Дерматофітні інфекції

БАРРІ Л. ХАЙНЕР, доктор медичних наук, Медичний університет Південної Кароліни, Чарльстон, Південна Кароліна

Am Fam Лікар. 2003 1 січня; 67 (1): 101-109.

Анотація
Дерматофітози
Tinea Capitis
Tinea Corporis
Tinea Barbae
Tinea Faciei
Tinea Manuum
Tinea Cruris
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Список літератури

Розділи статей

Анотація
Дерматофітози
Tinea Capitis
Tinea Corporis
Tinea Barbae
Tinea Faciei
Tinea Manuum
Tinea Cruris
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Список літератури

Сухість зовнішнього шару шкіри стримує колонізацію мікроорганізмами, а пролиття епідермальних клітин заважає багатьом мікробам постійно проживати.1 Однак механізми захисту шкіри можуть вийти з ладу через травму, подразнення або мацерацію. Крім того, оклюзія шкіри непористими матеріалами може перешкоджати бар'єрній функції шкіри, підвищуючи місцеву температуру та зволоження.2 При гальмуванні або порушенні захисних механізмів шкіри може статися шкірна інфекція.

Мікроспорум, трихофітон та епідер-мофітон є найпоширенішими збудниками шкірних інфекцій. Рідше поверхневі шкірні інфекції спричинені недерматофітними грибами (наприклад, Malassezia furfur при tinea [пітниця] versicolor) та видами Candida. У цій статті розглядається діагностика та лікування поширених дерматофітних інфекцій.

Дерматофітози

Анотація
Дерматофітози
Tinea Capitis
Tinea Corporis
Tinea Barbae
Tinea Faciei
Tinea Manuum
Tinea Cruris
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Список літератури

Оскільки дерматофіти потребують кератину для росту, вони обмежені волоссям, нігтями та поверхневою шкірою. Таким чином, ці гриби не вражають поверхні слизової. Дерматофітози називаються інфекціями, що викликають "лишай". Вони також отримали назву за участю тіла.

Деякі дерматофіти поширюються безпосередньо від однієї людини до іншої (антропофільні організми). Інші живуть і передаються людям із ґрунту (геофільні організми), а треті поширюються на людину від тварин-господарів (зоофільні організми). Передача дерматофітів також може відбуватися опосередковано від фомітів (наприклад, оббивки, щіток для волосся, головних уборів).

Антропофільні організми відповідають за більшість грибкових шкірних інфекцій. Передача може відбуватися при безпосередньому контакті або від впливу десквамованих клітин. Пряме щеплення через розриви шкіри частіше трапляється у людей з пригніченим опосередкованим клітинним імунітетом. Як тільки грибки потрапляють у шкіру, вони проростають і вторгаються в поверхневі шари шкіри.

У пацієнтів з дерматофітозами фізикальне обстеження може виявити характерну картину запалення, яка називається «активною» межею (рис. 1). Запальна реакція, як правило, характеризується більшим ступенем почервоніння та лущення на краю ураження або, іноді, утворенням пухирів. Може бути присутнім центральне очищення вогнища, що відрізняє дерматофітози від інших папулосквамозних висипань, таких як псоріаз або плоский лишай, при яких запальна реакція має тенденцію до рівномірності щодо ураження (Рисунок 2) .

Tinea corporis пахвової западини, з активною межею та центральним очищенням. Також присутній супутникове ураження.

Кільцеподібне ураження на лікті, з сріблястою лускою і без центрального просвіту. Мікроскопія калію гідроксидом калію була негативною. Хоча ураження нагадує tinea corporis, наявність подібних уражень на розгинальних поверхнях коліна та позитивний сімейний анамнез підтвердили діагноз псоріазу.

Місце ураження також може допомогти ідентифікувати збудника. Дерматофітоз, найімовірніше, можна виключити, якщо у пацієнта уражена слизова оболонка із сусідньою червоною, лускатою шкірною висипкою. У цій ситуації найбільш вірогідним діагнозом є кандидозна інфекція, така як перлеш (якщо в куточках рота є поодинокі або множинні тріщини) або вульвовагініт або баланіт (якщо ураження присутні на слизовій статевих органів).

Мікроскопія гідроксиду калію (KOH) допомагає візуалізувати гіфи та підтвердити діагноз дерматофітної інфекції. Інші методи діагностики включають дослідження лампи Вуда, посіви грибів та біопсію шкіри або нігтів (табл. 1) .2, 3

Tinea Capitis

Анотація
Дерматофітози
Tinea Capitis
Tinea Corporis
Tinea Barbae
Tinea Faciei
Tinea Manuum
Tinea Cruris
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Список літератури

Tinea capitis, найпоширеніший дерматофітоз у дітей, - це інфекція шкіри голови та стрижнів волосся.4 Передача інфекції сприяє поганій гігієні та перенаселеності, і може відбуватися через заражені шапки, щітки, наволочки та інші неживі предмети. Після скидання уражені волоски можуть утримувати життєздатні організми більше одного року.

Tinea capitis характеризується нерегулярною або чітко розмежованою алопецією та лущенням. Коли опухлі волоски руйнуються в декількох міліметрах від шкіри голови, утворюється алопеція «чорної точки». Інфекція волосистої частини голови також може призвести до опосередкованої клітинами імунної відповіді, яку називають "керіоном", що представляє собою заболочену стерильну запальну масу шкіри голови. Шийно-потилична лімфаденопатія може бути помітною.

До 1950 р. Більшість випадків тинеапітису в Північній Америці були спричинені флуоресцентними видами Microsporum (яскраво-синьо-зелені). На сьогоднішній день близько 90-95 відсотків інфекцій шкіри голови у підлітків у дорослих та у дітей спричинені Trichophyton tonsurans, який не флуоресцирує.4, 5. Таким чином, обстеження лампою Вуда стало менш корисним діагностичним тестом на запалення вуха.

Зазвичай Tinea capitis ідентифікується за наявністю гіллястих гіф та спор при мікроскопії КОН (табл. 1). Якщо гіфи та спори не візуалізуються, можна провести огляд лампи Вуда. Якщо мікроскопія КОН і дослідження лампи Вуда є негативними, можна розглянути посіви грибків, коли існує підозра на запалення лиха.

Методи діагностики дерматофітних інфекцій

Значення: допомагає візуалізувати гіфи та підтвердити діагноз дерматофітної інфекції

Процедура: отримати накип з активної межі ураження, вирвати кілька вільних волосків із ураженої ділянки або, у випадку нігтів, отримати піднігтьове сміття. Вологий ватяний тампон, який енергійно втирається над активною межею ураження, працює як лезо скальпеля, так і безпечніше. Перенесіть накип, волосся або сміття на предметне скло і додайте кілька крапель 10% до 20% KOH. Для нігтьового матеріалу або волосся обережно прогрійте предметне скло. Потім препарат для мокрого кріплення досліджують під мікроскопом (× 400) з обертанням ручок фокусування вперед-назад. Цей прийом допомагає візуалізувати гіфи (розгалужені, паличкоподібні нитки рівномірної ширини з лініями розділення [перегородки]). При тинеї капітіс стрижень волосся може бути рівномірно покритий дрібними спорами дерматофітів.

Дослідження лампи Вуда (ультрафіолетове світло)

Цінність: загалом обмежена корисність, оскільки більшість дерматофітів, які зараз спостерігаються у Сполучених Штатах, не флуоресцирують; може мати значення в таких ситуаціях:

Для діагностики коричневої лускатої висипки в мошонці або пахвовій западині: еритразма, спричинена бактерією Corynebacterium minutissimum, флуоресцирує блискучим кораловим червоним, тоді як tinea cruris або шкірні кандидозні інфекції не флуоресцирують.

Для діагностики тинею (пітниці) різнокольорового, який флуоресцирує від блідо-жовтого до білого

Для діагностики тинеокапіту, спричиненого двома зоофільними видами Microsporum, які флуоресцирують синьо-зеленими (незначний відсоток випадків тинеального капітиту в Північній Америці)

Значення: повільне і дороге, але корисне для підтвердження діагнозу оніхомікозу, коли розглядається тривала пероральна терапія

Процедура *: зішкріб зі шкіри, нігтів або волосся надсилають у стерильний контейнер для щеплення на декстрозний агар Сабуро лікарнею або референсною лабораторією. Культура зазвичай займає від 7 до 14 днів, щоб бути визнаною позитивною; його потрібно провести 21 день, щоб визнати негативним.

Біопсія шкіри або нігтів

Значення: може направляти рішення щодо лікування, коли діагноз важко встановити, дерматофітна інфекція не реагувала на попереднє лікування або мікроскопія КОН негативна у пацієнта з дистрофічними нігтями

* - Засіб для випробування дерматофітів - це комерційне середовище, що постачається у формі, яка готова до прямого щеплення в офісі. Жовте середовище має індикатор фенолового червоного, який стає рожевим у присутності лужних продуктів метаболізму дерматофітів, як правило, протягом 6 - 7 днів. Середовище потрібно викинути через 2 тижні, оскільки сапрофіти спричиняють подібні зміни. Закон про вдосконалення клінічної лабораторії класифікує це як помірно складний тест. Через вартість матеріалів, робочих характеристик та кваліфікованого лабораторного персоналу цей тест рідко включається до кабінетів сімейних лікарів .

Інформація з посилань 2 і 3 .

Методи діагностики дерматофітних інфекцій

Значення: допомагає візуалізувати гіфи та підтвердити діагноз дерматофітної інфекції

Дослідження лампи Вуда (ультрафіолетове світло)

Для діагностики тинею (пітниці) різнокольорового, який флуоресцирує від блідо-жовтого до білого

Біопсія шкіри або нігтів

Інформація з посилань 2 і 3 .

Як варіант, клінічні особливості можуть вказувати на діагноз. В одному дослідженні 6 тинеокапіту було підтверджено культурою у 92 відсотків дітей, які мали принаймні три з наступних клінічних ознак: лущення шкіри голови, свербіж шкіри голови, потилична аденопатія та дифузна, плямиста або дискретна алопеція.

Коли лущення та запалення помітні, серед інших діагнозів, які слід врахувати, є себорейний дерматит (відсутність випадіння волосся), атопічний дерматит (ураження згинальних складок шиї, рук чи ніг) та псоріаз (зміни нігтів та сріблясті лусочки на колінах або ліктях ). Коли алопеція є помітною, діагнози, які слід виключити, включають алопецію ареалу (повну, а не плямисту, випадання волосся), тягову алопецію (історія тугого плетіння волосся) та трихотиломанію (волосся різної довжини та анамнез нав'язливих маніпуляцій з волоссям).

Місцеве лікування не є ефективним при лихоманці. Для проникнення у волосяні фолікули потрібна системна протигрибкова терапія. Гризеофульвін (Grisactin, Gris-PEG) - єдиний засіб, який Управління з контролю за продуктами та лікарськими засобами США (FDA) позначило для лікування запалення вуха. Хоча гризеофульвін залишається золотим стандартом, 7 він є менш ніж ідеальним агентом з кількох причин8, 9: стійкі організми вимагають збільшення дози для лікування; лікування слід продовжувати протягом шести-12 тижнів; частота рецидивів висока через швидке очищення препарату від шкіри із припиненням терапії; а рідка форма для маленьких дітей - це розчин гіркої смаку.

Порівняно з гризеофульвіном, кетоконазол (Нізорал) не є більш ефективним і має потенціал для несприятливих печінкових ефектів та лікарських взаємодій.10. В одному дослідженні, в якому брали участь невелика кількість дітей, лікування ітраконазолом (Споранокс) у дозуванні від 3 до 5 мг на кг на день протягом чотирьох тижнів, що призвело до того, що показники клінічного та мікологічного виліковування становлять від 90 до 100 відсотків.11 [Рівень доказовості В, нерандомізоване клінічне випробування] Флуконазол (Дифлюкан) та тербінафін (Ламізил) є перспективними агентами; рандомізовані порівняльні дослідження з гризеофульвіном повинні пояснити їх роль у лікуванні тинеокапіту.12 Одне рандомізоване дослідження13 у пацієнтів з тинеальним капітом, спричиненим видами Trichophyton, показало, що лікування тербінафіном, флуконазолом або ітраконазолом протягом двох тижнів було настільки ж ефективним, як шість тижнів терапія гризеофульвіном.

Додаткова місцева терапія сульфідом селену (наприклад, Exsel), кетоконазолом або повідон йодним (бетадин) лосьйоном або шампунем (застосовується протягом п’яти хвилин двічі на тиждень) корисна для зменшення випадіння життєздатних грибків і спор12, 14, 15; безрецептурний 1-відсотковий шампунь із сульфіду селену працює так само, як і рецепт на 2,5 відсотка міцності.15 [Довідка15: Рівень доказовості A, рандомізоване контрольоване дослідження (RCT)]

Tinea Corporis

Анотація
Дерматофітози
Tinea Capitis
Tinea Corporis
Tinea Barbae
Tinea Faciei
Tinea Manuum
Tinea Cruris
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Список літератури

Tinea corporis або стригучий лишай, як правило, виглядає як поодинокі або множинні, кільцеподібні, лускаті ураження з центральним просвітом, трохи піднесеним, почервонілим краєм і різким маргінацією (різкий перехід від ненормальної до нормальної шкіри) на тулубі, кінцівках або обличчі (рис. 1). Межа ураження може містити пустули або фолікулярні папули. Свербіж мінливий.

Діагноз tinea corporis ґрунтується на клінічному вигляді та обстеженні KOH зіскрібків шкіри з активного краю. Диференціальний діагноз включає числову екзему, пітницю рожеву, хворобу Лайма, tinea versicolor, контактний дерматит, кільчасту гранулему та псоріаз (рисунок 2) .

Попереднє місцеве застосування кортикостероїдів може змінити зовнішній вигляд уражень, так що піднятих країв із центральним очищенням немає. Застосування кортикостероїдів також може бути фактором розвитку гранульоми Майоккі - глибокої фолікулярної інфекції, яка зазвичай вражає ноги і частіше зустрічається у жінок.

Лікування tinea corporis зазвичай складається із заходів щодо зменшення надмірної вологості шкіри та використання місцевих протигрибкових кремів (табл. 2) .16 - 19 Рідко поширені інфекції можуть вимагати системної терапії.