Дегідратація у дітей

, Доктор медичних наук,

Медичний коледж Сідні Кіммела при Університеті Томаса Джефферсона
Немур/Альфред І. Дюпон для дитячої лікарні

3D-моделі (0)
Аудіо (0)
Калькулятори (1)
Зображення (0)
Лабораторний тест (0)
Столи (3)
Відео (0)

Дегідратація залишається основною причиною захворюваності та смертності немовлят та маленьких дітей у всьому світі. Дегідратація є симптомом або ознакою іншого розладу, найчастіше діареї. Немовлята особливо сприйнятливі до шкідливих наслідків дегідратації через більшу потребу в базовій рідині (через вищу швидкість метаболізму), більші втрати на випаровування (через більш високе відношення площі поверхні до об'єму) та нездатність повідомляти спрагу або шукати рідину.

Етіологія

Результатом зневоднення є

Підвищена втрата рідини

Зниження споживання рідини

Найпоширенішим джерелом збільшення втрати рідини є шлунково-кишковий тракт - від блювоти, діареї або того й іншого (наприклад, гастроентерит). Інші джерела - це ниркові (наприклад, діабетичний кетоацидоз), шкірні (наприклад, надмірне потовиділення, опіки) та втрати третього простору (наприклад, у просвіт кишечника при непрохідності кишечника або клубової кишки).

Зниження споживання рідини є загальним явищем під час легких захворювань, таких як фарингіт, або під час серйозних захворювань будь-якого виду. Зниження споживання рідини особливо проблематично, коли дитина блює, або коли лихоманка, тахіпное або те, і інше збільшують відчутні втрати. Це також може бути ознакою зневаги.

Патофізіологія

Усі типи втраченої рідини містять електроліти в різній концентрації, тому втрата рідини завжди супроводжується певною мірою втрати електроліту. Точна кількість і тип втрати електроліту варіюється залежно від причини (наприклад, значна кількість бікарбонату може бути втрачена при діареї, але не при блювоті). Однак втрачена рідина завжди містить меншу концентрацію натрію, ніж плазма. Таким чином, за відсутності заміщення рідини, рівень натрію в сироватці крові підвищується (гіпернатріємія).

Гіпернатріємія змушує воду переходити з внутрішньоклітинного та інтерстиціального простору у внутрішньосудинний простір, допомагаючи, принаймні тимчасово, підтримувати судинний об’єм. При заміні гіпотонічної рідини (наприклад, звичайною водою) вміст натрію в сироватці крові може нормалізуватися, але може також зменшитися (гіпонатріємія). Гіпонатріємія призводить до переміщення деякої кількості рідини з внутрішньосудинного простору в інтерстицій за рахунок судинного об’єму.

Симптоми та ознаки

Симптоми та ознаки зневоднення залежать від ступеня дефіциту (див. Таблицю: Клінічні кореляти зневоднення) та рівня натрію в сироватці крові. Через витікання рідини з інтерстицію в судинний простір, діти з гіпернатріємією з'являються більше хворіють (наприклад, на дуже сухі слизові оболонки, тістоподібний вигляд шкіри) на певний ступінь втрати води, ніж діти з гіпонатріємією. Однак у дітей з гіпернатріємією спостерігається краща гемодинаміка (наприклад, менша тахікардія та краще виділення сечі), ніж у дітей з гіпонатріємією, у яких рідина змінилася назовні судинного простору. Зневоднені діти з гіпонатріємією можуть здаватися лише слабо дегідратованими, але насправді ближчі до гіпотонії та серцево-судинного колапсу, ніж такі ж зневоднені діти з підвищеним або нормальним рівнем натрію.

Клінічні кореляти дегідратації

Дефіцит рідини в мл/кг (відсоток маси тіла) *

Зазвичай мінімальні дані, але можуть мати злегка сухі слизові оболонки щік, підвищену спрагу, дещо зменшення виділення сечі

Сухість слизових оболонок щік, тахікардія, незначне виділення сечі або зовсім відсутність, млявість, запалі очі та кринички, втрата тургору шкіри

Те саме, що помірний плюс прискорений пульс; без сліз; ціаноз; прискорене дихання; уповільнене заповнення капілярів; гіпотонія; плямиста шкіра; кома

* Стандартні оцінки для дітей у період від дитинства до підліткового віку не встановлені. Для дітей між цими віковими діапазонами клініцисти повинні оцінювати значення між тими для немовлят та тими для підлітків на основі клінічного судження.

† Ці дані стосуються пацієнтів із рівнем натрію в сироватці крові в межах норми; клінічні прояви можуть відрізнятися від гіпернатріємії та гіпонатріємії.

Діагностика

Загалом дегідратація визначається таким чином:

Помірно: відсутні гемодинамічні зміни (близько 5% маси тіла у немовлят та 3% у підлітків)

Помірний: тахікардія (близько 10% маси тіла у немовлят та 5-6% у підлітків)

Важка: Гіпотонія з порушенням перфузії (близько 15% маси тіла у немовлят та 7 - 9% у підлітків)

Однак використання комбінації симптомів та ознак для оцінки зневоднення є більш точним методом, ніж використання лише одного ознаки.

Іншим способом оцінки ступеня зневоднення у дітей з гострим зневодненням є зміна маси тіла; всі короткочасні втрати ваги> 1%/день вважаються дефіцитом рідини. Однак цей метод залежить від знання точної, недавньої ваги попереднього стану. Оцінки батьків, як правило, недостатні; помилка 1 кг у 10-кілограмової дитини спричиняє 10% похибки в розрахунковому відсотку зневоднення - різниця між легким та важким зневодненням.

Лабораторне дослідження зазвичай призначене для дітей середньої або важкої ваги, у яких електролітні порушення (наприклад, гіпернатріємія, гіпокаліємія, метаболічний ацидоз або метаболічний алкалоз) є більш поширеними, а також для дітей, які потребують внутрішньовенної терапії рідинами. Інші лабораторні відхилення від зневоднення включають відносну поліцитемію в результаті гемоконцентрації, підвищений вміст азоту сечовини в крові (BUN) та збільшення питомої ваги сечі.

Лікування

Заміна рідини (по можливості перорально)

До лікування зневоднення найкраще підходити, розглядаючи окремо наступне:

Вимоги до реанімації рідини

Обсяг (наприклад, кількість рідини), склад і швидкість заміщення для кожного відрізняються. Формули та оцінки, що використовуються для визначення параметрів лікування, є початковим місцем, однак лікування вимагає постійного контролю життєво важливих показників, клінічного вигляду, виділення сечі, ваги та інколи рівня електролітів у сироватці.

Американська академія педіатрії та ВООЗ рекомендують пероральну замісну терапію при легкій та помірній дегідратації. Діти з важкою дегідратацією (наприклад, ознаки порушення кровообігу) повинні отримувати рідину IV. Діти, які не можуть або не хочуть пити, або у них часто повторюється блювота, можуть отримувати заміну рідини перорально через часто повторювані невеликі кількості, через внутрішньовенне введення або через назогастральний зонд (див. Оральна регідратація: розчини).

Реанімація

Пацієнти з ознаками гіпоперфузії повинні отримувати рідинну реанімацію з болюсами ізотонічної рідини (наприклад, 0,9% фізіологічний розчин або лактат Рінгера). Мета - відновити достатній об’єм циркуляції для відновлення артеріального тиску та перфузії. Реанімаційна фаза повинна зменшити помірне або сильне зневоднення до дефіциту близько 8% маси тіла. Якщо дегідратація помірна, 20 мл/кг (2% маси тіла) дають внутрішньовенно внутрішньовенно протягом 20-30 хвилин, зменшуючи дефіцит 10% до 8%. Якщо зневоднення важке, може знадобитися 3 болюси по 20 мл/кг (6% маси тіла). Кінцева точка фази реанімації рідини досягається, коли периферична перфузія та артеріальний тиск відновлюються, а частота серцевих скорочень нормалізується (у афебрильної дитини).

Заміна дефіциту

Загальний обсяг дефіциту оцінюється клінічно, як описано раніше. Дефіцит натрію зазвичай становить близько 60 мекв/л (60 ммоль/л) дефіциту рідини, а дефіцит калію зазвичай становить близько 30 мЕкв/л (30 ммоль/л) дефіциту рідини. Фаза реанімації повинна була зменшити помірну або сильну дегідратацію до дефіциту близько 8% маси тіла; цей залишок дефіциту можна замінити, забезпечуючи 10 мл/кг/годину (1% маси тіла/годину) протягом 8 годин. Оскільки 0,45% фізіологічного розчину містить 77 мЕкв натрію на літр (77 ммоль/л), це зазвичай є відповідним вибором рідини, особливо у дітей з діареєю, оскільки вміст електроліту в діареї зазвичай становить 50-100 мЕкв/л (50-100 ммоль/л). L — див. Таблицю: Розрахунковий дефіцит електролітів за причинами); Також можна використовувати 0,9% фізіологічний розчин. Заміна калію (зазвичай додаванням від 20 до 40 мекв. Екв. Калію на літр [20 до 40 ммоль/л] замісної рідини) не повинна починатися, поки не буде встановлено адекватне виділення сечі.

Дегідратація у новонароджених, особливо при значній гіпернатріємії (наприклад, сироватковий натрій> 160 мекв/л [> 160 ммоль/л]) або гіпонатріємії (наприклад, сироватковий натрій 120 мекв/л [

Постійні втрати

Обсяг постійних втрат слід вимірювати безпосередньо (наприклад, назогастральний зонд, катетер, вимірювання стільця) або оцінювати (наприклад, 10 мл/кг на діарейний стілець). Заміна повинна бути мілілітрами на мілілітр з інтервалами часу, що відповідають швидкості та масштабу втрат. Поточні втрати електроліту можна оцінити за джерелом або причиною (див. Таблицю: Розрахований дефіцит електролітів за причинами). Втрати електролітів у сечі змінюються залежно від прийому та процесу захворювання, але їх можна виміряти, якщо порушення електролітів не реагують на замісну терапію.

Вимоги до технічного обслуговування

(Див. Також Керівництво з клінічної практики Американської академії педіатрії щодо підтримання внутрішньовенних рідин у дітей.)

Потрібно також враховувати потреби в рідині та електролітах від основного обміну. Вимоги до технічного обслуговування пов'язані зі швидкістю обміну речовин і впливають на температуру тіла. Нечутливі втрати (втрати води, що випаровуються з шкіри та дихальних шляхів) становлять близько третини загальної кількості води для обслуговування (трохи більше у немовлят і менше у підлітків та дорослих).

Обсяг рідко повинен бути точно визначений, але, як правило, потрібно прагнути забезпечити кількість води, яка не вимагає від нирок значної концентрації або розведення сечі. Найбільш поширеною оцінкою є формула Холлідей-Сегара, яка використовує вагу пацієнта для обчислення метаболічних витрат у ккал/24 години, яка приблизно відповідає потребі рідини в мл/24 години (див. Формулу Холлідей-Сегара щодо потреб у вазі в рідині для підтримки). Більш складні розрахунки (наприклад, ті, що використовують площу поверхні тіла) рідко потрібні.

Обсяги підтримуючої рідини можна подати як окрему одночасну інфузію, так що швидкість інфузії для заміщення дефіциту та постійних втрат може бути встановлена та регульована незалежно від швидкості інфузії, що підтримує.

На базові оцінки впливає лихоманка (збільшення на 12% для кожного ступеня> 37,8 ° C), переохолодження та активність (наприклад, підвищена при гіпертиреозі або епілептичному статусі, знижена при комі).

Традиційний підхід до розрахунку складу технічних рідин також базувався на формулі Холлідей-Сегара. Відповідно до цієї формули пацієнти потребують

Натрій: 3 мекв/100 ккал/24 години (3 мекв/100 мл/24 години)

Калій: 2 мекв/100 ккал/24 години (2 мекв/100 мл/24 години)

(ПРИМІТКА: 2-3 мЕкв/100 мл еквівалентно 20-30 мЕкв/л [20-30 ммоль/л].)

Цей розрахунок показує, що рідина для технічного обслуговування повинна складатися з 0,2% до 0,3% сольового розчину з 20 мекв/л (20 ммоль/л) калію в 5% розчині декстрози. Інші електроліти (наприклад, магній, кальцій) регулярно не додають. Зазвичай осмолярність сироватки крові контролює момент вивільнення АДГ. Вивільнення антидіуретичного гормону (АДГ) також може відбуватися у відповідь на судинний об’єм, а не осмолярність (несмоттичне вивільнення АДГ). Недавня література свідчить, що у госпіталізованих зневоднених дітей, які отримують 0,2% фізіологічний розчин для підтримання рідини, іноді розвивається гіпонатріємія. Такий розвиток подій, ймовірно, зумовлений вивільненням АДГ, пов’язаним з об’ємом, а також значною кількістю вивільнення АДГ, пов’язаного із стимулами (наприклад, від стресу, блювоти, дегідратації, гіпоглікемії). АДГ спричиняє підвищене утримання вільної води. Ятрогенна гіпонатріємія може бути більшою проблемою для важче хворих дітей та тих, хто госпіталізований після операції, де стрес відіграє більшу роль.

Через таку можливість ятрогенної гіпонатріємії багато центрів зараз використовують більш ізотонічну рідину, таку як 0,45% або 0,9% фізіологічний розчин для підтримання зневоднених дітей. Останнє керівництво з клінічної практики Американської академії педіатрії (2018) рекомендує всім пацієнтам від 28 днів до 18 років отримувати ізотонічні розчини з відповідними хлоридом калію та декстрозою як підтримуючі внутрішньовенні рідини. Ця зміна також має перевагу в тому, що дозволяє використовувати ту саму рідину для заміщення постійних втрат та потреб у обслуговуванні постачання, що спрощує управління. Незважаючи на те, що в практиці вибору відповідних рідин для внутрішньовенного введення все ще існують різні варіації, усі клініцисти сходяться на думці, що важливим моментом є ретельний контроль за зневодненими пацієнтами, які отримують внутрішньовенні рідини, що включає моніторинг рівня електролітів у сироватці крові.