CRST Європа

Зворотне периферичне стоншення при маргінальній дегенерації Террієна

Нова конфігурація для Premium Haptics

Хірургія катаракти | Квітень 2015

Збереження ендотелію допомагає швидко повернути зір пацієнтам після операції.

Аллон Барсам, доктор медичних наук, штат Массачусетс, Франція

Коли сучасна технологія фако використовується у поєднанні з належною хірургічною технікою, післяопераційна декомпенсація рогівки рідкісна. Однак існує декілька факторів на основі пацієнта, які збільшують ймовірність декомпенсації рогівки. Якщо пацієнти обирають операцію з приводу катаракти та рефракційний обмін кришталиків у дедалі молодшому віці, захист шару клітин ендотелію в усі часи є важливим, щоб уникнути потенціалу епідемії псевдофакічної бульозної кератопатії (PBK) у майбутньому. Очікування пацієнтів після операції з приводу катаракти продовжують зростати, і тепер пацієнти очікують ідеального зору вже з першого післяопераційного дня. Основним фактором, що визначає гостроту зору пацієнта в післяопераційний день 1, є ступінь захисту ендотелію. 1

ХІРУРГІЧНІ ЗАХОДИ ДЛЯ ПОЛІПШЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

Техніка. Я використовую техніку м’якої оболонки у випадках, коли мене особливо турбує захист ендотелію (http://eyetube.net/?v=pifos). Перед тим, як створити капсулорексис, я поміщаю невелику кількість дисперсійного офтальмологічного віскохірургічного пристрою (OVD), такого як Viscoat (Alcon), у передню камеру. Далі я поміщаю більшу кількість когезійних ОВД, таких як Хілон (Abbott Medical Optics) або Provisc (Alcon), під дисперсійний ОВД і спостерігаю, як дисперсійний ОВД поширюється вгору над ендотелієм. За необхідності цей маневр можна повторити перед початком факоемульсифікації та/або перед введенням ІОЛ.

Слід подбати про те, щоб перед факоемульсифікацією передню камеру не заповнити дисперсійним ОВД, оскільки цей тип в’язкопружного матеріалу може блокувати фако-зонд і спричинити опік рани. Якщо потрібно, перед початком факоемульсифікації я аспірую трохи ОВД. В кінці справи, я переконуюсь, що вся ОВД аспірується через ризик післяопераційного спайку ВГД.

Я не використовую техніку м'якої оболонки у всіх випадках через загрозу стрибка тиску при дисперсійних ОВД. Я можу попереджувати лікування пероральним ацетазоламідом, якщо підвищення ВГД викликає занепокоєння, але я не вважаю, що це необхідно для всіх пацієнтів.

Ендотеліальна дистрофія Фукса. Ця поширена дистрофія рогівки характеризується центральною гутатою рогівки. Передбачити ймовірність значної декомпенсації рогівки після операції є складним завданням навіть для фахівців з рогівки. Для пацієнтів, у яких є значні конфліктні центральні кишки, доцільно звертатися до думки фахівця з рогівки, оскільки багато хто з нас вирішили поєднувати факоемульсифікацію з селективною процедурою трансплантації ендотелію, такою як автоматична кератопластика ендетеліальної десцеметації, кератопластика ендотелію, що знімає десцемет, або кератопластика ендотеліальної мембрани Descemet. Я оцінюю катаракту та гуттату, щоб визначити, хто відповідає за симптоми пацієнтів. У більшості випадків це обидва. Комбінована техніка запобігає появі PBK. Хірургічні результати ендотеліальної кератопластики значно кращі при дистрофії Фукса, ніж при ПБК; тому хірурги не повинні чекати або викликати PBK, оскільки можуть виникати постійні рубці на рогівці та серпанок.

Ще більш поширеною, ніж зливна центральна гутта, є поява ранньої дистрофії Фукса з кількома гуттами. Вони навряд чи будуть візуально значущими, і в таких випадках безпечно приступати до факоемульсифікації за допомогою техніки м’якої оболонки.

Неглибока передня камера. Гіпервіскозна ОВД, така як Healon GV (Abbott Medical Optics), дозволяє якомога більше поглибити передню камеру. Подрібнення ядра корисно зменшити енергію фако. Я використовую техніку м’якої оболонки для захисту ендотелію в очах з щільним ядром або попередньої операції (особливо попередньої операції з трансплантації рогівки), і в будь-якому випадку, коли очікується більша хірургічна складність та маніпуляція, наприклад, при слабких зонах або малих зіницях.

З одного погляду

Техніка м'якої оболонки особливо корисна у випадках, коли людина стурбована захистом ендотелію.
Ендотеліальний клітинний шар більш сприятливо реагує на травму, спричинену хірургічним втручанням, коли запальна система попереджено регулюється.

Подивіться це зараз

У техніці з м’якою оболонкою невелика кількість дисперсійного ОВД поміщається в передню камеру, а потім більша кількість когезійного ОВД, розміщеного під дисперсійним. Це призводить до розповсюдження дисперсійної ОВД вгору по ендотелію.

ПОЛІПШЕННЯ БАЧЕННЯ В ПЕРШИЙ ПОСТОПЕРАТИВНИЙ ДЕНЬ

Донненфельд та співавт. Оцінили ефект передопераційного місцевого пульсування стероїдів на захист ендотелію. 1 Ендотеліальний клітинний шар походить від нейроектодерми і, як і вся неврологічна тканина, більш сприятливо реагує на хірургічно спричинену травму, коли запальна система запобіжно зменшується. На думку авторів дослідження, дифлупреднат (Durezol; Alcon) зменшує запалення ефективніше, ніж преднізолон ацетат, що призводить до більш швидкого повернення зору після операції. Оскільки дифлупреднат недоступний у Великобританії, мої пацієнти отримують чотири дози дексаметазону 0,1% за 1 годину до операції.

ВИСНОВОК

Ми постійно прагнемо підвищувати рівень того, чого можна досягти за допомогою сучасної хірургії катаракти. Щоб пацієнти не тільки швидко досягли зорового відновлення, але й насолоджувались тривалим чудовим зором, важливо, щоб ми належним чином поважали та захищали шар ендотеліальних клітин під час операції. n

1. Донненфельд Е. Д., Голланд Е. Е., Соломон К. Д. та ін. Багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження очей з дозуванням пульсу дифлупреднататом 0,05% проти 1% преднізолону ацетату в хірургії катаракти. Am J Офтальмол. 2011; 152 (4): 609-617.