заклад не брав участі в цьому дослідженні.) Усі пацієнти надавали письмову інформовану згоду перед участю у дослідженні відповідно до Гельсінської декларації.

      Кваліфіковані пацієнти були 18 років і старше, з гістологічно підтвердженим діагнозом первинного MDS, або вперше діагностованим, або для яких попереднє лікування було неефективним, і зі станом діяльності Східної кооперативної онкологічної групи (ECOG) 0 або 1. Пацієнти повинні були мати адекватні функції печінки та нирок. Попереднє лікування гемопоетичними факторами росту протягом 3 тижнів після вступу в дослідження не дозволялось. Іншими критеріями включення були такі: задокументована значна цитопенія протягом більше 2 місяців та непридатність для трансплантації кісткового мозку стовбурових клітин (ВМТ). Пацієнтів не виключали за попередні алогенні BMT, цитогенетичні аномалії, що відповідають новому AML (наприклад, t (15,17), t (9,11), t (8,21), t (9,22), t (8, 16) та inv16), 25,26 проліферативний хронічний мієломоноцитарний лейкоз (CMML), попередній лейкоз, швидко прогресуюча ОМЛ, бластний криза хронічного мієлолейкозу (ХМЛ), застосування пероральних кортикостероїдів (> 10 мг), анамнез гепатиту В/С, ВІЛ або активна інфекція, що вимагає внутрішньовенних антибіотиків.

      Вивчати дизайн

      Пацієнтам дозволялося отримувати максимум 8 циклів лікування, якщо не сталася неприйнятна токсичність. Цикли лікування тривали до тих пір, поки пацієнт не відчув відсутності відповіді на MDS, прогресування захворювання або неприпустимої токсичності. Ранкову дозу таблеток езатіостату вводили після нічного голодування та вечірньої дози, приблизно через 12 годин натщесерце (принаймні через 3 години після вечірнього прийому їжі). Дванадцять пацієнтів були залучені для оцінки фармакокінетики таблеток езатіостату в умовах годування та голодування. В умовах годування пацієнти отримували ранкову дозу через 30 хвилин після стандартного висококалорійного прийому їжі з наступною фармакокінетичною оцінкою. Небажані явища (НЕ) оцінювали відповідно до Національного інституту раку - Загальні критерії токсичності для несприятливих явищ, версія 3.0 (NCI-CTCAE, версія 3.0; Бетесда, доктор медичних наук). Гематологічний DLT визначався як гематологічний ЕЕ 4 ступеня, ускладнений інфекцією, важкими крововиливами або аплазією кісткового мозку, що зберігається більше 4 тижнів. Негематологічна DLT була визначена як будь-яка негематологічна АЕ 3-го та 4-го ступеня лікування, що виникає під час першого циклу лікування.

      Формування та введення лікарського засобу

      Таблетки Езатіостат складаються у формі таблеток по 100 мг та 500 мг. Кожна таблетка містить езатіостат гідрохлорид у рецептурі, що містить такі допоміжні речовини: маніт, натрію кроскармелоза, гіпромелоза, стеарат магнію та Opadry Clear (Opadry Clear - суміш гіпромелози та поліетиленгліколю 400). Розділені добові дози вводили перорально приблизно кожні 12 годин по 1 таблетці за один раз з достатньою кількістю рідини.

      Базові та подальші оцінки

      Всім пацієнтам було проведено скринінгове обстеження, що включало повну історію хвороби, фізичний огляд з життєво важливими показниками, оцінку стану роботи ECOG, електрокардіограму та рентген грудної клітки. Лабораторна оцінка попередньої обробки включала повний аналіз крові (ТГС) з диференціальним показником та кількістю тромбоцитів, рівня еритропоетину в сироватці крові, рівня феритину та трансферину, хімічного профілю сироватки крові, аналізу сечі та тесту на вагітність. На 1-й день кожного наступного циклу лікування отримували фізичний огляд, що включав показники життєво важливих показників та лабораторні оцінки (CBC з диференціалом, кількістю тромбоцитів та хімічним профілем), задокументували використання супутніх препаратів та оцінювали недуги. Повний аналіз крові з диференційованим та тромбоцитарним вмістом повторювали щотижня.

      Модифікація дози

      Пацієнтам, у яких спостерігалась пов'язана з лікуванням негематологічна токсичність 3 ступеня або вище, лікування затримували максимум на 3 тижні до відновлення до рівня 1 або початкового рівня та продовжували лікування у зменшених дозах. Пацієнтам, які не відповідали мінімальним критеріям повторного лікування на 21 день циклу лікування, наступний цикл затримувався і повторна оцінка АЕ була проведена. Якщо відновлення не настало після 21-денної затримки, лікування припиняли, а пацієнтів спостерігали до зникнення АЕ. Кожну дозу езатіостату зменшували на 1 таблетку для кожного необхідного зменшення дози.

      Ефективність

      Оцінку реакції гематологічного поліпшення (ГІ) проводили кожні 2 цикли лікування та ґрунтувались на лабораторних показниках, що вказували на найкращу відповідь протягом попередніх 2 циклів. Хоча оцінки відповіді HI проводили кожні 2 цикли, лікування мало тривати принаймні 4 цикли, перш ніж було прийнято рішення про відкликання пацієнта з досліджуваного лікування через відсутність відповіді на MDS.

      Об'єктивна відповідь HI базувалася на стандартизованих критеріях оцінки відповіді на MDS, запропонованих Міжнародною робочою групою (IWG; 2000) з MDS. 28,29 На додаток до оцінки периферичної цитопенії HI, оцінки кісткового мозку переглядалися понад 4 місяці.

      Пацієнти з HI в еритроїдних (E), нейтрофільних (N) та тромбоцитарних (P) клітинних лініях були зведені за лініями клітин відповідно до HI-E, HI-N та HI-P відповідно до кількості цитопенічних периферичних лінії клітин крові на вихідному рівні. Первинний аналіз проводився за критеріями IWG 2000, а також був проведений дослідницький аналіз за критеріями IWG 2006.

      Фармакокінетична оцінка таблеток Езатіостат

      Зразки крові та сечі збирали через певні інтервали часу для оцінки фармакокінетики езатіостату. Зразки крові відбирали на 1 і 7 день першого циклу лікування. На 1 день зразки сечі відбирали протягом 6 годин після прийому таблеток езатіостату. Концентрації езатіостату та його метаболітів у плазмі та сечі (TLK235, TLK236 та TLK117) аналізували з 400 мкл супернатанту цільної крові або супернатанту сечі (після осадження білка 0,05 М оцтовою кислотою в ацетонітрилі). Після випаровування насухо та відновлення екстракти аналізували за допомогою рідинної хроматографії – іонізаційна атмосферний тиск мас-спектрометрія/мас-спектрометрія (LC-API/MS/MS). Час роботи становило приблизно 10 хвилин. Нижня межа кількісного визначення (LLQ) для езатіостату та метаболітів становить 10 мкг/мл. Дванадцять пацієнтів проходили фармакокінетичну оцінку в умовах годування та голодування.

      Статистичний аналіз

      Демографічні та базові характеристики захворюваності на МДС серед усіх пролікованих пацієнтів були узагальнені описово. Розмір вибірки, загальна кількість введених циклів, медіана та діапазон циклів на пацієнта були зведені загалом та за наступними загальними добовими рівнями доз таблеток езатіостату: 200, 400, 1000, 1400, 2000, 2400, 3000, 4000, 5000 та 6000 мг.

      Безпека езатіостату оцінювалась за частотою, тяжкістю та взаємозв’язком із таблетками езатіостату АЕ, які виникали під час лікування, з оцінкою відповідно до NCI-CTCAE версії 3.0, яка мала місце під час досліджуваного лікування та періоду спостереження 30 днів після останнього досліджуваного препарату. лікування. Частота та відсоток НЕ, пов’язаних із досліджуваним лікуванням, за оцінками дослідників, були підсумовані в цілому та за рівнем дози.

      Об'єктивний коефіцієнт відповіді HI, включаючи HI-E, HI-N та HI-P, однолінійний та двобічний HI за критеріями IWG (2000 та 2006), 28,29 був розрахований у оцінюваній ефективності сукупності. Також повідомлялося про кількість та відсоток випадків клінічної вигоди, про які повідомляли пацієнти.

      Результати

      Демографічні характеристики пацієнта

      Демографія пацієнтів та характеристики захворювання на MDS