Ендолюмінальне лікування патологічного ожиріння

Метью Дж. Круз, доктор медичних наук, та Мігель А. Берч, доктор медичних наук, FACS

Доктор Круз із відділу загальної хірургії, відділення хірургії, медичний центр Седарс-Сінай, Лос-Анджелес, Каліфорнія. Доктор Берч - заступник директора з загальної хірургії та малоінвазивної хірургії, департамент хірургії, медичний центр Седарс-Сінай, Лос-Анджелес, Каліфорнія

Фінансування: Не було фінансування на розробку цієї статті.

Розкриття інформації про фінанси: Автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів, що стосується змісту цієї статті.

Баріатричні часи. 2010; 7 (9): 8–12

Анотація

Вступ

Реалізація малоінвазивної революції та її вплив на результати лікування пацієнтів, особливо у баріатричній популяції, викликали інтерес до розробки менш інвазивних варіантів хірургічної терапії. Цей інтерес призвів до декількох починань експериментальних ендоскопічних процедур, які переносять просвіт шлунково-кишкового тракту в очеревину, щоб, по суті, виконати лапароскопічну хірургію або так звану транслюмінальну ендоскопічну операцію з природним отвором (ПРИМІТКИ). Хоча окремі центри досягли значного прогресу, узагальнення цих методів очікує значної еволюції базового ендоскопа, а також його ефекторних інструментів. Крім того, трансгресія просвіту шлунково-кишкового тракту (ШКТ) створює невід’ємний ризик витоку, оскільки існує перфорація, яку слід закрити в кінці цих процедур. Органи-мішені при хірургічному втручанні втрачають вагу, і вони легко доступні для стандартних ендоскопів і як такі піддаються ендолюмінальній ендоскопічній маніпуляції без порушення просвіту ШКТ. З цією метою доступні кілька платформ або на пізніх стадіях клінічні випробування для ендоскопічної баріатричної хірургії.

На сьогоднішній день не існує жодної медичної терапії, яка б відповідала впливу баріатричної хірургії на зменшення ваги, контроль супутньої захворюваності або зниження смертності. [1] Ці результати, поряд із постійним вдосконаленням техніки та навчанням баріатричних хірургів, збільшили доступ до хірургічного втручання для схуднення. [2] Було показано, що передопераційне зниження ваги є важливим доповненням до кращих результатів після операції. [3] Однак досягнення значної передопераційної втрати ваги може виявитись складним для певних підгруп пацієнтів. Тим не менше, інші групи пацієнтів не зацікавлені в лапароскопічній баріатричній хірургії, але їм потрібно схуднути для контролю супутньої патології до інших хірургічних втручань, таких як заміщення суглобів або реконструкція черевної стінки. Цим пацієнтам буде корисна втрата ваги на основі процедур як перехід до їхніх можливих процедур.

У цій статті буде описано наявні в даний час ендоскопічно засновані платформи для схуднення та узагальнено дані клінічних випробувань та ранніх клінічних серій, опубліковані в літературі. Сучасний вибір ендолюмінальних процедур схуднення може бути класифікований як обмежувальний або малоабсорбуючий, виходячи з основного механізму дії.

Подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване, перехресне дослідження показало ймовірну ефективність пристрою, використовуючи пацієнтів як власні сліпі контролі. [8] У цьому дослідженні 32 пацієнти були рандомізовані в групу BIB або фіктивну групу. Їх втрату ваги відстежували протягом трьох місяців, а потім пацієнтам повторно проводили ендоскопію, де пацієнтам BIB видаляли повітряні кульки, а тим, хто раніше був фіктивним пацієнтом, встановлювали BIB. Їх ваги спостерігали і останню ендоскопію проводили знову протягом трьох місяців. Група A (BIB до фіктивного) мала середнє значення 34,0 ± 4,8 відсотка EWL протягом трьох місяців та 4,6 ± 1,1 відсотка EWL під час фальшивої частини їхнього дослідження. Група B (фіктивне значення до BIB) мала середнє значення 2,1 ± 1,0 відсотка EWL під час обробки і 31 ± 4,8% EWL після переходу до частини BIB їхнього дослідження.

На сьогоднішній день в США не існує жодних внутрішньошлункових аеростатів, хоча під час пошуку Clinicaltrials.gov було виявлено щонайменше два випробування в Сполучених Штатах, які включають наступне: «Дослідження системи внутрішньошлункового балону (BIB®) BioEnterics® надати допомогу в регулюванні ваги пацієнтів із ожирінням (NCT00730327) »та« Безпека та ефективність внутрішньошлункового балона ReShape у пацієнтів із ожирінням (NCT01061385) ». Хоча, здається, користь для аеростатів для схуднення є, дослідження, схоже, вказують, що тривала втрата ваги залежить від присутності аеростата, тому його довготривала корисність досі невідома. Це може бути потенційним кандидатом на перехідну терапію як функцію посиленої втрати ваги та зменшення супутньої патології.

Використання цієї технології як моста для подальшої операції з втрати ваги видається менш зрозумілим, оскільки розміщення штапельних ліній повної товщини викликає питання подальшого управління відмовами від TOGA. Closset et al12 повідомили про перехід з TOGA на лапароскопічний шлунковий шунтування у чотирьох пацієнтів [12]. Всі вони були за неадекватну втрату ваги, дві з ендоскопічно інтактними основними лініями TOGA, дві з розлученням у лінії. Під час лапароскопії вони не повідомляли про жодні докази видимої серозальної основної лінії у пацієнтів з дегісцентом та видимої інвагінації у пацієнтів з інтактними основними лініями TOGA. Крім того, вони не повідомили про жодні докази приєднання до інвагінацій. Шунтування шлунка проводили за допомогою 32 французьких бужі для розміру мішечка. Коли були видимі, основні лінії TOGA були виключені з пакета. Вони не повідомили про суттєве збільшення робочого часу (через відсутність спайок) та відсутність післяопераційних витоків.

МАЛАБСОРПТИВНИЙ
Дуоденально-порожній кишковий байпасний рукав/вкладиш. Різкі гормональні зміни, які спостерігаються при обході дванадцятипалої кишки та проксимальної частини тонкої кишки, кидають виклик нашому розумінню механізмів, на яких лежить шунтування шлунка. Зокрема, покращення чутливості до інсуліну та метаболізму глюкози, яке спостерігається при шлунковому шунтуванні, може відбутися відразу після операції, задовго до того, як відбулася значна втрата ваги. Імплантація дванадцятипалої кишки байпасного втулки (DJBS), яку зараз називають "ендобар'єром" (GI Dynamics, Inc., Watertown, штат Массачусетс), розроблена як засіб для мальабсорбційної втрати ваги шляхом обходу дванадцятипалої кишки та проксимальної частини тонкої кишки шляхом розгортання пластикової гільзи. Сам рукав являє собою 60-сантиметрову непроникну фторполімерну підкладку, закріплену в проксимальній частині дванадцятипалої кишки за допомогою саморозширювального застібки з нітанолу (рис. 4). Потрапивши на місце, їжа проходить через рукав, не змішуючись з біліопанкреатичними соками і не торкаючись межі щітки тонкої кишки.

Початкове дослідження на людях продемонструвало 23,6 відсотка ВВЛ за три місяці з негайним поліпшенням концентрації глюкози в крові у 3 з 4 пацієнтів із початковим цукровим діабетом 2 типу (T2DM) [15]. У подальшому невеликому, рандомізованому, контрольованому дослідженні, яке призначало пацієнтів або дієти з низьким вмістом жиру, або пристрою DJBS, дослідники виявили, що за три місяці EWL становив 22 відсотки для групи приладів порівняно з 5,0 відсотка для контрольної групи. У дослідженнях пацієнти з T2DM мали кращий метаболізм глюкози, що обіцяє, можливо, нове доповнення до лікування діабету у пацієнтів із патологічним ожирінням. Більш недавнє контрольоване дослідження, що вивчало фальшиві результати, показало EWL 11,9 відсотка у 21 пацієнта, рандомізованого до групи лікування, проти 2,7 відсотка в групі підставних. [17]

Хоча демонстрували багатообіцяючі результати зниження ваги, всі випробування повинні були боротися з достроковим припиненням використання пристрою. У підробленому контрольованому дослідженні вісім суб'єктів достроково припинили роботу через шлунково-кишкову кровотечу (n = 3) або непереносимість пристрою (біль та/або блювота; n = 4) та не пов'язану з цим хворобу (n = 1). З трьох пацієнтів із крововиливами в шлунково-кишковий тракт 2 з 3 пацієнтів потребували переливання крові. Подібним чином, в інших попередніх випробуваннях пацієнти потребували раннього пошуку пристрою для кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, міграції або обструкції рукавів. [16,18] Незважаючи на свої труднощі, пристрій пропонує інноваційний потенційний міст для пацієнтів, які готуються до операції та потребують більш жорсткого контролю діабету. а також втрата ваги.

Технологія на горизонті
Ряд інших пристроїв знаходиться на різних стадіях розвитку для використання в якості ендопрофільних платформ. Байпасний рукав ValentX (ValenTx, Inc., Carpinteria, Каліфорнія) - ще один знімний рукав, розміщений ендоскопічно, призначений для порушення всмоктування ваги. Він розміщується не в дванадцятипалій кишці, а в шлунково-стравохідному з’єднанні, тим самим минаючи також шлунок. Початкове випробування 12 пацієнтів, представлене в Клінічному конгресі Американського коледжу хірургів у 2009 році, продемонструвало 39,5 відсотків ВДВ за 12 тижнів. [23]

Альтернативні ендоскопічні баріатричні втручання включають імплантовані електричні стимулятори шлунку та внутрішньошлункове введення ботулотоксину. Імплантовані шлункові стимулятори асоціюються із втратою ваги [19], а ендоскопічна імплантація тимчасових стимуляторів виявилася здійсненною [20]. Ендоскопічно розміщені шлункові стимулятори розробляються для лікування ожиріння. Однак нещодавнє рандомізоване контрольоване дослідження стимуляції шлунка не показало різниці у втраті ваги за 12 місяців порівняно з дієтою та поведінковою терапією. [21]

Ендоскопічна внутрішньошлункова ін’єкція ботулотоксину вивчалася як метод схуднення у пацієнтів із ожирінням, що працює за запропонованим механізмом збільшення часу спорожнення шлунка та зменшення споживання їжі. У рандомізованому контрольованому дослідженні 24 пацієнтів було зроблено висновок, що ендоскопічне введення ботулотоксину призвело до значно більшої втрати ваги порівняно з плацебо (11 ± 1,09 кг проти 5,7 ± 1,1 кг) через вісім тижнів, а також до значного збільшення тривалості часу спорожнення шлунка. (+ 18,93 ± 8 проти -2,2 ± 6,9 хв, П Мері Чу каже:

Цю тему обговорюватимуть на майбутньому 4-му щорічному практичному керівництві UCSD ПРИМІТКИ та симпозіум з хірургії на одному місці. Будь ласка, зареєструйтесь для участі в симпозіумі, якщо вам цікаво отримати більше інформації з цієї важливої теми.