Синдром гіповентиляції ожиріння: фактори, що сприяють

Ліза Лінегар-Джонсон

rtsleepworld

Для клініцистів, які оцінюють пацієнтів із ожирінням на предмет можливого обструктивного апное сну, діагностика та лікування не є настільки чіткими для пацієнтів з нормальним ІМТ. Синдром гіповентиляції ожиріння (ОГС), що характеризується наявністю гіперкапнії (визначається як PaCO2≥45 мм рт. серед населення. Настанови щодо діагностики та лікування є складними, з різною формою уявлення пацієнта.

Існує два типових шляхи для оцінки сну у пацієнта з потенційною СГЗ. Одним із них є направлення в клініку сну після виписки з лікарні, в якій пацієнт потрапив через дихальну недостатність. У цих пацієнтів можуть бути типові супутні захворювання, такі як гіпертонія, ХСН та діабет. Інші пацієнти можуть прибути до клініки сну, схожі на будь-якого іншого сонливого пацієнта з ожирінням OSA. Дослідження підраховують, що приблизно від 0,3% до 0,4% загальної популяції страждають на СГЗ. З тих, хто звертається до клініки для дослідження сну, за оцінками досліджень, 10-20% цієї групи пацієнтів страждають на СГЗ. У п’ятдесяти відсотків пацієнтів з ІМТ 50 кг/м ^ 2 або більше, які потрапляють до лікарні, страждає СГЗ.

Найбільш надійним способом визначити, чи страждає ожирінням пацієнт із ожирінням, є АТГ протягом дня, щоб визначити, чи рівень PaCO2 становить ≥ 45 мм рт. Пульсоксиметрія, що показує менше 94% SpO2, може спонукати деяких клініцистів замовити АБГ. За відсутності цього рівень бікарбонату в сироватці крові як частина метаболічної панелі також може допомогти виявити СГЗ. Якщо у вашого пацієнта рівень бікарбонату в сироватці крові становить 27 мекв/л або більше, це може бути показником можливої ​​СГЗ.

Основний візуальний огляд пацієнтів також може допомогти виявити СГЗ. Пацієнти з центральним розподілом жиру частіше страждають СГЗ. Центральний жир штовхає діафрагму в напрямку до голови, спричиняючи зниження легеневого згину. Вищі співвідношення талії/стегон і більша окружність шиї є показниками більшої ймовірності СГЗ. Всі ці фактори поєднують для збільшення роботи дихання, що означає менші обсяги легенів і невелике закриття дихальних шляхів, що призводить до захоплення повітря.

Дослідження сну у пацієнта з СГЗ, швидше за все, покаже апное та гіпопное, спричинені обструкцією верхніх дихальних шляхів. Одне велике дослідження показало, що 73% пацієнтів з діагнозом СГЗ мали важке апное уві сні (AHI≥30). Однак у пацієнта з СГЗ також спостерігатимуться триваліші періоди апное або ненормального дихання, а потім короткі періоди дихання, які не є достатніми для розвантаження накопичуваного СО2 в організмі. Це змушує організм компенсувати за рахунок збільшення рівня бікарбонату в нирках, викликаючи знижену реакцію на CO2, коли пацієнт не спить. Ця проблема ускладнюється тим, що люди з ожирінням споживають більше кисню і виробляють більше вуглекислого газу через більшу масу тіла. Ті, хто не може це компенсувати посиленим дихальним рухом, зазвичай розвивають СГЗ.

Хоча в даний час не існує конкретних вказівок для лікування СГЯ від AASM, типовим першим кроком є ​​розміщення пацієнта на CPAP для усунення апное та гіпопное та доведення насиченості O2 до> 90%. Якщо це лікування адекватне, денні гази крові покращаться протягом декількох днів. Якщо цим кроком не вдається вирішити десатурацію киснем, усунення обструкції верхніх дихальних шляхів за допомогою CPAP недостатньо, а для збільшення вентиляції необхідне додаткове лікування. Може бути призначений BIPAP, при цьому рівень EPAP встановлюється таким самим, як рівень CPAP, необхідний для лікування обструкції верхніх дихальних шляхів, а рівень IPAP збільшується до SpO2 = 90%. Також може знадобитися резервна частота дихання як додатковий інструмент для запобігання гіповентиляції. Додатковий кисень, як правило, використовується лише у тому випадку, якщо у пацієнта є додаткові захворювання легенів або серця.

Наслідки СГЗ важкі. В одному дослідженні пацієнти, яким був поставлений діагноз СГЗ, мали смертність 23% через 18 місяців після виписки з лікарні, порівняно з 9% пацієнтів, які просто страждали ожирінням. У пацієнтів із СГЯ спостерігається більша кардіометаболічна захворюваність, ніж у пацієнтів з ОСА або тяжким ожирінням. Примітно, що в одному дослідженні майже половина пацієнтів з діагнозом СГЗ, які відмовились від лікування НІВ, померли протягом 50 місяців, "порівняно з 3 з 54 пацієнтів, яким проводили позитивну пресотерапію".

З огляду на це, дослідники оцінили найкращий спосіб лікування СГЗ як при діагнозі важкого апное сну, так і без нього. В одному дослідженні, про яке повідомлялося в 2014 році, пацієнтів із СГЗ без сильного апное сну було розділено на три групи: лише модифікація способу життя (дієта на 1000 калорій, правильна гігієна сну та звички), модифікація способу життя та CPAP та третя група, якій було призначено модифікацію способу життя та використання BIPAP із резервним частотою дихання. У кожній групі PaCO2 покращився, але покращення було найбільшим у групі, яка використовувала НІВ, особливо в порівнянні з групою модифікації способу життя.

Подібні результати спостерігались у дослідженні пацієнтів з діагнозом СГЗ, яким також було діагностовано важке апное сну (AHI≥30). Знову ж таки, пацієнтів розділили на три групи: лише модифікація способу життя, модифікація способу життя та CPAP, і третя група, яка проводила модифікації способу життя та використовувала BIPAP із резервним частотою дихання. Знову ж таки, найбільше поліпшення спостерігалось у групі, яка використовувала BIPAP, порівняно з групою, що лише модифікувала спосіб життя. Варто зазначити, що в кожному дослідженні пацієнти, які застосовували BIPAP, мали лише незначне поліпшення порівняно з групою CPAP.

На завершення пацієнтів, у яких виявляються ознаки можливого СГЗ, слід виявляти на початку оцінки щодо порушення дихання уві сні. Наслідки необробленої СГЗ важкі; збільшення захворюваності та частіші госпіталізації. Оцінка рівня ABG та рівня бікарбонату в сироватці крові, а також пошук наявності центрального розподілу жиру у пацієнта може допомогти ідентифікувати цю популяцію. Дослідження сну також можуть показати тривалі періоди апное або порушення дихання, крім апное та гіпопное.

Ліза Лінегар-Джонсон - респіраторна терапевтка, яка працювала в домашньому охороні здоров'я, а в даний час працює технологом з легеневих функцій багатоканальної системи в місті Такома, штат Вашингтон.