Доброякісні пухлини кістки: огляд ☆

Девід Н. Хакім

Імперський коледж Лондона, Великобританія

Тео Пеллі

b Лідський університет, Великобританія

Мютан Кулендран

c Лікарня Святого Георгія, Великобританія

Йохем А. Каріс

d Академічний хірургічний підрозділ, Імперський коледж Лондона, Великобританія

Анотація

Доброякісні пухлини кістки не є раковими та не метастазують в інші ділянки тіла. Однак вони можуть виникати в будь-якій частині скелета і все ще можуть бути небезпечними, оскільки можуть розростатись і стискати здорову кісткову тканину. Існує кілька типів доброякісних пухлин, які можна класифікувати за типом матриксу, який утворюють пухлинні клітини; такі як кістка, хрящ, волокниста тканина, жир або судина. Загалом можна виділити 8 різних типів: остеохондрома, остеома, остеоїдна остеома, остеобластома, гігантськоклітинна пухлина, кіста аневризматичної кістки, фіброзна дисплазія та енхондрома.

Частота доброякісних пухлин кісток різниться залежно від типу. Однак найчастіше вони виникають у людей молодше 30 років, часто викликаних гормонами, що стимулюють нормальний ріст. Найпоширеніший тип - остеохондрома.

Цей огляд обговорює різні типи поширених доброякісних пухлин кісток на основі інформації, накопиченої з опублікованої літератури.

1. Вступ

Доброякісні пухлини кістки складаються з найрізноманітніших різноманітних новоутворень. Ці пухлини різняться між собою за частотою захворювання, клінічними проявами та потребують різноманітного терапевтичного варіанту. Частота доброякісних пухлин кісток обговорюється через їх безсимптомне передлежання та труднощі у виявленні [1]. Загалом можна виділити 8 різних типів; остеохондрома, остеома, остеоїдна остеома, остеобластома, гігантоклітинна пухлина, кіста аневризматичної кістки, фіброзна дисплазія та енхондрома. Ці пухлини можна приблизно розділити на категорії за типом їх клітин: кісткоутворюючі, хрящоутворюючі, а також сполучнотканинні та судинні [2]. Деякі інші форми доброякісних пухлин також можуть мати місце, однак через низький рівень захворюваності вони не будуть обговорюватися. Ми обговоримо найпоширеніші перші, а потім спадну поширеність.

2. Остеохондрома

Ці хрящові пухлини представляють більшість доброякісних пухлин кісток (приблизно 30%). Найчастіше виявляється в стегновій і гомілкової кістках, остеохондрома виникає головним чином в метафізі та діаметафізі та виступає з підлеглої кістки. Хрящова шапка - це місце зростання, яке зазвичай зменшується після зрілості скелета. Хоча одиночна остеохондрома (екзостоз) зазвичай зустрічається протягом перших чотирьох десятиліть [3], спадкова та аутосомна форма переважно зустрічається в більш молодому віці і може мати коротшання та деформацію кінцівок.

Звичайна рентгенологія (з використанням анатомічного розташування, перехідної зони та мінералізації матриксу) використовується для діагностики хондроїдних пухлин [4]. Коли мінералізації кори немає, діагностика ускладнюється, і може бути використана комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ). МРТ забезпечує чудову демонстрацію артеріального та венозного компромісу [5]. Найбільш загальні характеристики включають: гребінець ендостального відділу, густу надкісткову реакцію та корковий гачок. Лише симптоми, спричинені пухлиною, вимагають хірургічного видалення та можуть забезпечити чудові результати [6].

Звичайна рентгенологія (з використанням анатомічного розташування, перехідної зони та мінералізації матриксу) використовується для діагностики пухлин хондроїдів. Якщо відсутні дані про мінералізацію кори, діагностика ускладнюється, і може бути використана комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ). Найбільш загальні характеристики включають: гребінець ендостального відділу, густу надкісткову реакцію та корковий гачок. Хірургічне видалення пухлини зазвичай дає чудовий клінічний результат.

3. Гігантськоклітинна пухлина кістки

Двадцять відсотків усіх доброякісних пухлин кісток є гігантоклітинними пухлинами (ГКТ) і в основному з’являються у віці від 20 до 40 років [7,8]. Розташування ГКТ може бути різним - більшість відбувається в довгих кістках, переважно в області коліна (50–65%). Гістологічно ГКТ складаються з гігантських клітин з остеокластоподібною функцією, оточених веретеноподібними стромальними клітинами та іншими моноцитарними клітинами [7,9]. ЗКТ зазвичай є доброякісними (80%). Однак рецидив після висічення може спостерігатися у 20-50%, при цьому 10% стають злоякісними при рецидиві [10].

GCT з’являються на звичайних рентгенограмах із появою літичного кістозного ураження з чітко визначеними несклеротичними краями [7,10]. Вони, як правило, розташовані в епіфізі кісток, з ексцентричним малюнком росту. Інші загальні риси включають витончення кори, реконструкцію експансія кістки та помітну трабекуляцію [9]. На агресивних пухлинах рентгенограми можуть продемонструвати витончення кори, руйнування кіркової тканини кори та широку зону переходу [9]. Патологічний перелом характерний для 11% та 37% пацієнтів. [9,11]

Хоча ГКТ зазвичай діагностують на основі рентгенологічних даних, ряд додаткових інструментів візуалізації можуть допомогти підтвердити діагноз. У 57% випадків «ознака пампушки» присутня на сцинтиграфії кісток, що є результатом збільшення периферичного поглинання радіонуклідів [12].

Використання КТ-зображень є корисним для вивчення масштабів пухлинного краю. КТ перевершує рентгенологічне зображення в розпізнаванні певних особливостей ГКТ, включаючи кортикальні зміни та періостальні реакції [9]. Візуалізація за допомогою МР є найточнішим інструментом для демонстрації полів GCT [9,13]. Однак він менш ефективний, ніж КТ, для демонстрації змін у корі кістки [13].

Функціональні засоби візуалізації, такі як флуоро-2-дезокси-d -глюкозна позитронно-емісійна томографія, були визначені як потенційно корисний інструмент для виявлення злоякісних новоутворень при опорно-руховому апараті [14]. Було проведено менше досліджень щодо використання ПЕТ для виявлення доброякісних пухлин кісток [15]. Існує кілька доказів того, що гігантськоклітинні пухлини ПЕТ та інші пухлини, що містять гігантські клітини, демонструють високий рівень поглинання FDG [15–17]. Існує припущення, що FDG PET може бути корисним при візуалізації гігантськоклітинних пухлин після рецидивів, де нормальна анатомія може бути спотворена [18].

Насамперед, управління ГКТ проводилось кюретажем з подальшим заповненням кістковим цементом [7,19]. Однак це було пов'язано з високим рівнем рецидивів. Для зменшення цього рецидиву часто застосовується додаткове лікування ад’ювантами. Ці ад'юванти можуть включати хлорид цинку, бісфосфонати, фенол, рідкий азот та спирт. [20–23]. Агресивні пухлини також можна лікувати ширшим висіченням та використанням хірургічних протезів [9].

Нещодавним розвитком лікування стало використання хіміотерапевтичного препарату деносумабу, моноклонального антитіла, яке пригнічує остеокластичну активність GCT [7]. Це корисно, коли розташування пухлини ускладнює хірургічне втручання, наприклад, в крижі або тазу [7]. Проміжні результати випробування фази II показали, що препарат може бути використаний для зменшення потреби в більш масштабній хірургічній операції при важко резектованих пухлинах [24].

4. Остеобластома

Остеобластома - рідкісна доброякісна пухлина кістки, на яку припадає 14% пухлин кісток [25]. Найчастіше це вражає людей протягом перших чотирьох десятиліть життя, з більшою ймовірністю, що це відбудеться у другій та третій декадах [26]. Хоча може бути задіяна будь-яка кістка, остеобластома виникає переважно в осьовому скелеті, а ураження хребта становлять третину зареєстрованих випадків [27]. На КТ візуалізація остеобластоми мінлива і часто може виглядати як інші пухлини, включаючи злоякісні. Їх можна розрізнити через їх значно великий розмір осередків (> 2 см у діаметрі, іноді до 15 см) порівняно з остеоїдною остеомою [28], але діагноз потрібно підтвердити на біопсії. Їх вогнища утворені щільною склеротично сплетеною кісткою, а трабекули пухлини часто з'єднуються з навколишньою кісткою. Остеобластома, як правило, залишається обмеженою кісткою і, як правило, не проникає в кору, тому, як правило, вона має хороший прогноз і низький рівень рецидивів близько 15–20% [29]. Перший напрямок лікування - медичний [30], якщо доведеться спробувати рентгенотерапію та хіміотерапію перед вибором хірургічних втручань. Повідомлялося лише про декілька випадків, коли остеобластома переростала в остеосаркому [31].

5. Остеома

Остеоми - це доброякісний наріст перетинчастих кісток, який найчастіше зустрічається в навколоносових пазухах, черепі та довгих кістках [32]. Ці доброякісні пухлини можуть рости на кістці (гомопластичні) і можуть проявлятися на інших тканинах (гетеропластичні чи етеропластичні) [33]. Вони складаються з кісткової тканини, що складається з ущільненої кістки з чітко визначеною межею, без поверхневих нерівностей або супутникових уражень. Без симптомів їх важко діагностувати. Через підвищену частоту захворювань у дайверів та плавців вважається, що запальна реакція є одним із основних механізмів [34]. Одиночні остеоми, як правило, нешкідливі, однак, якщо виявляються множинні, це ризик того, що у пацієнта можуть бути інші основні захворювання, такі як синдром Гарднера [35]. Хоча це рідко, хірургічне видалення показано в цих випадках, а також у пацієнтів із симптомами.

6. Остеоїдна остеома

Рідко перевищуючи 1,5 см, остеоїдна остеома - це доброякісна пухлина кістки, що складається з остеоїдної та тканої кістки. Остеоїдна остеома становить 12% всіх скелетних новоутворень, що робить її досить поширеною. 50% уражень остеоїдної остеоми виявляється в малогомілкової або гомілкової кістках. Кора довгих кісток є найпоширенішим місцем ураження. Щільний, веретеноподібний, реактивний склероз характеризує остеоїдну остеому [36]. Це частіше зустрічається у молодих чоловіків у віці до 40 років [37], тоді як немовляти страждають рідко. Найпоширеніший симптом - біль. Осьовий скелет уражений набагато рідше, кістки черепа та обличчя уражаються рідко. МРТ, КТ та ізотопне сканування можуть бути використані для діагностики та ідентифікації центральних кальцифікатів, оточених вогнищем (яйцеподібна напівпрозорість) [26]. У дослідженні, проведеному Ассуном та співавт. 19 пацієнтів були обстежені за допомогою КТ та МРТ, результати показали, що КТ була більш точною, ніж МРТ, для виявлення остеоїдного остеома нідуса у 63% випадків [38].

Остеоїдна і ткана кістка можуть розглядатися як взаємопов’язані трабекули (тонкі або широкі) або простирадла. Кістка, що оточує ураження (кістка господаря), міцна і складається з різних сумішей тканої та пластинчастої кісток [36]. Рентгенологічний вигляд кортикальної остеоїдної остеоми, що виникає в стовбурі довгої кістки, має певні характеристики. Він може бути радіопрозорим і містити мінливу мінералізацію і, як правило, знаходиться в центрі зони реактивного остеосклерозу (щільний веретеноподібний, реактивний). Склероз може регресувати після хірургічного видалення пухлини. Передопераційне введення тетрацикліну та використання ультрафіолетового світла для обстеження під час процедури можуть покращити огляд хірурга на вогнища. Ця методика працює завдяки положенню тетрацикліну в швидко метаболізується остеоїді вогнища на відміну від повільної мінералізації кістки господаря [36].

З 860 справ, розглянутих Джексоном та ін. лише 1,6% вважали це безболісним [39]. У більшості пацієнтів спостерігається набряк, маса або деформація. Набряк може бути пов'язаний з поверхневими ураженнями.

У таблиці наведено анатомічні розташування остеоїдних остеом та їх характеристики:

Морфологічне та анатомічне розташування остеоїдної остеоми[40]	Характеристика
Інтракортикальний	Щільний склероз навколо осередку
Періостальна	Періостальна реакція
Губчастий	Утворює дуже мало реактивної кістки
Субартикулярний	Імітує артрит, оскільки він виробляє синовіальні реакції

7. Аневризмальна кістка кістки

Кістки аневризматичних кісток (АВС) є досить рідкісними доброякісними кістозними ураженнями, на які припадає приблизно 9,1% усіх пухлин кісток [41]. Наповнені кров’ю кісти розділені сполучнотканинними перегородками і містять суміш остеокластів, гігантських клітин та реактивної тканої кістки [42–44]. Існує суперечка щодо патогенезу аневризматичних кіст кісток. У 30% випадків можна виявити схильне ураження, виявлення, яке, як стверджують деякі, стверджує, що кісти аневризми кістки є реакційним процесом на інші патологічні зміни, а не окремим типом пухлини [42,44]. Найпоширенішим раніше існуючим ураженням є гігантськоклітинна пухлина [44]. Найбільш часто місцями, пов’язаними з АВС, є стегнова кістка, великогомілкова кістка, плечова кістка та малогомілкова кістка, хоча вони можуть бути і в інших місцях [42].

ABC з’являється на рентгенограмах як радіопрозорі ураження ексцентричного походження в метафізі довгих кісток [42]. Для опису цих уражень використовується термін «мильна бульбашка», опис якого описує ерозію кори кістки та підвищення окістя [43]. КТ-візуалізація може бути корисною для виявлення меж кісти [21]. МРТ дозволяє ідентифікувати тонкі перегородки, що розділяють кісту, а також продемонструвати рівні рідини-рідини всередині кісти [42]. Для підтвердження діагнозу необхідні біопсія та гістологічне дослідження АВС [41,42].

Існує ряд варіантів управління ABC. Традиційно застосовується кюретаж з пересадкою або резекцією та реконструкцією кісток при ексцентричних ураженнях [43]. Кюретаж часто передбачає ад’ювантну терапію для зменшення частоти рецидивів, яка може досягати 31% [41]. Це може включати склеротерапію [45] або кріотерапію, яка, як було показано, знижує частоту рецидивів до 5% [46]. Процедури емболізації, а саме ін'єкція алкогольного зеїну або селективна артеріальна емболізація, є дуже суперечливими [41].

Ряд нових потенційних методів лікування АВС нещодавно був описаний у тематичних дослідженнях. Ці методи лікування менш інвазивні, і, отже, можуть надати перевагу перед агресивними хірургічними варіантами. Застосування Деносумабу як терапевтичного засобу для лікування АБС було описано в дослідженні, в якому брали участь два пацієнти з АВС при С5, у яких обох спостерігалась регресія пухлини через 2 або 4 місяці [47]. Однак необхідні додаткові дослідження в цій галузі. Новий трансплантатний матеріал, такий як аутологічні одноядерні клітини кісткового мозку в поєднанні з B -трикалфосфатом та ателоколагеном, також призвів до окостеніння кісти у одного пацієнта [48]. Ці тематичні дослідження показують потенціал для результатів інноваційних методів лікування АВС, проте необхідні більш масштабні випробування, перш ніж можна буде зробити тверді висновки.

8. Фіброзна дисплазія

Фіброзна дисплазія (ФД) становить 5–7% усіх доброякісних пухлин кісток [49]. Фіброзна дисплазія представлена двома основними формами - моностотичною, що вражає одну кістку, або поліостозною, яка вражає кілька кісток. 75% випадків фіброзної дисплазії мають моностотичну форму [50]. Моностозна фіброзна дисплазія, як правило, вражає тих, хто перебуває у 3-му десятилітті життя, а поліостоз - у 1-му десятилітті [51]. Поліостотичний ФД зазвичай вражає черепно-лицьові кістки, але може також впливати на ребра, стегнову кістку або гомілку [51]. Фіброзна дисплазія складається з фіброзної строми з клітинним компонентом, з мутованими клітинами фібробластів та остеобластів різної функціональності, які утворюють трабекули аномальної форми тканої кістки [51,52]. ФД здебільшого перебуває в стані спокою, коли постраждала дитина переходить у зрілий вік, однак існує ризик злоякісної трансформації протягом усього життя, який становить приблизно 1–4% [53].

ФД представляється рентгенологічно як світлопрозорі ділянки, які згодом перетворюються на частково непрозорий вид шліфованого скла [51]. Іншими ознаками, які можуть бути присутніми, є гребінець ендостального відділу, кісткове розширення та товста реактивна кісткова «шкірка» [54]. Візуалізація МР може бути більш ефективним інструментом для визначення розміру ділянки, ураженої ФД, і може бути корисною, коли рентгенологічний вигляд підозри на ФД неоднозначний [54].

ФД зазвичай лікують консервативно, підтримуючи щільність кісткової тканини, регулярними фізичними вправами та дієтою [50]. Медична терапія, така як використання бісфосфонатів, особливо памідронату, може бути ефективною для зменшення болю при ФД, однак існує необхідність у випробуваннях, щоб надати додаткові докази цього ефекту [55]. Існує припущення, що інші медичні терапії, такі як деносумаб та прегабалін, можуть бути потенційно корисними методами лікування зменшення болю від ФД [55]. В даний час існує мало доказів, що підтверджують ці гіпотези.

Операція розглядається у пацієнтів з прогресуючими симптомами або коли захворювання загрожує важливим анатомічним структурам [51]. Лікування часто полягає у кюретажі з подальшим аутологічним трансплантатом кістки. Коркові кісткові трансплантати вважаються вищими, ніж коничні трансплантати, завдяки їх здатності протистояти заміщенню ураженням ФД [49]. Там, де ФД призвело до деформації, може знадобитися коригуюча хірургічна операція, наприклад, остеотомія та інтрамедулярна фіксація [49,53]. Рецидив трапляється приблизно в 18% випадків [56].

9. Енхондрома

Лише 2,6% усіх доброякісних пухлин кісток можна вважати енхондромою [52]. Ці безсимптомні пухлини можуть спостерігатися в будь-якому віці, однак 59% виникають у віці від 10 до 39 років [52]. Ці пухлини складаються з маси гіалінового хряща в часточковому утворенні, як правило, в довгих трубчастих кістках, найчастіше кистях і стопах [52,57]. Це, як правило, одиночні ураження, але можливо утворення множинних енхондром - стану, що описується як енхондроматоз або хвороба Ольє [58].

Під час діагностики важливо розрізняти доброякісну енхондрому та низьку ступінь хондросаркоми. Енхондрома частіше виникає в кистях і стопах, а хондросаркома в осьовому скелеті, проте необхідний точний діагноз, враховуючи різні шляхи лікування, необхідні для обох уражень [59]. Рентгенологічні особливості енхондроми включають ущільнену кальцифікацію, ендостеальне фестон, з ділянками окостеніння або розширеної кори [52,57]. МРТ дозволяє ідентифікувати класичні ознаки злоякісної пухлини, такі як руйнування кори, маси м’яких тканин, багатокульовий вигляд та ураження плоскої кістки [60]. Хрящові острівці, оточені жиром, також можуть бути потенційно корисним діагностичним ознакою, виявленим при скануванні МРТ [61].

Енхондроми зазвичай не вимагають хірургічного лікування, якщо вони не мають симптоматичного характеру, не збільшуються в розмірах або не існує ризику патологічного перелому. Зазвичай лікування енхондроми включає внутрішньолезіонне висічення з подальшим заповненням аутологічним кістковим трансплантатом або синтетичним пломбою [57]. Ад'ювантні методи лікування використовувались для зменшення частоти рецидивів, однак це, як правило, не є необхідним, оскільки 10-річний рецидив становить близько 0,04% [57,62]. В останні роки випробування показали, що кюретаж без збільшення або реконструкції є потенційним новим методом лікування [63]. Ці дані свідчать про те, що час утворення нової кістки є подібним у груп пацієнтів, незалежно від того, отримують вони трансплантати або проходять простий кюретаж [64]. Нещодавня серія випадків припустила, що бічний підхід під час висічення пухлини, на відміну від традиційного дорсального підходу, може допомогти зменшити післяопераційну скутість [65].