реакція експерта на дослідження щодо використання ЗГТ та ризику раку молочної залози

Дослідження, опубліковане в The Lancet, повідомляє про зв'язок між замісною гормональною терапією (ЗГТ) для лікування менопаузи та ризиком раку молочної залози.

експертна

Цей раунд супроводжує брифінг SMC.

A Before The Headlines також супроводжує цю програму

Професор Дженіс Раймер, консультант-гінеколог і віце-президент Королівського коледжу акушерів-гінекологів, сказала:

«Жінки та лікарі повинні бути впевнені, що результати цього дослідження не додають нічого нового щодо ефектів замісної гормональної терапії. Дослідження показують, що для більшості жінок ЗГТ допомагає управляти симптомами менопаузи та є безпечним.

«Жінки повинні бути поінформовані про незначне збільшення ризику раку молочної залози, щоб вони могли порівняти їх із вигодами від прийому ЗГТ. Кожна жінка переживає менопаузу по-різному, а симптоми різняться. Вони можуть бути надзвичайно виснажливими та мати значний вплив на фізичне та психологічне здоров’я жінки, її кар’єру, соціальне життя та стосунки. На жаль, багато жінок все ще страждають мовчки і не хочуть звертатися за порадою та підтримкою через занепокоєння щодо ризиків раку молочної залози, пов'язаних із ЗГТ.

«Результати цього дослідження повинні бути корисними як для жінок, так і для лікарів, особливо при розгляді питання, починати гормональну терапію, як довго і який препарат вони можуть приймати - чи включає він естроген та прогестаген у поєднанні, чи лише естроген. Ці висновки не повинні заважати жінкам приймати ЗГТ, якщо користь - наприклад, захист кісток та зменшення серцево-судинного ризику - перевищує ризик.

«Щоб поставити цей ризик у контекст, жінка має більший ризик розвитку раку молочної залози, якщо у неї надмірна вага або ожиріння, порівняно з прийомом ЗГТ. Жінки повинні знати про вплив ожиріння та алкоголю, які збільшують ризик раку молочної залози та змінюють додатковий ризик ЗГТ ".

Пан Хайтем Хамода, консультант-гінеколог і голова Британського товариства менопаузи, сказав:

«Ми вітаємо ці подальші дані щодо захворюваності на рак молочної залози, які допоможуть нам краще консультувати наших пацієнтів та жінок загалом. Цей документ надає додаткові дані про вплив естрогену та прогестерону в поєднанні та естрогену, що додає більше деталей до того, що ми вже зібрали із загальної оцінки літератури. Він також включає деяку нову інформацію про різні типи гестагену, яка, на диво, виявилася не такою різною, як вважали.

«Хоча особливий інтерес викликає вплив естрогену та різних схем комбінованої ЗГТ на жінок, що страждають ожирінням, де перші виявляють незначний ефект, але збільшення з останньою найбільше при постійній комбінованій ЗГТ. Однак на практиці це слід зважувати з урахуванням стрімко зростаючої захворюваності на рак ендометрія, яка значно зменшується за рахунок постійних комбінованих препаратів.

«Загальні висновки цього дослідження відповідають рекомендаціям NICE щодо менопаузи, які показують незначне збільшення ризику раку молочної залози при ЗГТ. Жінки повинні бути проінформовані про дані щодо ризику раку молочної залози за допомогою ЗГТ, щоб допомогти їм прийняти обґрунтоване рішення. Це також слід враховувати у порівнянні з ризиком раку молочної залози з іншими факторами способу життя, такими як споживання алкоголю та ожиріння, які, як було встановлено, пов’язані з більш високим ризиком порівняно із ЗГТ. Це також слід сприймати в контексті загальних переваг, отриманих від застосування ЗГТ, включаючи контроль симптомів та поліпшення якості життя, а також враховуючи переваги кісткової та серцево-судинної системи, пов'язані із застосуванням ЗГТ ''.

Професор Кевін МакКонвей, заслужений професор прикладної статистики Відкритого університету, сказав:

“Це, на мій погляд, дуже ретельне, ретельне, відмінне дослідження. Це навряд чи дивно, враховуючи масштаби співпраці, що породила його у всьому світі, та багато років, які кілька провідних дослідників витратили на вивчення цих питань. Загальний висновок про те, що використання менопаузальної гормональної терапії (МГТ), крім вагінальних естрогенів, пов’язано з підвищеним ризиком раку молочної залози, не є новим, але новиною є велика деталізація багатьох аспектів цієї асоціації, яка визначає, як будь-яке збільшення ризику залежить від типу МГТ, тривалості часу, протягом якого жінка використовувала МГТ, та тривалості часу з моменту припинення.

«Основні висновки випливають із значної кількості спостережних досліджень. Оскільки дослідження є спостережними, завжди повинно залишатися сумнів у тому, наскільки зв'язок між використанням МГТ та ризиком раку молочної залози є однією з причин і наслідків. Це пов’язано з тим, що існують відмінності між жінками після менопаузи, які використовують або не використовують МГТ, або між жінками з різними способами вживання, крім відмінностей у застосуванні МГТ, і ці інші відмінності можуть бути фактичною причиною або частиною причина будь-якого підвищеного ризику. Однак дослідники наводять кілька причин, чому вони вважають, що ці асоціації, мабуть, в значній мірі причинно-наслідкові, і, на моє переконання, із кількох джерел є достатньо доказів, щоб бути впевненими, що МГТ є важливою частиною справи.

«Тоді є результати від обмеженої кількості жінок, які брали участь у рандомізованих клінічних випробуваннях МГТ, переважно 10 і більше років тому. Незважаючи на те, що задіяні цифри невеликі щодо спостережних досліджень, рандомізовані дослідження, як правило, уникають упереджень через незрозумілі явища (відмінності між жінками, крім використання МГТ). При комбінованій терапії естрогеном та прогестагеном рандомізовані дослідження дали результати щодо ризику раку молочної залози, які в будь-якому випадку досить схожі на результати перспективних досліджень, але при терапії лише естрогеном рандомізовані дослідження фактично виявили докази незначного захисного ефекту. Дослідники цього нового дослідження наводять причини такої різниці та заявляють, чому вони вважають, що вони можуть вводити в оману щодо звичних моделей використання МГТ, але деякі можуть не погодитися з цим міркуванням. Це свідчить про те, що ці питання складні, і ми ще не все знаємо.

«Приємно бачити, що науковий документ та прес-реліз дають чіткі вказівки на те, наскільки ризик раку молочної залози збільшиться за рахунок різних типів МГТ, припускаючи, що ці асоціації справді є в основному причинними та що оцінки ризику не були на які впливають залишені упередження в даних спостережень. Мені нічого додавати до цих цифр. Збільшені ризики в будь-якому разі не є величезними, але, на мій погляд, дуже варті уваги. Треба знайти рівновагу; МГТ полегшує багато симптомів менопаузи та може зменшити ризик інших захворювань, таких як остеопороз. Я не лікар, і я не жінка, тому не маю безпосереднього досвіду цього, але я точно рекомендую кожному, хто має занепокоєння, поговорити про щось із медичними працівниками, перш ніж змінювати будь-який МРТ, який вони використовують ».

Професор Стівен Еванс, професор фармакоепідеміології, Лондонська школа гігієни та тропічної медицини (LSHTM), сказав:

«Це звіт про мамотове завдання зібрати індивідуальні дані 58 досліджень, у яких брали участь 568859 жінок з багатьох різних країн.

«Це показує деякі загальновизнані висновки, а деякі нові. Прийняті висновки полягають у тому, що МГТ може спричинити збільшення випадків раку молочної залози у користувачів, які приймають його більше 5 років, і існує більший ризик у тих, хто приймає його більше 10 років. Уже є вагомі докази того, що, хоча естроген у поєднанні з прогестагеном знижує ризик раку ендометрія порівняно з естрогеновим МГТ, ця комбінація має вищий ризик, ніж лише естрогенний МГТ, при раку молочної залози, що перевищує перевагу зменшення ризику раку ендометрія.

«Нові висновки - це, головним чином, 1) те, що навіть у роки з 1 по 4 використання МГТ створює ризик раку молочної залози, хоча цей ризик менший, ніж при тривалому застосуванні; 2) підвищений ризик, який сильно залежить від тривалості використання, має ефект "перенесення", який також залежить від тривалості використання і триває, можливо, 10 або 15 років після припинення; 3) існують чіткі відмінності між різними типами МГТ, причому актуальні вагінальні естрогени мають найменший ризик і, можливо, не несуть додаткового ризику; 4) загальні наслідки як доказів ризику до п’яти років використання, так і обсягу “перенесення” після припинення вказують на те, що загальна роль МГТ у захворюваності на рак молочної залози більша, ніж вважалося раніше.

“Усі ці зауваження припускають, що саме МГТ є причинним фактором. Автори використовували дані про осіб, щоб спробувати забезпечити, щоб користувачі та некористувачі були якомога подібнішими з огляду на їхні дані. Подібність було б гарантовано лише за допомогою рандомізованого розподілу до MHT. Їхні дані сумісні з рандомізованими даними, які набагато менші за обсягом і змогли дослідити лише набагато меншу кількість жінок, які починають МГТ на момент менопаузи. Автори, по суті, зазначають обмеження даних спостережень; що дизайн досліджень не може бути настільки впевненим у результатах, як це могло б бути при рандомізації. Велика послідовність, показана у висновках, робить значно більшою ймовірністю, що ці наслідки є причинними.

«Деякі дані стосуватимуться продуктів, які більше не використовуються в даний час, однак докази суперечать тим, які відмінності мають значення (головним чином додавання прогестагену в комбінований МГТ та більша тривалість використання).

«Автори роблять дуже хорошу роботу, перекладаючи свої результати на практичне використання. Їх інтерпретація обережна, але чітка. Ці результати не повинні використовуватися, щоб викликати тривогу серед жінок, але, безсумнівно, вони повинні слідувати порадам, наданим MHRA у Великобританії та FDA в США, щоб MHT використовувались якнайшвидше, ніж це потрібно. МГТ пропонує справжні переваги для симптомів менопаузи, але його використання протягом року, здається, забезпечує постійно зростаючий ризик раку молочної залози із збільшенням років використання.

«Рак молочної залози в багатьох випадках є дуже піддається лікуванню хворобою, але супровідний дослідницький лист, заснований лише на даних Британського дослідження мільйонів жінок, показує, що однакова схема ризику - зростає із збільшенням тривалості вживання та додавання гестагену - також поширюється на смертність від раку молочної залози, яка рідше, ніж частота раку молочної залози.

"Це" тур де сила "у тому, що було зроблено і як це було зроблено - висновки не можуть бути відхилені".

Професор Пол Фароа, професор епідеміології раку Кембриджського університету, сказав:

«Це дуже велике дослідження, що поєднує дані великої кількості різних досліджень. Це було ретельно проведено, проаналізовано та чітко повідомлено. Немає великих, справді нових висновків, завдяки яким ми вже багато років знаємо, що замісна гормональна терапія (ЗГТ) після менопаузи пов'язана з підвищеним ризиком раку молочної залози. Те, що було зроблено цим дослідженням, - це уточнення деяких оцінок ризику, пов’язаного з різними типами ЗГТ, а також ризиків, пов’язаних із застосуванням ЗГТ протягом різного періоду часу та ризиків після припинення ЗГТ.

"Існує мало сумнівів у тому, що зареєстровані асоціації є причинно-наслідковими - хоча ці дані отримані з спостережних досліджень, які за своєю природою є корелятивними, є добрі докази клінічних випробувань, що асоціація є причинно-наслідковою.

ІФ, що стоїть за цими результатами, - це те, що зазначають самі автори у резюме. Причиною цього застереження є те, що, хоча ми можемо бути впевнені, що асоціація є причинно-наслідковою, ми не можемо бути впевненими, що незрозумілі наслідки вплинули на розміри повідомлених ризиків. Наслідком цього є те, що абсолютні цифри можуть бути дещо завищеними. Однак здається малоймовірним, що будь-яка завищена оцінка є дуже великою.

«Хоча автори надають деякі оцінки абсолютних ризиків, варто врахувати наслідки для типової жінки, яка розглядає заміну гормону. Припустимо, 50-річна жінка у Великобританії, у якої почалися симптоми менопаузи, розглядає можливість прийому комбінованої ЗГТ для естрогену та гестагену протягом п’яти років і не більше. Якщо 1000 таких жінок приймають ЗГТ протягом п’яти років, очікується, що 66 з них захворіють на рак молочної залози у віці до 70 років. Якби ці жінки не приймали ЗГТ, то 58 з них мали б захворіти на рак молочної залози. Різниця 8 на 1000. Більша частина цього збільшення відбувається протягом перших п’яти років, коли жінка приймає ЗГТ ".

‘Тип та терміни гормональної терапії клімаксу та ризик раку молочної залози: мета-аналіз окремих учасників світових епідеміологічних даних' Берал та ін. була опублікована в The Lancet о 23:30 за британським часом у четвер 29 серпня.

DOI: 10.1016/S0140-6736 (19) 31709-X

Заявлені інтереси

Професор Кевін МакКонвей: "Професор МакКонвей є членом Консультативного комітету SMC, але його цитата вище - це його професійний статистик".

Професор Стівен Еванс: «Я жодним чином не брав участі у дослідженні, але я був незалежним експертом, коли результати цього дослідження були представлені британському MHRA зовсім недавно. Я був офіційно незалежним членом-експертом Європейського комітету з безпеки лікарських засобів (2012-2018) ".

Професор Пол Фараах: Раніше я консультував Кей Шолер як експерта з епідеміології раку щодо випробувань щодо замісної гормональної терапії та раку.