Доцільність абдомінопластики при кесаревому розтині

Ваель Наєм Табет

1 Кафедра загальної хірургії Каїрського університету, Каїр, Єгипет

Ахмад Самір Госній

1 Кафедра загальної хірургії Каїрського університету, Каїр, Єгипет

Надін Алаа Шериф

2 Кафедра акушерства та гінекології Каїрського університету, Каїр, Єгипет

Анотація

Вступ

Останнім часом абдомінопластику часто просили робити одночасно з кесаревим розтином. Розміри та форма живота під час вагітності досить сильно відрізняються від живота невагітної жінки. На пізніх термінах вагітності, особливо у багатороджених жінок, м’язи черевної стінки піддаються прогресуючому напруженню, а прямі м’язи розходяться по середній лінії, створюючи різний ступінь діастазу прямої кишки. Якщо вона важка, значна частина передньої стінки матки покрита лише шаром шкіри, ослабленою фасцією та очеревиною.1 Крім того, судинні зміни м’язів черевної стінки на пізніх термінах вагітності очевидні через високий рівень естроген. Вважається, що високий рівень естрогену відповідає за проліферацію судин і застійні явища в м’язах та шкірі живота.

Кесарів розтин проводиться за показаннями матері або плода, або обох. Основними показаннями до кесаревого розтину є попередні кесареві розтини, передлежання, дистоція та дистрес плода. Ці показання відповідають за 85% усіх пологів кесаревого розтину.3 Кесарево розтин дає нижній поперечний шрам на животі та мінливий ступінь слабкості черевних м’язів, особливо якщо пацієнт повторював кесарів розтин.1,4 Ці зміни безпосередньо сприяють порушенню стану контур живота.4,5

Пацієнти та методи

Усі пацієнти регулярно проходили дородовий догляд. На момент пологів у всіх пацієнтів був доношений термін, і при ультразвуковому обстеженні виявилася зріла дитина. Ми повідомляли кожному пацієнту, що результат абдомінопластики може бути менш ніж ідеальним. Двох пацієнтів виключили з дослідження, а абдомінопластика була зупинена, оскільки у них розвинулася внутрішньопологова атонія матки та кровотеча. Були зроблені звичайні передопераційні та післяопераційні фотографії.

Були зібрані результати 80 процедур абдомінопластики у невагітних жінок за той же період дослідження, проведених двома першими авторами. Критерії виключення були такими ж, як і у пацієнтів, які перенесли абдомінопластику в поєднанні з кесаревим розтином. Не було статистично значущої різниці між двома групами щодо середнього віку, маси тіла та ІМТ (Таблиця 1; Р> 0,05). Абдомінопластика невагітних жінок становила від 350 куб. См до 650 куб. См із середнім значенням 420 куб. Вага посіченої шкіри коливався від 680 до 2100 г із середнім показником 1330 г.

Таблиця 1

Демографічні дані двох груп свідчать про відсутність статистично значущої різниці між цими двома групами (P> 0,05)

MeasurementGroup 1Group 2P значення

Середній вік	37,5	34	0,3117
Середня маса тіла	64,7	67.4	0,5569
Середній індекс маси тіла	24.4	24.7	0,4963

Це перспективне дослідження, в рамках якого від кожного пацієнта (від усіх 130 пацієнтів) було прийнято інформовану згоду, а також попередньо отримано схвалення Комітету з етики Каср Аль-Аїні.

Маркування та підготовка

Маркування проводили з пацієнтом у положенні стоячи (малюнок 1А). Маркування включало нижню лінію розрізу абдомінопластики, середню лінію та запропоновану верхню лінію резекції. Лінія розрізу нижньої абдомінопластики була проведена на 7 см вище верхньої комісури вульви. Маркування та вимірювання у доношених вагітних живота були важкими в положенні стоячи; отже, перегляд маркування було перевірено в положенні лежачи на спині. Після введення анестезії внутрішньовенно вводили 1 г цефалоспорину третього покоління та вводили сечовий катетер.

(A) Передопераційний вид спереду доношеної вагітної жінки з розміткою, виконаною в положенні стоячи. (B) Маркування перевірено в положенні лежачи. (C.) Подальше розсічення передньої черевної стінки після завершення кесаревого розтину. (D) Виділення прямої оболонки та переміщення пупка. (Е) Висічена шкіра та ліпоаспірат. (F) Форма живота після проведення повної абдомінопластики.

Оперативна техніка

Всіх пацієнтів прооперували під загальним наркозом. Підходом для кесаревого розтину був або поперечний розріз живота (розріз Джоеля Коена, який являє собою прямий розріз шкіри на 3 см над лобковим симфізом; наступні тканинні шари тупими розкриваються і при необхідності розширюються ножицями, а не ножем) ( 43 пацієнта) або середній розріз низу живота (сім пацієнтів). Кесарів розтин, проведений з використанням поперечного розрізу живота, асоціюється з меншим післяопераційним болем та покращеним косметичним ефектом у порівнянні з розрізом середньої лінії; також це пов'язано з меншим часом операції та зниженням післяопераційної фебрильної захворюваності. Після завершення кесаревого розтину третій автор зашив прямі м’язи прямими всмоктувальними швами 1/0, а оболонку прямої кишки - 2/0 нерассасывающимися швами. Розріз кесаревого розтину було закрито скобами (малюнок 1B).

Після введення двох всмоктувальних дренажів скоби видаляли і розріз абдомінопластики зашивали шарами: фасцію Скарпи 1/0 Vicryl, підшкірний шар 2/0 Vicryl та внутрішньошкірний шар 3/0 монокриловими швами (рис. 1E ). Одяг під тиском накладали після припинення операції та носили протягом 2 місяців.

Результати

З 50 вагітних жінок, включених у це дослідження, 24 пацієнти (48%) були задоволені результатами після середнього періоду спостереження 9 місяців. У шістнадцяти пацієнтів (32%) спостерігалося стійке випинання живота, відсутність чіткості талії та невдоволення формою живота (рис. 2 - 4). Випинання пупка було зареєстровано у дванадцяти пацієнтів (24%) (рис. 3). Повідомлялося про надмірну надмірність шкіри у дев'яти пацієнтів (18%).

Передопераційна (A) спереду і (B) побічні види 39-річної вагітної жінки, яка доношена. (C.) спереду і (D) бічні огляди, відповідно, 6 місяців після операції.

Примітка: У пацієнта опуклість живота і відсутність талії.

Передопераційна (A) спереду і (B) побічні види 37-річної вагітної жінки, яка доношена. (C.) спереду і (D) бічні огляди через 6 місяців після операції.

Примітка: У пацієнта все ще спостерігається випинання живота, надлишок жиру по боках і випинання пупка.

Передопераційна (A) спереду і (B) побічні види 41-річної вагітної жінки, яка доношена. (C.) спереду і (D) бічні огляди 2 місяці після операції. Шість місяців після операції у пацієнта все ще є (Е) опуклість живота і (F) залишкова надмірність шкіри.

Були деякі післяопераційні ускладнення (табл. 2). У дев'яти пацієнтів (18%) розвинулася ранова інфекція; у трьох з них (6%) розвинулось зневоднення рани. Ранова інфекція лікувалася частими перев’язками та специфічними антимікробними препаратами згідно з тестами культури та чутливості до антибіотиків. Розшарування ран лікували вторинними швами. У шести пацієнтів (12%) розвинувся дистальний некроз шкіри живота, у деяких - шкірна інфекція. Найбільша площа некрозу шкіри розміром 5 см × 7 см. Троє пацієнтів зцілились за вторинними намірами після декількох тижнів консервативного лікування. Іншим трьом пацієнтам потрібне було хірургічне зняття та вторинні шви.

Таблиця 2

Післяопераційні ускладнення та їх лікування

Кількість пацієнтів (%)

9 (18%)	Ранова інфекція	Часті перев'язки та специфічні системні протимікробні засоби
3 (6%)	Відхилення ран	Вторинні шви
6 (12%)	Дистальний некроз шкіри	Консервативне лікування у трьох пацієнтів та обробка вторинними швами у інших трьох пацієнтів

Примітка:

Результати 50 вагітних жінок порівнювали з результатами абдомінопластики у 80 невагітних жінок із нормальним ІМТ, що було зроблено першими двома авторами. Інфікування ран, зникнення рани та некроз шкіри повідомлялося відповідно у чотирьох (7,5%), двох (2,5%) та трьох (3,7%) випадках (табл. 3). Естетику результатів також порівнювали з естетикою невагітних жінок. Постійне випинання живота, випинання пупка назовні та надмірність шкіри живота були зареєстровані у семи (8,75%), чотирьох (8,75%) та трьох (3,75%) випадках відповідно (Таблиця 4).

Таблиця 3

Порівняння ускладнень між абдомінопластикою у поєднанні з кесаревим розтином та абдомінопластикою у невагітних жінок

Ускладнення Абдомінопластика в поєднанні з кесаревим розтином (N = 50) (%) Абдомінопластика у невагітних жінок (N = 80) (%) Значення P

Ранова інфекція	4 (18%)	4 (5%)	0,00294
Відхилення ран	3 (6%)	2 (2,5%)	0,497
Дистальний некроз шкіри	6 (12%)	3 (3,75%)	0,0174

Таблиця 4

Порівняння неестетичних результатів абдомінопластики в поєднанні з кесаревим розтином та результатів абдомінопластики у невагітних жінок

Постійна опуклість живота	16 (32%)	7 (8,75%)	0,0002
Випинання пупка	12 (24%)	4 (5%)	0,0002
Повторна надмірність шкіри живота	6 (12%)	3 (3,75%)	0,0174

Ускладнення та неестетичні результати, як інфекція рани, знешкодження рани та дистальний некроз шкіри, були вищими при абдомінопластиці в поєднанні з пацієнтами кесаревого розтину, ніж у пацієнтів з абдомінопластикою, як показано в таблиці 3. Однак, хоча дегісценція рани була вищою, ніж у абдомінопластики у невагітних жінок, різниця була статистично незначною (Р> 0,05).

Обговорення

Доношена матка вагітної (не враховуючи дитину, плаценту та рідини) важить приблизно 1000 г. Через 6 тижнів після пологів матка відступає до ваги 50–100 г.6 Відразу після пологів очне дно матки пальпується на рівні або біля рівня материнського пупка.6,7 Після цього більша частина зменшення розмір і вага відбувається в перші 2 тижні після пологів, тоді матка скоротилася настільки, щоб повернутися до справжнього тазу. Протягом наступних кількох тижнів матка повільно повертається до свого невагітного стану, хоча загальний розмір матки залишається більшим, ніж до гестації. Черевна стінка залишається м’якою і погано в тонусі протягом багатьох тижнів. Для відновлення стану, що не вагітний, потрібно кілька тижнів

До нашого дослідження, всебічний пошук в літературі не виявив жодних повідомлень про абдомінопластику в поєднанні з кесаревим розтином. Основною причиною поєднання абдомінопластики з кесаревим розтином є контур живота в тій самій обстановці, що і кесарів розтин, уникаючи майбутньої хірургічної процедури під загальним наркозом. Це здається вагомою причиною; однак, є хорошою клінічною практикою, щоб кесарів розтин проводився в регіональній анестезії як перший вибір, а загальна анестезія була зарезервована для пацієнтів з протипоказаннями або запитами пацієнта, оскільки кесарів розтин під регіональною анестезією є більш безпечним і призводить до меншого рівня матері та матері захворюваність новонароджених, ніж під загальним наркозом. Сюди входять жінки, у яких діагноз передлежання плаценти згідно з Королівським коледжем акушерів-гінекологів/Національним інститутом охорони здоров’я та клінічних досягнень щодо кесаревого розтину в 2004 році, які були переглянуті в 2011 році. У цьому дослідженні 24 пацієнти (48%) були задоволені загальними результатами. Більше 50% пацієнтів розвивали або післяопераційні ускладнення, або деякі несприятливі результати.

Постійне випинання живота з відсутністю чіткості талії було головним нестетичним результатом. Це може бути пов’язано з обмеженою ліпосакцією з надпупкової зони парамедіану та з боків, а також з неадекватною контурною мускулатурою живота через об’ємну матку та перевантажені м’язи. 1,4,5,8 Зовнішнє випинання пупка пояснюється після пологів перевантажені м'язи живота та/або підвищений внутрішньочеревний тиск на пізніх термінах вагітності. 1,8,9 Надлишкова надмірність шкіри внизу живота була виявлена у багатьох пацієнтів. Це може бути пов’язано з післяпологовою громіздкістю матки, яка розтягує шкіру живота і мінімізує здатність хірурга правильно оцінювати ступінь необхідної резекції шкіри. Через кілька місяців після пологів і після інволюції матки шкіра розслабляється, а надмірна надлишкова шкіра живота стає більш очевидною.