Динаміка гемостатичних параметрів у фізіологічній вагітності та після пологів

* Відповідний автор:

Анотація

На сьогоднішній день гематологи та акушери-гінекологи мають мало даних про особливості гемостатичних показників та підтримання гемостатичного балансу на різних термінах фізіологічної вагітності. Однак необхідно знати норми для визначення патологічних відхилень у системі та прийняття медичних рішень. У статті представлена ​​динаміка 50 гемостатичних показників у жінок у дожиттєвий період, на різних етапах фізіологічної вагітності та через 2-3 дні після вагінальних пологів, вивчена у 301 кавказької (білої) жінки. Враховано параметри, що характеризують різні компоненти гемостатичної системи - судинно-тромбоцитарний, коагулянтний, антикоагулянтний та фібринолітичний. Тест на генерацію тромбіну використовували як інтегрований метод для вивчення гемокоагуляції.

фізіологічній

За отриманими результатами визначено деякі параметри. Ці параметри можуть бути об'єктивною передумовою призначення та контролю ефекту антиагрегантів та низькомолекулярних гепаринів під час вагітності з метою тромбопрофілактики. Вважається, що гіперпродукція тканинного фактора (ТФ) і тромбіну (щодо контрольних діапазонів) повинна відігравати можливу роль у ініціюванні не тільки внутрішньосудинної коагуляції крові, але і закінчення вагітності. Це може мати важливе значення для розуміння причин передчасних пологів. Описаний механізм, що запобігає утворенню тромбу на пізніх термінах вагітності, пов'язаний із посиленням фібринолітичних реакцій у кровообігу. Цей механізм може призвести до деградації розчинного полімеру фібрину (з утворенням D-димерів) перед його перетворенням в гель або фібриновий згусток (фібрин нерозчинний). Отримані дані можуть бути корисними в майбутньому для виявлення вагітних жінок, що перебувають у групі ризику впоратися з тромбозами, кровотечами та акушерськими ускладненнями під час вагітності та пологів.

Ключові слова

СКОРОЧЕННЯ

АДАМТС-13: Металопротеїназа, яка розщеплює фактор Віллебранда («дезинтегрин та металопротеїназа з мотивом тромбоспондину типу 1, член 13»)
АДФ: аденозиндифосфат
?PTT: Час активованого часткового тромбопластину
AT III: Антитромбін III
α2-? P: α2-Антиплазмін
ETP: ендогенний тромбіновий потенціал
FVIIa: Активований фактор VII
MTHFR: метилентетрагідрофолат-редуктаза
PAI-1: Інгібітор активатора плазміногену 1
PAI-2: Інгібітор активатора плазміногену 2
PF4: Фактор тромбоцитів 4
ПТ: протромбіновий час
RCoA: Активність кофактору рістоцетину за фактором Віллебранда
TAFI: інгібітор фібринолізу, активований тромбіном
TF: тканинний фактор
TFPI: інгібітор шляху фактора тканини
ttPeak: час досягти піку тромбіну
t-PA: активатор плазміногену тканинного типу
ТТП: тромботична тромбоцитопенічна пурпура
vWF Ag: антиген фактора Віллебранда
u-PA: активатор плазміногену типу урокінази

ВСТУП

Вагітність, пологи та післяпологовий період тісно пов'язані з високим рівнем захворюваності та смертності [1,2]. Захворюваність та смертність пов'язані з відхиленнями від фізіологічної активації норми згортання крові, що прогресує через гестацію, що може зменшити крововтрату під час пологів. З одного боку, вагітність та ранній післяпологовий період мають високий ризик венозного тромбозу (у 4-50 разів вищий, ніж у невагітних жінок [3,4], а з іншого боку, крововиливи в матку характерні для всіх періодів вагітності, але важкі акушерські крововиливи є небезпечними ускладненнями для життя [5]. Факти приділяють велику медичну увагу цьому періоду життя жінок.

Незважаючи на велику кількість наукових публікацій, присвячених особливостям змін гемокоагуляції під час вагітності [6-9], сьогодні існують невирішені проблеми. Проблеми полягають у тому, що на практиці лабораторні показники гемостатичної системи у вагітних, як правило, пов’язані з інтервалами допустимих значень панелі гемостатичних параметрів, визначеними для невагітних жінок, що не дозволяють приймати обґрунтовані клінічні рішення [9]. Відмінності в технологіях діагностичного тесту створюють додаткові труднощі в інтерпретації результатів. Отже, вивчення допустимих значень гемостатичних показників під час вагітності та після пологів щодо конкретного обладнання та тест-систем представляє великий інтерес, оскільки ці дані можуть бути корисними для диференціальної діагностики причин кровотечі, а також для ідентифікації пацієнтам, які потребують тромбопрофілактики.

Більше того, одночасне визначення багатьох параметрів, що характеризують згортання, антикоагулянтну та фібринолітичну активність крові, може дозволити отримати важливу інформацію про динамічно мінливий гемостатичний баланс під час вагітності, який, як правило, не супроводжується ані кровотечами, ані тромбозами. Очікується, що вивчення цих параметрів пояснить причини 3-4-кратного підвищення рівня D-димерів у пізній фізіологічній вагітності, відбере об'єктивні фактори для початку та припинення гепаринпрофілактики та вирішить інші проблеми, пов'язані з ускладненнями вагітності.

Метою цього дослідження є визначення допустимих значень та динаміки змін широкого діапазону гемостатичних показників на різних етапах фізіологічної вагітності та в перші кілька днів після пологів.

МЕТОДИ

Навчання населення

В рамках проспективного дослідження були отримані дані від 301 кавказької (білої) жінки, яка надала свою поінформовану згоду. Дослідження було схвалено місцевим комітетом з питань етики Алтайського державного медичного університету (Протокол 14, від 11.12.1013 р.). На підставі результатів клінічних та лабораторних обстежень було проведено консультацію акушера-гінеколога, терапевта та гематолога, після чого було вирішено, чи включати жінок у різні стадії вагітності до цього дослідження. Відповідно до критеріїв включення та виключення, всі жінки, які брали участь у дослідженні, в основному були обстежені 1-3 рази протягом періоду обстеження.

Отже, обсяг вибірки на різних етапах дослідження (у невагітному стані, на різних термінах вагітності та після пологів) включає жінок, які відповідали вищезазначеним критеріям. Наступні кінцеві точки були обрані для вивчення системи гемостазу, з урахуванням хвиль інвазії трофобластів та рефлексивних «критичних» етапів вагітності: передчасний період, 6-8 тижнів, 12-13 тижнів, 22-24 тижнів, 34-36 тижнів та 2- Через 3 дні після пологів. Дослідження в догравідний період проводили переважно серед жінок першоградови (81,5%).

У дослідженні було використано наступне обладнання: гематологічний аналізатор MEK-7222 J/K [1] (Nihon Kohden); ? птичний агрегометр AggRAM [2] (Helena Laboratories); напівавтоматизовані коагулометри Helena C-1 [3] (Helena Laboratories) та Start 4 [4] (Stago); автоматизовані коагулометри-STA Compact [5] (Stago) та Sysmex CA-1500 [6] (Sysmex Corporation); мікропланшетний флуорометр Fluoroskan Ascent [7] (Thermo Fisher SCIENTIFIC) із програмним забезпеченням «Тромбіноскоп 3.0.0.26»; імунохімічний аналізатор-IMMULITE 2000 [8] (Siemens Healthcare Diagnostics); фотометри-спектрофотометри Photometr 5010 v5 + [9] (Robert Riele GmbH & Co KG) та зчитувач мікропланшетів Bio-Rad 680 [10] (Bio-Rad Laboratories); експрес-аналізатор (рефлектометр) NycoCard Rider II [11] (Axis Shield).

Примітка: Квадратними дужками позначено обладнання, що використовується для реалізації різних методів діагностики гемостатичної системи (табл. 1).

У дослідженні використовувались тестові системи, вироблені такими компаніями: «AssayPro», «St. Чарльз, Міссурі »,« Axis-Shield »,« Siemens »,« BCM Diagnostics »,« Biomedica »,« Helena Bioscience »,« Sekisui Diagnostics »(« Американська діагностика »),« Technoclone »та« Thrombinoscope BV ». Аналіз проводився відповідно до інструкцій до наборів реагентів та рекомендацій відомих рекомендацій у галузі лабораторної діагностики гемостатичних розладів [10,11].

Коагуляцію досліджуваної плазми крові при оцінці параметрів генерації тромбіну [12] проводили у присутності 5 ммоль тканинного фактора та 4 мкмоль фосфоліпіду (РРР-реагент 5 рМ, калібратор тромбіну, FluCa-Kit). Виробництво тромбіну було зареєстровано шляхом вимірювання сигналу фторогенної речовини (Z-Gly-Gly-Arg-AMC). Дослідження кожного зразка плазми крові проводили у двох паралельних умовах. Для генотипування мутації фактора V Лейдена, мутації фактора II та MTHFR був використаний метод ланцюгової реакції полімерази в реальному часі з зондами TagMan.

Свіжозібраний плазматичний убогий плазматичний вміст тромбоцитів від 5-10 здорових жінок у віці від 18 до 35 років був використаний в якості контрольної нормальної плазми для розрахунку співвідношення та нормованого співвідношення (NR) при оцінці результатів методів, позначених у таблиці під? 1.4.1, 2.1-2.5, 6.2. Крім того, для визначення параметрів у таблиці під? Використовували стандартну плазму людини (Siemens). 1.4.3, 3.1-3.8, 6.1-6.4, 7.1, 7.7.

TF є активним ініціатором системи згортання, який може ініціювати генерацію тромбіну. У зв’язку з цим, наші дані не суперечать раніше опублікованим результатам інших авторів, присвячених оцінці особливостей тесту на утворення тромбіну під час вагітності [8,48,49]. Тест для оцінки одноразової тромбографії фіксує кінцевий результат складної взаємодії ферментів, що беруть участь у згортанні крові. За даними McLean та співавт. [8] та деяких інших згаданих авторів, вимірювання здатності індивідуальної плазми крові генерувати тромбін під дією TF може стати найкращим показником готовності до тромбоутворення порівняно з іншими тестами, спрямованими на дослідження згустків фібрину. формування або визначення потенційних біомаркерів-протромбінового фрагмента 1 + 2, фібринопептиду А, тромбін-антитромбінового комплексу та D-димерів [50,51].

Фізіологічні антикоагулянти, включаючи TFPI, антитромбін III та систему білка C + S, протистоять неконтрольованому згортанню крові. У нашому дослідженні підвищення рівня TFPI не виявлено у плазмі крові у жінок у першій половині вагітності, що було визначено Sarig та співавт. [60]. Однак наші дані відповідають результатам, опублікованим Uszynski et al., [44], які визначили помітне збільшення активності TFPI під час пологів та перші дні після цієї події.

Фібринолітичні реакції також є важливою перешкодою для надмірної коагуляції, що посилює дію фізіологічних антикоагулянтів. Ключовим ферментом фібринолізу є плазмін, який утворюється з неактивного проферменту-плазміногену під контролем активаторів (t-PA, u-PA) та інгібіторів цього процесу (PAI-1, PAI-2 (інгібітор активатора плазміногену 2), що з’являються під час вагітності, TAFI). Крім того, плазмін в кровообігу може швидко втратити свою активність через утворення неактивного комплексу з α2-AP. Ці особливості роблять фібринолітичну систему крові за складністю схожою на систему гемокоагуляції, хоча існує багато відмінностей.

Коментуючи наші результати, пов’язані з фібринолітичною системою крові, ми зазначимо, що Kruithof та ін., [71], вимірюючи плазміноген методом ракетного імуноелектрофорезу, не виявили суттєвих відмінностей між вагітними та невагітними жінками. Проте збільшення концентрації плазміногену під час вагітності, яке ми зареєстрували, було описано іншими авторами в останніх дослідженнях [34,75]. У дослідженні Uchikova та співавт. [34] позитивну динаміку концентрації плазміногену пропонується пов'язати як з гіперпродукцією проферменту, так і з його зменшенням під час вагітності. Ці автори вважають, що ця зміна рівня плазміногену може розглядатися як захисна реакція, що зменшує ймовірність утворення тромбу.

На відміну від отриманих даних, у раніше опублікованих дослідженнях було визначено зниження активності t-PA у плазмі крові під час вагітності [70], а пізніші публікації повідомляють про помірне збільшення цього параметра у вагітних без виражених патологій [76, 77]. Слід зазначити, що зниження рівня та активності t-PA пов'язане з підвищеним ризиком тромбозу [78], а також із затримкою внутрішньоутробного розвитку та прееклампсії [79].

Разом з t-PA активатор плазміногену типу урокінази (u-PA) можна віднести до сильних фізіологічних активаторів плазміногену. Зазвичай на нього припадає 15% потенціалу крові та стінок судин, що активує фібриноліз [71]. Цей активатор плазміногену синтезується юкстагломерулярним апаратом нирок, ендотеліоцитами, фібробластами, епітеліальними клітинами, а також децидуальними клітинами плаценти і стає активним після з’єднання з рецептором uPAR/CD87 моноцитів, фібробластів та інших клітин внутрішньосудинного простору [80] . Наявність рецепторів до u-PA у багатьох клітинах дозволяє цьому активатору плазміногену проявляти свою активність не тільки близько до стінок судин, але і в міжклітинному просторі системного кровообігу.

Наші результати в оцінці динаміки u-PA були подібними до результатів інших авторів. Saleh та ін., [81] дали наступний діапазон концентрацій u-PA під час вагітності: у першому триместрі - медіана 0,9 нг/мл (95% конфіденційний інтервал - ДІ 0,6–2,8 нг/мл), у другому триместрі - 1,5 нг/мл (ДІ 0,6-2,2 нг/мл), у третьому триместрі - 2,1 нг/мл (ДІ 0,9–6 нг/мл), під час доставки - 2,0 нг/мл (ДІ 0,5-3,4 нг/мл) та через 1-2 дні після пологів - 0,6 нг/мл (ДІ 0,2-1,3 нг/мл). Подібні результати також були отримані Koh et al., [82]. Цікаво відзначити, що Lindoff та співавт. [83] виявили порівняно нижчий рівень u-PA у випадках внутрішньоутробної відсталості росту та прееклампсії.

У фізіологічних станах процес активації плазміногену врівноважується реакціями інактивації. PAI-1 відноситься до одного з найбільш значущих інгібіторів активатора плазміногену [84]. Як t-PA, цей інгібітор фібринолітичних реакцій продукується ендотеліальними клітинами кровоносних судин, гепатоцитами, моноцитами, макрофагами, фібробластами, м’язовими клітинами і відноситься до сімейства серпінових. PAI-1 проникає у згусток фібрину в концентрації, значно вищій за його рівень у плазмі крові, що призводить до стабілізації тромбу та підвищує його стійкість до лізису [85].

У наших дослідженнях підвищення рівня PAI-1 на пізніх термінах вагітності узгоджується з наявними літературними даними [76,81]. Крім того, було виявлено більш раннє зростання концентрації на більш ранніх стадіях прееклампсії та затримки внутрішньоутробного розвитку [81,86]. У нашому дослідженні вміст ПАІ-2 у крові у вагітних жінок не вивчався, проте відомо, що він збільшується під час вагітності та пов'язаний з наявністю та віком плаценти [87]. Ми проаналізували динаміку іншого інгібітора фібринолізу - активованого тромбіном інгібітора фібринолізу - TAFI ендотеліального походження, здатного руйнувати каталітичну поверхню фібрину (ділянку зв'язування лізину), необхідну для активації плазміногену за допомогою t-PA. Його неактивна форма - прокарбоксипептидаза Y - активується комплексом тромбін-тромбомодулін та низкою інших агентів до активної карбоксипептидази Y [88,89]. Тому TAFI, як і PAI-1, відіграє роль переважно в парієтальних реакціях фібринолізу, сприяючи зміцненню фібринового згустку та попередженню раннього лізису [43].

Збільшення вмісту TAFI у плазмі крові під час вагітності за нашими даними відповідало результатам, описаним раніше [41,68,90], хоча є деякі дані про підвищення цього інгібітора лише у третьому триместрі [91].

У представленому дослідженні вивчалась динаміка вмісту прямого інгібітора плазміну-α2-AP. Належить до сімейства серпінових [92] і має печінкове походження. Це основний біологічний інгібітор плазміну, який має близько 90% антиплазмінної активності [93]. Відомо, що α2-AP пов’язаний з плазміном, який циркулює в крові з утворенням неактивного комплексу плазмін-α2-антиплазмін [94-96]. У літературі існують різні розуміння, пов’язані зі змінами активності α2-AP. У деяких дослідженнях спостерігалося збільшення активності цього інгібітора плазміну між початком вагітності та закінченням вагітності [34,41]. У той же час результати, опубліковані Холмсом та Уоллесом [7], свідчать про значне динамічне зниження активності α2-AP ближче до доставки, що узгоджується з нашими результатами. Цікаво відзначити, що успадкований та набутий дефіцит α2-AP пов’язаний із сильними кровотечами через неконтрольований гіперфібриноліз [97].

У світлі вищесказаного можна припустити, що підвищення рівня u-PA при різкому зниженні активності α2-AP на пізніх термінах вагітності створює оптимальні умови для утворення плазміну та його вільної циркуляції, а отже, і для збільшення фібринолітичної активності крові в системному кровообігу. Ця теза підтверджується наявністю кореляції між рівнем u-PA та активністю α2-AP (r = -0,168; p = 0,012), рівнем u-PA та концентрацією D-димерів (реагент «Auto Red D-dimer 700») (r = 0,306; с Цитування: ?mot А.П., Семенова Н.А., Білозеров Д.Є., Трухіна Д.А., Кудінова І.Ю. (2016) Динаміка гемостатичних параметрів у фізіологічній вагітності та після пологів. J Гематол Переливання крові Disord 3: 005