Цукровий діабет і вагітність

Фаті І Абураві

Медичний факультет лікарні Діани Принцеси Уельської, Грімсбі, DN33 2BA, Великобританія

Анотація

Цукровий діабет є найпоширенішим медичним ускладненням вагітності, і він несе значний ризик для плода та матері. Вроджені вади розвитку та перинатальна захворюваність залишаються поширеними у порівнянні з нащадками не діабетичних вагітностей. Матері, які страждають на діабет, ризикують прогресувати мікросудинні діабетичні ускладнення, а також втрату вагітності на ранніх термінах, прееклампсію, багатоводдя та передчасні пологи. Контроль глікемії до і під час вагітності є критично важливим, і користь може призвести до життєздатності, здорової з весни. Гестаційний цукровий діабет (GDM), який вперше виявляється під час вагітності, є загальним явищем, і з ростом його правильне ведення зменшить ризик макросомії та гіпоглікемії новонароджених. Оцінка толерантності до глюкози після пологів та відповідні консультації у жінок із ГРМ можуть допомогти зменшити високий ризик подальшого розвитку діабету 2 типу в довгостроковій перспективі.

У цій статті буде коротко оглянуто зміни вуглеводного обміну, що характеризують нормальну вагітність, та зосереджена на практичному підході до догляду за пацієнтами з уже існуючим діабетом, а також із ГРМ.

ВСТУП

Цукровий діабет є найпоширенішим медичним ускладненням вагітності. Гестаційний цукровий діабет (GDM) становить приблизно 90% цих випадків і зачіпає 2–5% усіх вагітностей і змінюється прямо пропорційно цукровому діабету 2 типу у фоновій популяції. [1] Раніше існуючий цукровий діабет ускладнює від 0,2% до 0,3% вагітностей. [2] Важливість діабету під час вагітності випливає з того, що він несе значний ризик як для плода, так і для матері. Незважаючи на значний прогрес у клінічному веденні, ми все ще стикаємось із більшою частотою вад розвитку та перинатальної захворюваності порівняно з недіабетичним населенням.

За останні 30 років були досягнуті значні успіхи в поліпшенні результатів жінок, які страждають на діабет 1 типу, які завагітніли. Однак протягом останнього десятиліття діабет 2 типу під час вагітності з'явився, і, безсумнівно, стане серйозною проблемою [3]. Декларація Святого Вінсента, яку прийняли більшість європейських країн, вимагає (результат діабетичної вагітності наближається до жінок, які не хворіють на діабет) [4]. На жаль, ціль щодо вагітності була досягнута лише в кількох центрах передового досвіду в Скандинавії та завдяки невеликому інтенсивному відділу контролю до зачаття дев'ятирічного дослідження США щодо контролю та ускладнень діабету [5].

Нормальна регуляція глюкози під час вагітності: Зміни метаболізму відбуваються при нормальній вагітності у відповідь на збільшення потреб плоду та матері в поживних речовинах. Під час вагітності спостерігаються дві основні зміни - прогресуюча резистентність до інсуліну, яка починається близько середини вагітності і прогресує через третій триместр до рівня, який наближається до інсулінорезистентності, що спостерігається у осіб із цукровим діабетом 2 типу. Очікується, що резистентність до інсуліну зумовлена комбінацією підвищеного ожиріння матері та плацентарної секреції гормонів (прогестерону, кортизолу, плацентарного лактогену, пролактину та гормону росту). Той факт, що інсулінорезистентність швидко падає після пологів, свідчить про те, що основним фактором, що сприяє цьому стану резистентності, є плацентарні гормони. Друга зміна - компенсаторне збільшення секреції інсуліну бета-клітинами підшлункової залози для подолання інсулінорезистентності вагітності. Як результат, рівень глюкози, що циркулює, підтримується в межах норми. Якщо є материнський дефект у секреції інсуліну та у використанні глюкози, тоді GDM відбуватиметься, коли діабетогенні гормони піднімуться до пікових рівнів.

Таблиця 1

Ускладнення плода при діабетичній вагітності

Вроджені аномалії: серцево-судинна центральна нервова система, скелет (сакральний агенез) та сечостатево-сечовий

Надмірне зростання плода (макросомія)

Затримка росту плода (при діабетичній вагітності, ускладненій нефропатією)

Таблиця 2

Ускладнення новонароджених при діабетичній вагітності

Дефіцит легеневого сурфактанту

Гіперінсулінемія плода може спричинити збільшення жирових відкладень у тілі (макросомія), що призводить до ускладнень. Це також може спричинити гальмування легеневого дозрівання сурфактанту, що спричиняє дихальний дистрес новонародженого.

У плода також може бути знижений рівень калію, спричинений підвищеним рівнем інсуліну та глюкози, і, отже, може мати серцеву аритмію. Органогенез плода завершується до семи тижнів після зачаття, і в цей період збільшується поширеність вроджених аномалій та спонтанних абортів у жінок з діабетом із поганим контролем глікемії. [6]

Оскільки жінка в цей час може навіть не підозрювати, що вагітна, обов’язково проводити консультування та планування до вагітності у жінок дітородного віку, які страждають на діабет. Здається, що рівень глюкози після їжі є найважливішим визначальним фактором подальшого ризику макросомії новонароджених. Вагітність у хворих на цукровий діабет асоціюється з шестикратним збільшенням перинатальної смертності та двократним збільшенням частоти вроджених вад розвитку та вісімкратним збільшенням передчасних пологів порівняно із загальною популяцією. [7–9]

Також спостерігається збільшення неонатальної гіпоглікемії, що може спричинити постійне неврологічне пошкодження, гіпербілірубінемію, дихальний дистрес та мертвонародження. Пов’язане збільшення вроджених аномалій для плода та спонтанний аборт у жінок із поганим глікемічним контролем, схоже, пов’язано з глікемічним контролем матері, а не з режимом протидіабетичної терапії на ранніх термінах вагітності.

Нормалізація рівня глюкози у матері до і протягом вагітності може зменшити ускладнення, пов’язані з вагітністю, ніж ускладнення, що спостерігаються при вагітності без діабету. Дослідження багатьох центрів показали, що чим вищі рівні глікозильованого гемоглобіну [HbA1c] на ранніх термінах вагітності, тим більша частота аномалій та вища перинатальна смертність. [7–9]

Ризики для матері (Таблиця 3): Ускладнення діабету у матері є частими у жінок, які страждають як на діабет 1 типу, так і на 2 тип. Діабетична ретинопатія та діабетична нефропатія можуть прогресувати або починатися de novo під час вагітності.

Таблиця 3

Ускладнення матері при діабетичній вагітності

Погіршення нефропатії

Блювота (шлункова невропатія)

Прееклампсія зустрічається як при цукровому діабеті 1-го, так і 2-го типу і є високою, оскільки вражає приблизно 20% випадків. [10] Інші ускладнення, включаючи багатоводдя та погіршення хронічної гіпертензії, не рідкість.

Ведення вагітності у жінок з уже існуючим діабетом: Планування до вагітності (табл. 4) має важливе значення для досягнення здорової дитини та уникнення материнської захворюваності, таких як несприятливі результати вагітності та прогресування хронічних ускладнень діабету. В ідеалі це робить команда, яка включає акушера та діабетолога для оптимального догляду. Клінічні випробування перед зачаттям для досягнення жорсткого контролю рівня глюкози в крові в період перед зачаттям та протягом першого триместру вагітності продемонстрували значне зниження частоти вад розвитку у порівнянні з немовлятами діабетичних жінок, які не брали участі в допологовій допомозі. [11] На жаль, незапланована вагітність спостерігається приблизно у двох третин жінок, хворих на діабет, що виключає адекватну допомогу перед зачаттям і призводить до постійного надлишку вад розвитку у їхніх немовлят. Щоб мінімізувати появу цих руйнівних вад розвитку, слід включати стандартний догляд для всіх жінок із діабетом та дітородного віку. Консультування щодо ризику вад розвитку, пов’язаних із незапланованою вагітністю та поганим метаболічним контролем, та використання ефективної контрацепції у будь-який час, якщо пацієнт не має належного метаболічного контролю та активно намагається завагітніти.

Таблиця 4

Контроль глікемії/відповідні ліки

Вага та дієта

Артеріальний тиск/відповідні ліки

Огляд ускладнень діабету: ретинопатія, нефропатія, вегетативна нейропатія

Ішемічна хвороба серця

Добавки фолієвої кислоти

Контрацепція для діабетичних жінок: Усі форми контрацепції несуть певний ризик, і кожна жінка повинна розглядатися індивідуально. Комбіновані оральні контрацептивні таблетки ефективні, якщо їх приймати надійно, однак слід уникати прийому естрогенних таблеток першого покоління, оскільки вони можуть збільшити потребу в інсуліні та збільшити ризик розвитку судинних захворювань. Таблетки другого та третього поколінь мають набагато меншу дозу естрогену, і, ймовірно, можуть бути безпечно використані у більшості жінок із діабетом. Таблетки, що містять лише прогестерон, надійні, якщо їх регулярно приймати, але пропуск може мати більшу ймовірність вагітності, ніж комбіновані таблетки. Деяким пацієнтам підходять ін’єкційні гестагени/імплантати. Внутрішньоматкові контрацептивні засоби мають перевагу у відсутності шкідливого метаболічного ефекту та необхідності відповідності; проте рівень його відмов високий. Інші методи контрацепції, такі як механічна контрацепція, також можуть застосовуватися у хворих на цукровий діабет. Екстрена контрацепція безпечна для жінок, хворих на цукровий діабет, і її слід призначати за необхідності.

Оптимізуйте глікемічний контроль: Під час підготовки до вагітності пероральні гіпоглікемічні препарати слід припинити, а при необхідності розпочати інсулін, статини та інгібітори АПФ також слід припинити. Гіпертонію слід контролювати за допомогою більш безпечних препаратів, таких як Метилдопа, Ніфедипін або Лабеталол. Слід оцінити та лікувати ускладнення діабету. Слід заохочувати регулярний самоконтроль для оптимізації контролю. Фолієву кислоту слід починати принаймні за чотири тижні до зачаття. Контроль глікемії слід оптимізувати з метою попереднього прийому глюкози в крові 4 кг. Попередній кесарів розтин у жінки, яка страждає на цукровий діабет, як правило, проводитиметься шляхом повторного кесаревого розтину. За відсутності тих чи інших акушерських протипоказань має бути можливим спонтанне вагінальне розродження, з необхідністю індукції пологів. Якщо доставка показана до 36 тижнів, слід ввести стероїд матері за 48 годин до пологів. Стероїди порушать глікемічний контроль, і їх слід призначати лише стаціонарно, ретельно контролюючи рівень глюкози та належним чином змінюючи режим інсуліну.

Управління роботою та доставкою:

Контроль глюкози під час пологів. Необхідно вводити внутрішньовенно інсулін та декстрозу, щоб запобігти кетоацидозу та підтримувати глюкозу в крові якомога ближче до норми. Потреба в інсуліні після пологів повинна повернутися приблизно до рівня до вагітності. Пологи та пологи жінкам, які страждають на цукровий діабет, слід проводити в відділеннях, де надається допомога новонародженим.

Проблеми новонароджених. Це включає гіпоглікемію, поліцитемію, респіраторний дистрес-синдром, жовтяницю, гіпокальціємію та гіпомагніємію. Звичайний моніторинг рівня глюкози в крові дитини слід проводити протягом перших 12 годин.

Післяпологовий догляд. Потреби в інсуліні різко падають під час пологів, і дозу інсуліну слід зменшити приблизно до рівня до вагітності. Грудне вигодовування також зменшує потребу в інсуліні, і тому слід проводити відповідне зниження після встановлення годування. Зазвичай можна зупинити інсулін у жінок із ГРМ та у жінок із цукровим діабетом 2 типу, які не збираються годувати грудьми. Під час перебування пацієнта в лікарні слід обговорити питання контрацепції.

Гестаційний цукровий діабет: GDM визначається як непереносимість глюкози, яка починається або вперше виявляється під час вагітності. Відмінності в скринінгових програмах та діагностичних критеріях ускладнюють порівняння частоти ГРМ серед різних груп населення. Тим не менше, було доведено, що етнічна приналежність є незалежним фактором ризику розвитку ГРМ, який поширюється за поширеністю прямо пропорційно до поширеності діабету 2 типу в певній популяції чи етнічній групі.

Поширеність може коливатися в межах 1–14% усіх вагітностей, залежно від вибіркової сукупності, при цьому 2–5% є найбільш поширеною частотою. [1] GDM розвивається, коли жінка не може виділити достатньо інсуліну, щоб компенсувати підвищену резистентність до інсуліну під час вагітності. Плід реагує на гіперглікемію виділенням великої кількості інсуліну. Результатом є збільшення ожиріння та наростання вісцерального жиру. Жінки, у яких розвивається ГДМ, мають підвищений ризик розвитку цукрового діабету 2 типу. [14] Методи скринінгу та діагностики ГДМ залишаються суперечливими, особливо порогові значення діагнозу. [15]

Дані дослідження гіперглікемії та несприятливих наслідків вагітності (HAPO), що співвідносять рівень глюкози в крові з результатами, сподіваємось, призведуть до спільної згоди щодо значення діагнозу в майбутньому [16]. Методи скринінгу на ГДМ варіюються від наявності факторів ризику для матері (таблиця 5) до біохімічного скринінгу за допомогою 50 г OGTT (1 год глюкози в крові> 7,8 ммоль/л (> 140 мг/дл); скринінг на основі факторів ризику для матері є більш економічно вигідним. [ 15]

Таблиця 5

Материнські фактори ризику гестаційного діабету