Довготривала нормальна функція нирок після різкого зниження ваги у пацієнтів з гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням

Ассумпта Серра, доктор медичних наук

Нефрологічне відділення лікарні Universitari "Німці Trias i Pujol"

Автономний університет Барселони

Crta. Canyet s/n, 08916 Бадалона, Іспанія

Статті, пов’язані з "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Електронна пошта

Анотація

Вступ

Докази зв’язку між ожирінням та захворюваннями нирок зростають [1]. Спостережувана клубочкова гіперфільтрація, мікроальбумінурія та протеїнурія можуть бути найранішими проявами ураження нирок у безсимптомних пацієнтів із ожирінням [2,3]. Втрата ваги, досягнута різними типами хірургічних методів чи методів життя, призводить до коротко- чи середньострокового поліпшення протеїнурії та мікроальбумінурії у пацієнтів із ожирінням [4,5]. Тим не менше, коротко- чи середньострокові (до 24 місяців) наслідки втрати ваги на швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) є змінними. У пацієнтів із ожирінням із нирковою гіперфільтрацією найбільше зниження ШКФ досягається за допомогою баріатричної хірургії [2,3,4]. Якщо це покращення гіперфільтрації призведе до довгострокової користі для нирок, ще належить з’ясувати. З іншого боку, короткочасні наслідки зниження ваги на ШКФ у пацієнтів із ожирінням із хронічною хворобою нирок досить мінливі [4,5]; ШКФ залишається стабільним у деяких пацієнтів [6,7,8], тоді як у інших спостерігається поліпшення [9]. Отже, знання про тривалу еволюцію функції нирок та/або протеїнурію/альбумінурію у пацієнтів, які зазнають різкого зниження ваги, відсутні.

Кілька уражень клубочків, наприклад, гломеруломегалія, гіпертрофія подоцитів, збільшення мезангіального матриксу (MMI) та вогнищевий та сегментарний гломерулосклероз (FSGS), пов'язані з ожирінням. Ці ураження в сукупності відомі як гломерулопатія, пов’язана з ожирінням [10,11,12,13,14]. Коротко- та довгостроковий розвиток функції нирок після втрати ваги менш відомий у пацієнтів із гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням, ніж у загальній групі пацієнтів із ожирінням. Хоча існують деякі повідомлення про спонтанний розвиток функції нирок у цих пацієнтів [11,15,16], дослідження, що стосуються впливу втрати ваги на функцію нирок у цих пацієнтів, є мізерними і включають лише кілька випадків з короткими спостереженнями та невеликим зниженням ваги [17,18,19,20]. Отже, тривала еволюція функції нирок та/або протеїнурія/альбумінурія у хворих із ожирінням пацієнтів із гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням, що зазнає різкого зниження ваги, невідома.

Першою метою нашого спостережного дослідження було описати тривалу еволюцію артеріального тиску, функції нирок та альбумінурії у когорти хворих із ожирінням пацієнтів із нормальною функцією нирок, за якими проходили подальший контроль після баріатричної операції та подальшої втрати ваги. Нашою другою метою було оцінити можливі короткострокові та довгострокові впливи гломерулярних уражень, пов’язаних з ожирінням, на еволюцію артеріального тиску, функції нирок та альбумінурії.

Пацієнти та методи

У попередньому дослідженні [12] було обстежено 95 хворих із ожирінням пацієнтів з нормальною функцією нирок. З них 92 були включені до цього дослідження. Пацієнти перенесли відкриту баріатричну хірургію в нашому закладі в період з грудня 2001 р. По листопад 2005 р. Їм було запропоновано взяти участь у дослідженні, що включає повну клінічну та біохімічну оцінку перед операцією, біопсію нирки на момент операції та клінічну та біохімічну тривалу подальшу терапію. до постбаріатричної хірургії (принаймні одна клінічна та одна біохімічна оцінка після операції). Усі пацієнти відповідали критеріям хірургічного втручання, встановленим консенсусом Національного інституту охорони здоров’я [21]. Проведена хірургічна методика шлункового шунтування з використанням методу, описаного Fobi et al. [22] або лосося [23]. Обидві методи поєднують постійне обмеження обсягу (гастропластика) з помірною або легкою мальабсорбцією їжі.

На початку дослідження жоден пацієнт не приймав інсулін, ліпідні гіполіпідемічні препарати та пероральне антидіабетичне лікування. 29 пацієнтів лікувались від артеріальної гіпертензії (7 - інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), 3 - блокаторами рецепторів ангіотензину II (АРБ), 4 - діуретиками, 2 - β-адреноблокаторами, 13 - АПФ та/або АРБ у поєднанні з інші препарати). Дози антигіпертензивних препаратів були зменшені (переважно не АПФ та/або гіпотензивні препарати АРБ) під час спостереження для підтримки артеріального тиску в межах норми.

Клінічні та біохімічні дослідження проводились до операції та протягом усього спостереження у всіх досліджуваних пацієнтів. Артеріальний тиск вимірювали за допомогою стандартного ртутного сфігмоманометра відповідного розміру манжети. Доопераційні (базальні) та тривалі спостереження зразки крові та сечі були взяті, як описано раніше [12]. Глюкозу в сироватці крові, HbA1c, загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ та ЛПВЩ, тригліцериди, креатинін сироватки крові, кліренс креатиніну та 24-годинну альбумінурію вимірювали, як описано раніше [12].

Біопсії нирок регулярно обробляли для гістологічних досліджень із використанням стандартних процедур та методів аналізу зображень для виявлення наявності гломеруломегалії [12].

Для того, щоб оцінити можливий вплив уражень клубочків на еволюцію змінних клінічної та ниркової функції протягом подальшого спостереження, ми обрали найпоширеніші форми ураження клубочків, пов’язаних з ожирінням [11,12,14]. Зокрема, обраними ураженнями були MMI та/або FSGS, гломеруломегалія та гіпертрофія подоцитів. Вважалося, що MMI присутній при виявленні мезангіального склерозу, що спричиняє дифузне розширення мезангії, тоді як FSGS діагностували при виявленні фокальної та сегментарної консолідації клубочкового пучка за рахунок збільшення позаклітинного матриксу з облітерацією капілярної просвіти. З іншого боку, діагностика гломеруломегалії вимагала, щоб область клубочків була вище середньої площі клубочків плюс два стандартних відхилення (SD) у контрольної групи осіб із нормальною вагою [12] та відсутність інших уражень нирок, а гіпертрофія подоцитів діагностували, коли збільшення подоцитів великими ядрами і видатними ядерцями, з краплями резорбції білка або без нього, було наявне за відсутності будь-якого іншого ураження нирок.

Наші пацієнти класифікувались у 3 різних гістологічних групах за кількістю представлених уражень ожиріння, пов'язаних з гломерулопатією: відсутність ураження, 1 ураження та 2-3 ураження. З статистичних причин ми вважали пацієнтів із 2-3 ураженнями однією гістологічною групою.

Високий офісний систолічний (SBP) та діастолічний артеріальний тиск (DBP) визначались як ≥ 140 мм рт. Ст. Та 90 мм рт. Ст. Відповідно у двох різних вимірах за допомогою відповідної наручниці. Вважалося, що артеріальна гіпертензія присутня, коли пацієнт мав або високі показники показників SBP, або DBP, або лікувався гіпотензивними препаратами. Цукровий діабет, гіперхолестеринемія та гіпертригліцеридемія були визначені, як описано раніше [12]. Вважалося, що клубочкова гіперфільтрація присутня, коли кліренс креатиніну> 140 мл/хв. Мікроальбумінурія визначалася як рівень альбуміну від 30 до 300 мг у 24-годинній сечі.

Статистичний аналіз

Результати

Загальні дані на базовому рівні, короткострокові спостереження та довгострокові спостереження

Клінічні, біохімічні та гістологічні дані всіх 92 хворих із ожирінням пацієнтів на момент біопсії нирки (базовий рівень) наведені в таблиці 1. Середній ІМТ становив 53,9 ± 9,1 кг/м 2. У всіх пацієнтів були нормальні тести функції нирок.

Таблиця 1

Антропометричний, клінічний, біохімічний та гістологічний опис даних на момент біопсії нирки (базовий рівень)

Коли 92 пацієнти були розподілені за кількістю пов'язаних із ожирінням гломерулярних уражень, які вони представили, у 17 не було уражень, у 34 було 1 ураження (11 - лише гіпертрофія подоцитів, 6 - лише гломеруломегалія та 17 - лише MMI та/або FSGS), 31 пацієнт мали 2 ураження (13 MMI та/або FSGS та гіпертрофія подоцитів, 16 MMI та/або FSGS та гломеруломегалія та 2 гломеруломегалії та гіпертрофія подоцитів), а 10 пацієнтів мали 3 ураження (MMI та/або FSGS, гломеруломегалія та гіпертрофія подоцитів).

Коротко- та довгострокова еволюція даних клінічної, метаболічної та ниркової функції нашої когорти та лікування АПФ та/або АРВ-препаратами наведена в таблиці 2. Середній ІМТ та кліренс креатиніну значно зменшилися протягом перших 2 років подальшого лікування. вгору, збільшився між 2 і 5 роками після операції, а після цього залишався стабільним. Середні показники SBP і DBP значно знизилися протягом перших 2 років після баріатричної хірургії і після цього залишалися стабільними. Середній рівень креатиніну в сироватці крові та 24-годинна альбумінурія зменшувались протягом перших 7 років спостереження. Всі метаболічні показники значно покращилися протягом перших 2 років після операції. Поліпшення рівня холестерину ЛПВЩ зберігалося протягом 5 років після операції. Під час тривалого спостереження спостерігалось збільшення загального холестерину в сироватці крові, глюкози та HbA1c.

Таблиця 2

Коротко- та довгострокова еволюція змінних клінічної та ниркової функції пацієнтів, включених у дослідження

Не спостерігалося коротко- чи довгострокових відмінностей щодо сироваткового креатиніну та кліренсу креатиніну між пацієнтами, у яких базальна 24-годинна альбумінурія ≥ 30 мг/24 год або базальна 24-годинна альбумінурія (a) p значення: Крускал-Валліс тест між групами. (1) значення p: тест із підписаним рангом, спарені дані в групах.

Не виявлено відмінностей серед 3 груп щодо SBP та DBP, креатиніну в сироватці крові, кліренсу креатиніну та 24-годинної альбумінурії через 2, 5 та 9 років після баріатричної операції. Відмінності спостерігалися через 7 років після операції з приводу СД (р 6 років) у 92 хворих із ожирінням пацієнтів з нормальною базальною функцією нирок без альбумінурії або з альбумінурією низького діапазону. У нашій роботі артеріальний тиск залишався в межах норми через 9 років після операції (з антигіпертензивним лікуванням або без нього), креатинін і альбумінурія в сироватці з часом зменшувались, а кліренс креатиніну падав у перші 2 роки спостереження, а в деяких випадках підвищувався. Ці суперечливі результати між даними між креатиніном та кліренсом креатиніну можуть свідчити про те, що рівень креатиніну в сироватці може бути не точним методом оцінки функції нирок у пацієнтів, які втрачають вагу. Інші фактори, такі як втрата м’язової маси, можуть впливати на рівень креатиніну більше, ніж інші змінні функції нирок.

Декілька факторів, таких як управління NaCl, зміна типу дієти або толерантність до їжі, можуть пояснити зниження кліренсу креатиніну, яке спостерігалося протягом перших 2 років після баріатричної операції, та його подальше збільшення. Це довгострокове підвищення кліренсу креатиніну супроводжувалося незначним збільшенням інших змінних, таких як сироватковий HbA1c, загальний холестерин, рівень ЛПВЩ та ЛПНЩ та рівень тригліцеридів [30]. Як повідомлялося в інших серіях пацієнтів із ожирінням або не ожирінням, довготривалі дослідження впливу різних типів дієти на ослаблених пацієнтів із ожирінням можуть допомогти пояснити ці зміни [31].

Оскільки в клінічній практиці наявність мікроальбумінурії вважається основним маркером пошкодження нирок, ми вивчали, чи може базальна альбумінурія впливати на довгостроковий прогноз функції нирок, і не виявили довгострокових відмінностей щодо параметрів функції нирок. Раннє втручання у цих пацієнтів до появи протеїнурії могло уникнути гіршого ниркового прогнозу. Жодних контрольних досліджень з цього питання немає.

Прогноз функції нирок у пацієнтів із ожирінням із гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням, дуже маловідомий. Несприятливий спонтанний розвиток функції нирок був описаний у пацієнтів із ожирінням з протеїнурією та/або нирковою недостатністю та гломеруломегалією та/або FSGS [11,16]. 15% цих пацієнтів подвоїли рівень креатиніну в сироватці крові або розвинули термінальну стадію захворювання нирок через 5 років, тоді як 45% з них подвоїли рівень креатиніну в сироватці крові або розвинули кінцеву стадію захворювання нирок через 8 років [11]. У цих дослідженнях ризик прогресування ниркової недостатності корелював із рівнем креатиніну в сироватці на момент постановки діагнозу [16].

Мало відомо про короткочасні та довгострокові зміни функції нирок у пацієнтів із ожирінням із гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням, що зазнають різкого зниження ваги. Опубліковано лише декілька досліджень цього типу пацієнтів з протеїнурією та/або порушеннями функції нирок та гломеруломегалією та/або ураженнями ФСГС [18,19,32]. У цих пацієнтів спостерігалося уповільнення погіршення функції нирок та зниження рівня протеїнурії після різкої втрати ваги [18,19,32]. Однак короткострокових або довгострокових перспективних досліджень розвитку функції нирок у пацієнтів із баріатричною хірургією, що страждають на патологію ожирінням, не було, а також дохірургічні ознаки нормальної функції нирок та ураження клубочків, пов’язаних із ожирінням, та різке зниження ваги після хірургічного втручання.

Основна сила цього довготривалого обсерваційного дослідження полягає в тому, що воно включало велику когорту (92 пацієнти) хворих на баріатричну хірургію, хворих на ожиріння з біопсією нирок перед різкою втратою ваги. Хірургічні методи, що застосовуються в останні роки, запобігають взяттю ниркової біопсії під час баріатричної хірургії, що ускладнює повторення нашого дослідження.

Ми визнаємо кілька обмежень нашого постійного спостережного дослідження. Наприклад, випробовуваними були переважно жінки, а деякі пацієнти отримували АПФ та/або БРА, які можуть впливати на оцінку альбумінурії (однак, відсоток пацієнтів, які отримували ці препарати, був подібним на початку та в кінці наступних вгору). Наше дослідження (пацієнтів, відібраних на основі хірургічних показань), є єдиним, що стосується тривалого розвитку функції нирок у пацієнтів з нормальною функцією нирок без альбумінурії або з альбумінурією низького ступеня на початковому рівні. Для оцінки функції нирок використовували рівень креатиніну в сироватці крові та 24-годинний кліренс креатиніну. ШКФ оцінювали за допомогою кліренсу креатиніну, виміряного у 24-годинній пробі сечі без корекції площі поверхні тіла, оскільки корекція значно занижує реальне значення ШКФ [33].

Висновки

Різке зниження ваги у хворих на баріатричну хірургію, що страждають ожирінням, із спочатку нормальною функцією нирок призводить до поліпшення артеріальної гіпертензії та рівня альбумінурії, а також до короткострокового та довгострокового підтримання змінних показників нормальної функції нирок.

На тривалу еволюцію функції нирок та альбумінурію не впливала кількість уражень клубочків, пов’язаних з ожирінням. Кількість уражень клубочків негативно вплинула б на тривалий перебіг СДП.

Таким чином, розумно припустити, що різка втрата ваги та поліпшення таких змінних, як артеріальна гіпертензія, сприяють чудовому нирковому прогнозу пацієнтів із ожирінням із ожирінням з певними ураженнями клубочків, пов’язаними з ожирінням, але вільних від інших захворювань нирок.

Етика

Пацієнтів відбирали для баріатричної хірургії згідно з критеріями відділення ожиріння нашої лікарні. Біопсію нирок проводили, коли це було можливо, з максимум двома проколами у кожного пацієнта. Проект був схвалений Інституційною комісією лікарні (протокол № EO-00-010). Усі пацієнти дали письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.

Подяка

Ми хочемо подякувати міс Крістін О'Харі за допомогу в редагуванні рукописів. Ця робота була частково підтримана грантом Автономного університету Барселони.