Depo-Provera (депо медроксипрогестерону ацетат) використовують після баріатричної хірургії

Клариса Лам

1 Медична школа Нью-Йоркського університету

Amitasrigowri S Murthy

2 Кафедра акушерства та гінекології лікарняного центру Bellevue, Медична школа Нью-Йоркського університету

3 Медичний центр Нью-Йоркського університету Лангон, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Анотація

Вступ

Консультації щодо контрацепції для жінок репродуктивного віку після баріатричної хірургії досі залишаються двозначними для акушерів-гінекологів та баріатричних хірургів. Хоча жінкам рекомендується уникати вагітності принаймні протягом 12–18 місяців після операції, чітких рекомендацій щодо консультування пацієнтів з ожирінням репродуктивного віку після баріатричної хірургії не існує. Вирішуючи це важливе питання догляду за пацієнтами, ми сподіваємось виділити можливість для координації допомоги між баріатричними хірургами та акушерами/гінекологами, які доглядають за жінками репродуктивного віку, які проводять хірургічне лікування ожиріння. У цьому огляді літератури ми детальніше розглянемо використання ін’єкційного контрацептиву, депо-медроксипрогестерону ацетату (DMPA).

Приблизно дві третини світового населення проживає в країнах, де смертність людей із надмірною вагою або ожирінням перевищує кількість смертей серед тих, хто має недостатню вагу. 1 У США, за оцінками Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC), 68,5% американців, у тому числі 63,9% дорослих жінок старше 20 років, мають надлишкову вагу (індекс маси тіла [ІМТ] від 25 кг/м 2 до 29,9 кг/м 2) або ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2). 2 Оскільки надмірна вага або ожиріння пов’язані з безліччю супутніх захворювань, міркування при плануванні сім’ї стають дедалі складнішими.

Важливість ефективної контрацепції підкреслюється ненавмисною частотою вагітності. У США в 2008 р. Із 6,6 млн. Вагітностей понад половина (51%) були ненавмисними 1, а 43% з них призвели до аборту. Тягар непередбачуваних вагітностей несуть жінки молодшого віку, бідні та незаміжні; не дивно, що ці жінки також мають високий рівень ожиріння. 3

Методи

Для проведення всебічного огляду літератури на тему використання DMPA у жінок із ожирінням після баріатричної хірургії ми виявили всі опубліковані рандомізовані контрольовані дослідження та когортні дослідження на чотирьох онлайнових базах даних (PubMed, MEDLINE, EMBASE та Web of Science) за допомогою відповідних ключові слова, щоб звузити результати пошуку. Потім було проведено оцінку повноти бібліографій відповідних статей, які в кінцевому підсумку увійшли до нашого огляду літератури. Пошукові терміни та альтернативні пошукові терміни, що використовувались, включені до таблиці 1. Наш пошук дав 37 відповідних статей, які будуть включені до огляду літератури.

Таблиця 1

Пошукові терміни та альтернативні пошукові терміни.

Депо провера
(Depo-provera, DepoProvera) Ожиріння
(Ожиріння) Баріатрична хірургія
(баріатрична хірургічна процедура)

Медроксипрогестерон ацетат	Надмірна вага	Зшивання шлунка
Депомедроксипрогестерон ацетат (Депо медроксипрогестерон ацетат)	Хворобливе ожиріння	Метаболічна хірургія
Цикрин	Абдомінальне ожиріння	Шлунковий шунтування
Кліновір	Гастропластика Обхід єджуноїлу Ліпектомія

Ефективність та повернення до овуляції

Проведено багато досліджень, присвячених проблемі ефективності гормональних контрацептивів у жінок із надмірною вагою та ожирінням. Згідно з оглядом літератури 2009 р. Трусселла та співавт., 11 існуючих досліджень чітко не демонструють причинно-наслідкових зв'язків між збільшенням ІМТ та зниженням ефективності контрацепції. Це так само справедливо для DMPA. Кілька досліджень змогли продемонструвати, що ІМТ не впливає на ефективність DMPA. У рандомізованому одноцентровому дослідженні, проведеному Jain et al., Було встановлено, що немає очевидних відмінностей у фармакокінетиці DMPA у жінок із надмірною вагою та ожирінням у порівнянні з такими у жінок із нормальною вагою. Крім того, також не спостерігається впливу ІМТ на швидкість повернення до овуляції після припинення DMPA. Результати цього дослідження демонструють, що ефекти негайного та стійкого придушення овуляції DMPA спостерігаються незалежно від маси тіла користувача. 12 Аналогічним чином оглядова стаття Teal та Ginosar 13 у 2007 р. Продемонструвала, що повернення до овуляції після одноразового прийому DMPA не впливало на індекс ожиріння. Інше дослідження Jain та співавт. 14, яке вивчало безпеку DMPA, також виявило, що не було послаблення контрацептивних ефектів DMPA у жінок з більш високим ІМТ.

Втрата кісток

Інші метаболічні зміни можуть відбутися після баріатричної операції, і вибір методу контрацепції може або посилити, або полегшити ці стани. Однією з проблем, що викликає занепокоєння, є втрата кісткової маси.

Вважається, що ожиріння захищає від остеопорозу через вищу мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ). Таке збільшення МЩКТ, ймовірно, зумовлене більшими розмірами кісток, підвищенням рівня естрогенів внаслідок ароматизації андрогенів із жирової тканини, а також змінами механічного навантаження. 15 Однак дані також демонструють, що саме ожиріння є причиною зміни рівня мікроелементів та гормонів у кістках. Дефіцит вітаміну D та підвищений рівень паратиреоїдного гормону спостерігаються при більш високому ІМТ, що обумовлює необхідність передопераційного скринінгу. На відміну від поліпшення метаболізму, яке спостерігається при цукровому діабеті та гіпертонії, баріатрична хірургія асоціюється з втратою кісткової маси.

Тип баріатричної процедури визначає ступінь оборотності кісткової тканини та втрати МЩКТ. Рекомендується тривале спостереження, враховуючи ризик втрати кісткової тканини. Обмежувальні процедури не мали значного впливу на МЩКТ. Зміни, що спостерігаються, узгоджуються з тим, що відбувається лише при втраті ваги. 15 Одне дослідження не виявило відмінностей у вмісті мінеральних речовин у кістках у тілі між показником, який вимірювали до операції до перев’язки шлунка, а потім знову через 2 роки після операції. 16 На відміну від мінімальних змін, що спостерігаються при перев'язуванні шлунка, шлункове шунтування часто може призвести до дефіциту кальцію, а також збільшення обміну кісткової тканини та зменшення кісткової маси. Нижчі рівні кальцію є прямим результатом поганого засвоєння кальцію внаслідок втрати місця всмоктування проксимального відділу кишечника, а також зменшення споживання їжі. 17

Немає даних про втрату кісткової маси після процедури СГ. В одному дослідженні вивчалася втрата кісткової маси у пацієнтів, які перенесли СГ, порівняно з тими, хто переніс шлунковий шунтування. Втрата кісткової тканини спостерігалася у хворих на СГ, але з нижчими показниками, ніж у пацієнтів після шунтування шлунка. 18 Незважаючи на підвищену швидкість втрати МЩКТ та змінений рівень гормонів та зниження рівня кальцію внаслідок баріатричної хірургії, численні дослідження не підтвердили збільшення частоти випадків остеопорозу або переломів. 19 Однак точність подвійної рентгенівської абсорбціометрії (DXA) при оцінці МЩКТ під питанням. Вимірювання хребта та стегна важче отримати і інтерпретувати, ніж вимірювання променевої кістки та гомілки. Багато зображень неможливо прочитати через погане проникнення фотонів крізь м’які тканини, а також артефакт МПК та зміну складу тіла. 20

Знання про ефект втрати кісткової тканини може вплинути на вибір контрацептиву для використання після баріатричної операції. DMPA є ін'єкційним контрацептивом, який широко застосовується у всьому світі і доступний для використання

50 років. Він діє як контрацептив, інгібуючи секрецію гонадотропіну, пригнічуючи тим самим вироблення естрадіолу та утворення фолікулів. Враховуючи створений гіпоестрогенний стан, кісткова резорбція збільшується, тоді як формування кісток зменшується; тим самим призводить до втрати МЩКТ. 21 Хоча стурбованість втратою кісткової маси є найвищою серед підлітків, що користуються DMPA, лише одне дослідження фактично оцінювало рівень МЩКТ після початку та припинення DMPA у підлітків. Скоулз та ін. Спостерігали за 170 дівчатами-підлітками за допомогою DMPA та вимірювали МЩКТ кожні 6 місяців. 22 Серед споживачів DMPA BMD знизився на стегнах та хребті порівняно з некористувачами. Більш швидка втрата кісткової маси спостерігалася у нових користувачів DMPA порівняно з користувачами DMPA старше 6 місяців. 22 Зазначається, що типова втрата МЩКТ за допомогою DMPA

5% як на шийці стегна, так і на поперековому відділі хребта. Цей рівень втрати кісткової маси подібний до рівня, який спостерігається при лактації. Однак цікаво, що клінічне значення цього зниження МЩКТ невідоме. Відомо, що будь-яке зниження МЩКТ, зафіксоване при застосуванні ДМПА, змінюється після припинення прийому, як правило, до рівнів, що спостерігались на момент початкового початку ДМПА. 24 Враховуючи ці докази, консенсусні заяви як Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), так і ACOG рекомендують не застосовувати обмеження щодо використання DMPA у відповідь на занепокоєння скелета. Крім того, на основі цих доказів не рекомендується регулярне тестування МЩКТ. 25, 26

Питання про те, чи можна безпечно використовувати DMPA у жінок репродуктивного віку після перенесених баріатричних операцій, все ще потребує роз'яснення. На наш погляд, враховуючи відсутність доказів того, що втрата МЩКТ внаслідок баріатричної хірургії пов'язана з підвищеним ризиком переломів і що використання DMPA призводить до втрати BMD та підвищеного ризику переломів, використання DMPA не слід обмежувати у жінок, які перенесли баріатричну хірургія. Чи необхідний моніторинг втрати кісткової тканини за допомогою DXA, все ще залишається питанням - рутинний моніторинг у молодих жінок репродуктивного віку з використанням DMPA не рекомендується, оскільки DXA не підтверджений у цій популяції. Крім того, враховуючи притаманну неточність моніторингу DXA після баріатричної хірургії, на нашу думку, у тих жінок, які спостерігаються за DXA, будь-яка зазначена втрата кісткової тканини, швидше за все, не буде корелювати з підвищеним ризиком переломів. Однак дані щодо цього питання слід розглядати в рамках більш тривалих досліджень.

Втрата ваги притуплення

Інше занепокоєння після баріатричної операції полягає у відновленні ваги або притупленні втрати ваги. Неясно, чи використання DMPA після баріатричної операції зменшує кількість втраченої ваги. Інше питання полягає в тому, чи використання DMPA після баріатричної операції впливає на кількість втраченої ваги, змінюючи апетит жінки. Перш ніж розглядати наслідки DMPA, потрібно уточнити, як відбувається втрата ваги після операції.

Хоча було припущено, що мальабсорбція є одним із ключових механізмів спостерігається зниження ваги після процедури шлункового шунтування, дослідження не змогли надати цьому ефекту клінічного значення. Було продемонстровано, що обмежувальний вплив баріатричної хірургії на об'єм шлунка відіграє вирішальну роль у втраті ваги у хворих на шунтування шлунка. Ці обмежувальні ефекти призводять до більш раннього насичення та споживання менших обсягів їжі.

Медроксипрогестерон ацетат (МРА) - це синтетичний прогестин, отриманий з 17ос-гідроксипрогестерону. Під час первинної оцінки протипухлинної активності цього прогестину було виявлено, що використання МФА було пов’язане із збільшенням ваги та апетиту. 30, 31 Повідомляється, що збільшення ваги пов’язане зі збільшенням загального жиру в організмі, а не збільшенням затримки води. 32 Запропонований механізм МРА на вагу та апетит пов’язаний з виробленням in vitro серотоніну та цитокінів (інтерлейкіну [IL] -1, IL-6 та фактора некрозу пухлини альфа [TNF-α]) моноядерними засобами периферичної крові клітин. 31 Дані цих досліджень використовували пероральний препарат, а не формат депо.

Зокрема, дивлячись на депо-формулювання, безпосереднє збільшення жирової тканини пов’язане із збільшенням ваги, яке спостерігається. Крім того, спостерігалося збільшення цього жиру в організмі, головним чином у вигляді вісцерального жиру. Гіпоестрогенний стан, створений використанням DMPA, є основним поясненням збільшення жирової маси, пов’язаного з DMPA. 33 Ця презумпція узгоджується з висновком, що в гіпоестрогенному стані менопаузи спостерігається збільшення жирової маси не залежить від інших факторів, таких як вік чи вихідна вага. 33 Однак дослідження показали, що цей приріст ваги є не результатом збільшення споживання їжі, а скоріше результатом регуляторного впливу DMPA на апетит та витрати енергії. Також постулюється, що іншим механізмом збільшення ваги, який спостерігається у споживачів ДМПА, є глюкокортикоїдоподібна дія на гормональні регулятори метаболізму. Однак наявні дані показали, що збільшення ваги, пов’язане з DMPA, може бути оборотним. 34

У 2008 р. Експертна робоча група ВООЗ переглянула існуючу літературу, щоб оцінити поточні медичні критерії прийнятності використання прогестинових контрацептивів у жінок із ожирінням. Рекомендації полягають у тому, що загалом підлітки (2 можуть використовувати DMPA (категорія 2 ВООЗ) та інші лише гестагенові методи (категорія 1 ВООЗ). Дорослі жінки, що страждають ожирінням, можуть застосовувати всі лише гестагенові методи (категорія 1 ВООЗ). Європейське товариство контрацепції та репродуктивного здоров'я також виявив, що DMPA є безпечним та ефективним у жінок із ожирінням.

Враховуючи, що швидкість схуднення є найвищою в перший рік після баріатричної хірургії, і що DMPA, здається, спричиняє певний приріст ваги, особливо в перший рік використання, може виникнути певна стурбованість щодо зниження ваги з часом, починаючи з баріатричної хірургії . Однак незначний приріст ваги, який спостерігається у споживачів DMPA, є незначним, беручи до уваги швидкість втрати ваги протягом першого року. Однак викликає занепокоєння те, що продовження використання ДМПА може спричинити збільшення ваги, що може затупити довгостроковий успіх баріатричної хірургії.

Ожиріння та венозна тромбоемболія

Існують переконливі епідеміологічні докази щодо зв’язку між венозною тромбоемболією (ВТЕ) та ожирінням із популяційних досліджень. Вони демонструють більш ніж подвійне збільшення ризику розвитку ВТЕ серед пацієнтів із ожирінням. 35 Ризик розвитку ВТЕ під час вагітності підвищений у чотири рази і вп’ятеро вище вихідного рівня, проте, як було доведено, збільшення ризику розвитку ВТЕ, особливо для вагітних жінок із ожирінням, є адитивним. Припускаючи адитивний ефект ожиріння та вагітності на ризик розвитку ВТЕ, цей ризик може бути клінічно значущим. Одне вкладене дослідження «контроль випадків» у Данії продемонструвало п’ятикратно підвищений ризик тромбоемболії із ожирінням на ранніх термінах вагітності. 39 Профілактика небажаної вагітності у жінок із ожирінням є однозначно пріоритетом з точки зору зменшення медичних ризиків.

Більшість прогестинів не пов’язані зі збільшенням ризику ВТЕ. Як і очікувалось, не було продемонстровано, що DMPA збільшує ризик ВТЕ. Один мета-аналіз, що вивчає ризик розвитку ВТЕ у споживачів контрацептивів, що містять лише прогестин, свідчить про подвійне збільшення ризику розвитку ВТЕ із застосуванням DMPA. Це важко оцінити, оскільки мета-аналіз включав лише вісім досліджень, з яких лише два включали користувачів DMPA. 43 Крім того, схоже, не спостерігається додаткового збільшення ризику ВТЕ у жінок із ожирінням, які використовують гормональну контрацепцію, особливо у тих, хто використовує ДМПА. Не було продемонстровано, що DMPA створює протромботичний стан. Тому використання гормональних методів контрацепції залишається варіантом для жінок, що страждають ожирінням. 44 Медичні критерії Центрів контролю та профілактики захворювань та ВООЗ перелічують майже всі гормональні методи як категорію 1, а комбіновані гормональні методи - як категорію 2. 45 Європейське товариство контрацепції та репродуктивного здоров'я також заявляє, що існує мінімальне підтвердження наявності підвищений ризик ВТЕ при DMPA. 46 Гормональні методи контрацепції можуть бути рекомендовані за умови, що клініцисти ретельно обговорюють ризик розвитку ВТЕ та зафіксують це у таблиці.

Ризик раку молочної залози

Інше дослідження, висвітлене Байєрсом та Седжо, показало, що ризик раку молочної залози знизився на 83% після баріатричної операції і що час зменшення ризику був відносно коротким. Вважається, що це відбувається через різке зниження рівня естрадіолу та збільшення глобуліну, що зв’язує статеві гормони, після навмисної втрати ваги у жінок. Крім того, рівні запальних маркерів, таких як С-реактивний білок, TNF-α та IL-6, продемонстрували помітне зниження приблизно на третину після, здавалося б, тривіального зменшення ваги. 51

Залишається незрозумілим, чи тривалий прийом DMPA жінками після баріатричної операції збільшить ризик розвитку раку молочної залози, особливо протягом першого року після операції, коли зміна ваги є найбільшою.

Висновок

Щодо консультування щодо контрацепції у цій конкретній підгрупі жінок репродуктивного віку, ще багато чого слід оцінити. Рекомендація уникати вагітності протягом 12–18 місяців після баріатричної операції на основі уникнення часу найшвидшого схуднення є чіткою, але все ще існують вирішальні прогалини в наших знаннях про те, як найкраще консультувати цих жінок щодо методів контрацепції. DMPA - це один із способів, який може ускладнити різні медичні проблеми, пов’язані з баріатричною хірургією у жінок із ожирінням, а саме втрата МЩКТ, втрата ваги та ризик венозної тромбоемболії. Однак у світлі даних різних досліджень, представлених вище, ми відчували б комфорт рекомендувати DMPA більшості жінок репродуктивного віку після баріатричної операції. Беручи до уваги попередні дослідження, які продемонстрували, що використання DMPA у підлітків пов'язане із збільшенням ваги, тим, хто призначає DMPA підліткам після баріатричної операції, слід діяти з обережністю. Крім того, використання DMPA слід зважувати щодо ризику розвитку раку молочної залози. Цей огляд літератури наголошує на необхідності проведення більш тривалих досліджень, що розглядають ці проблеми, з метою значного поліпшення догляду за ожирілими жінками репродуктивного віку, які перенесли баріатричну хірургію.

Виноски

Розкриття інформації

Клариса Лам не має конфлікту інтересів для розголошення. Amitasrigowri S Murthy - тренер Nexplanon в Мерку, тренер Mirena в Байєрі та тренер Liletta в Actavis. Автори повідомляють про відсутність інших конфліктів інтересів у цій роботі.