Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Бхупендра К. Патель; Раман Малхотра .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 31 липня 2020 р .

Вступ

Блефаропластика верхнього відділу, незалежно від того, виконується воно з косметичних чи функціональних причин, є однією з найпоширеніших операцій на обличчі. Очі та повіки - це центральні риси обличчя, які бачать оточуючі та пацієнти щоразу, коли вони дивляться в дзеркало. Ми також розмовляємо, дивлячись з очей в очі. Це пояснює популярність продуктів, призначених для використання на бровах, верхніх, нижніх та вій.

Верхня блефаропластика являє собою хірургічне відновлення або реконструкцію верхньої повіки, включаючи лікування шкіри верхнього століття, орбітальної перегородки, будь-якого основного птозу, а також надлишку або недостатності передпоневротичного та медіального орбітального жиру. Блефаропластика може проводитися з косметичних або реконструктивних причин, часто з обох. [1]

Дерматохалазис відноситься до в’ялості або надмірності шкіри та м’язів повік. Це спричинено змінами внаслідок втрати еластичних тканин, витончення епідермісу, ослаблення сполучної тканини повік, механічних сил (розтирання) та старіння. Генетичний вплив також сильний.

Стеатоблефарон (від грец стеатос що означає "що стосується жиру") - це відомість жирових подушечок повік і стосується верхнього та нижнього століття. Стеатоблефарон може бути пов’язаний із ослабленням очноямкової перегородки та вищележачого орбікулярного м’яза та шкіри. Дерматохалазис і стеатоблефарон зазвичай помічаються в четвертому десятилітті, але іноді і раніше.

Слово блефаропластика походить від грецької блефарон що означає "повіка" і плазсеїн що означає "формувати".

Анатомія та фізіологія

Анатомія поверхні

Важливо розуміти топографію верхніх повік. Складка шкіри століття - це місце, де апоневроз елеватора прикріплюється до підшкірних тканин за допомогою передніх гілок: безпосередньо над цим знаходиться складка століття, яка зазвичай «приховує» складку шкіри верхньої повіки. Між складкою шкіри та верхнім краєм століття знаходиться тарзальна платформа. В ідеалі відношення платформи тарзалу до відстані між складкою верхньої кришки і бровою має становити 1: 1,618 (Золотий перетин або фі). [2] Те саме співвідношення стосується багатьох інших пропорцій обличчя. Надмірне видалення жиру може змінити це співвідношення до 1: 1, що естетично не подобається. Верхня складка кришки, яка надходить над складкою, також є важливою для надання тривимірної структури верхньому століттю. Надмірне видалення жиру або шкіри може зіпсувати цю складку, надаючи неприродний вигляд.

Скронева обтяжка - загальна знахідка через поєднання птозу скроневого брова та бічного дерматохалазису. Оцінка дозволить хірургу визначити необхідність змінити хвіст брови або якщо хірургічне втручання безпосередньо на кришці може вирішити таку тимчасову капюшону. Ступінь дерматохалази може бути більш вираженою при деяких захворюваннях, таких як захворювання очей щитовидної залози, після травми, синдрому Елерса-Данлоса, блефарохалази, ксантелазмати, ангіоневротичного набряку, амілоїдозу та еластолізу (Cutis laxa) [3].

Від нижньої межі брови до верхнього краю століття відстань повинна бути не менше 20 мм. Часто це має бути від 25 до 30 мм, залежно від віку, статі та положення брови. Нарешті, криву вій потрібно оцінити, щоб забезпечити збереження або створення здорової та привабливої кривої вій за допомогою відповідної операції на верхньому столітті.

Анатомія поперечного перерізу

Пластини повік

На рівні тарзальної пластинки верхня повіка має передню пластинку шкіри верхньої повіки та м’яз очниці орбікулярної. Товщина шкіри верхнього століття становить приблизно 850 мкм і з віком значно не стоншується. Однак шкіра повік втрачає свою еластичність з віком. Передплесна шкіра в молодості має тенденцію до гладкості, але з віком набуває ліній, пов'язаних із втратою еластину, а також ослабленими прикріпленнями шкіри до опорного елеватора. Задня пластинка на цьому рівні складається з тарзальної пластинки і кон’юнктиви тарзала.

Над тарзальною пластинкою передня ламеля виконана з шкіри та орбікулярного м’яза з дрібним шаром жиру під орбікуляром. Середня ламеля складається з орбітальної перегородки, а задня ламела елеватора апоневрозу, м’яза Мюллера та кон’юнктиви. [4]

Тарзальні пластини

Верхні тарзальні пластини охоплюють верхні повіки, стаючи зв’язковим медіальним і бічним кантальним сухожиллями. Висота верхніх тарзальних пластин становить близько 10 мм у висоту, хоча було показано, що існує статистична різниця середньої висоти тарзалу кавказців (10,1 мм) порівняно з японською висотою тарзали (8,2 мм). [5] Тарзальні пластини мають товщину близько 1 мм.

Орбітальна перегородка

Орбітальна перегородка - це багатошарова структура, що виникає із arcus marginalis та вставок на нижньому елеваторі апоневрозу. Його вставка нижча в азіатських повіках. Позаду орбітальної перегородки знаходиться апопоневротичний жир. Медіальна перегородка над носовим жиром тонша, ніж решта перегородки: вона покриває жирову подушку верхньої повіки носа. Перегородка є другом хірурга, оскільки елеватор захищений передпоневротичним жиром, перед яким знаходиться орбітальна перегородка.

Жирові прокладки

Верхня повіка має 2 жирові подушечки, які розділені пухкою перегородкою. Медіальні жирові прокладки верхньої та нижньої кришок блідіші за інші жирові прокладки. Більш жовтий колір центральної жирової подушки у верхній повіці може бути через більшу кількість бета-каротину та лютеїну в цьому жирі порівняно з медіальною жировою подушкою. [6] Більше судин, вистелених ендотелієм, і волокнистих перегородок виявляється в центральній жировій подушці верхньої кришки порівняно з медіальною жировою подушечкою. [7]

Леватор Апоневроз

Леватор пальпебри суперіоріс м’яз, іннервований верхнім відділом третього черепного нерва (окорухового нерва), стає апоневрозом незабаром після повороту донизу на зв’язку Уітналла. Апоневроз вставляється в передню поверхню верхньої третини тарзальних пластинок, вставки також йдуть до шкіри, утворюючи складку століття.

Мюллера Мюллераe

М'яз Мюллера забезпечується симпатичною системою. Він виникає з піднімального м’яза і вставляється у верхню межу тарзального простору. Безпосередньо над тарзальною пластиною лежить верхня периферійна крайова аркада на м’язі Мюллера.

Слізна система

Слізна залоза складається з долоні голови і очної щілини. Обидві ці залози направляють протоки в суперолатеральний форнікс, де виділяються водні секрети. Слізна залоза зазвичай не видно, але може стати помітною як "бічна жирова подушечка", якщо вона випадає вперед.

Кантальські сухожилля

Медіальне кантальне сухожилля - це складна структура з верхніми та нижніми кінцівками, а також відбиттями спереду та ззаду.

Бічне кантальне сухожилля прикріплює тарзальні пластинки до бічного очноямкового обода двома головними кінцівками: передня кінцівка прикріплюється до переднього очноямкового краю і зливається з латеральною конденсацією орбіти. Задня кінцівка вставляється в горбок Уітналла на 3-4 мм позаду орбітального краю, трохи вище горизонталі. Подальша конденсація поступається приблизно на 45 градусів безпосередньо всередині ободочно-бічного орбітального краю, приблизно на 3-4 мм позаду обода і називається "бічним тарзальним ремінцем". Існують деякі суперечки щодо того, чи це справді виразна структура, на відміну від інфекційно-латерального сітківки, який видно під бічним кантальним сухожиллям, і структури, яка правильно вивільняється при піднятті бічного кріплення нижньої повіки.

Показання

Блефаропластика верху

Верхня блефаропластика може бути призначена з функціональних причин. [3]

Косметична блефаропластика

Більшість пацієнтів, які прагнуть косметичної блефаропластики, прагнуть до більш чітко вираженої шкірної складки та покращення рівня жиру у верхніх повіках. Залежно від змін, верхня блефаропластика часто проводиться за допомогою броуліфтів.

Протипоказання

Наявність сухих очей, захворювання щитовидної залози та порушення проптозу та згортання крові є відносними протипоказаннями. Існують різні ступені сухості очей. Коли у пацієнта сильна сухість очей, доцільно порадити пацієнту уникати блефаропластики, оскільки навіть помірне збільшення експозиції рогівки може значно погіршити сухість пацієнта. За наявності орбітопатії щитовидної залози з проптозом блефаропластика може створити лагофтальм з проблемами рогівки та зору. З порушеннями згортання крові слід боротися індивідуально та за допомогою лікарів. Пацієнтів, які пройшли одну або кілька попередніх процедур блефаропластики (які ми бачимо все частіше), слід ретельно обстежити на наявність доступних функцій шкіри та орбікулярів, а також будь-якого лагофтальму, перш ніж пропонувати подальшу блефаропластику. Нарешті, є підмножина пацієнтів, які страждають світлобоязню: найкраще уникати блефаропластики у цих пацієнтів [8].

Обладнання

Для верхньої блефаропластики не потрібне спеціальне обладнання, крім стандартної пластичної хірургії та набору інструментів окулопластичної хірургії.

Персонал

Верхню блефаропластику можна проводити з прямою місцевою анестезією з контрольованою седацією або без неї. Ці процедури можна безпечно виконувати в офісі, хірургічному центрі або операційній в лікарні. Хірург повинен бути знайомим з процедурою блефаропластики, а також мати досвід і знання для вирішення будь-яких передопераційних та післяопераційних ускладнень, які можуть виникнути.

Підготовка

Детальна історія медичного здоров’я є важливою як для оцінки безпеки проведення блефаропластики, так і для вибору рівня анестезії для пацієнта. З цією метою в історії хвороби слід переглянути такі захворювання, як цукровий діабет, гіпертонія, захворювання щитовидної залози, респіраторні захворювання, дерматологічні захворювання, хвороби нирок, періодичні набряки та будь-які порушення кровотечі. Потрібно переглянути лікарські засоби та добавки, оскільки багато препаратів можуть збільшити ризик кровотечі. Список препаратів, які можуть призвести до надмірної кровотечі, довгий. Куріння та вживання алкоголю оцінюються, оскільки навіть за відносно простої процедури, як куріння верхньої блефаропластики, може вплинути на загоєння тканин. Огляд антитромбоцитарних та антикоагулянтних препаратів життєво важливий, обговоривши його з основним лікарем пацієнта, який контролює їх, щоб переконатися, що безпечно їх утримати протягом 1 тижня до операції та до тижня після операції.

Слід зазначити огляд психіатричного анамнезу та будь-які докази нарцисичного розладу особистості, дисморфічного розладу тіла або схильності до гістріонічної поведінки. За необхідності пацієнта слід направити до психолога або психіатра.

Офтальмологічна історія

Попередня очна хірургія, включаючи будь-які рефракційні хірургічні процедури, потребує перегляду, оскільки багато таких пацієнтів схильні до підвищеної потреби в змащенні. Блефарит та дисфункція мейбомієвих залоз збільшуються з віком, особливо у пацієнтів північноєвропейського походження: слід враховувати будь-які поточні проблеми та способи їх усунення. Пацієнти часто звертаються за повторною блефаропластикою, але можуть не пам’ятати, чи робили це раніше, тому точний анамнез та обстеження є важливими. Отримано будь-який струм або історію сухості: зокрема, пацієнтів слід запитати, чи використовують вони штучні краплі для сліз і якщо так, скільки разів на день їм потрібні краплі.

Експертиза

Огляд верхніх повік завжди повинен включати огляд чола, брів та верхніх повік. Також необхідно оцінити основний птоз. Загальновизнано, що коли операція на верхньому столітті виконується з усуненням птозу або без нього, положення брів впаде, розкриваючи птоз брів, особливо у чоловіків [9]. Симетрію верхніх повік або її відсутність потрібно виміряти та задокументувати. Слід зазначити кількість надлишку шкіри верхньої повіки, її товщину, свідчення будь-якого запалення або наявності уражень шкіри. Важливо шукати та документувати асиметрію обличчя (брів, століття, а також лоб та щоку). У азіатів та деяких інших груп населення може бути присутнім епіблефарон, який слід зазначити, оскільки розміщення розрізу верхньої повіки вплине на можливий рубець та результат. У пацієнтів може бути одна або кілька (первинна, вторинна, третинна) складки шкіри, і складки можуть бути асиметричними.

Може бути проведений офіційний тест Ширмера з місцевим анестетиком. Однак це більше не вважається необхідним, оскільки результати не були визнані цілком надійними. [10] [11] Однак необхідний огляд моргання, закриття, в’ялості нижньої повіки (тести на відволікання та відкидання) та оцінка слізної плівки рогівки. Феномен Белла оцінюється як 15% населення матиме нейтральний або негативний феномен Белла.

Тарзальна платформа та складка століття: центральним для будь-якої блефаропластики є створення складки шкіри століття, під якою розташовується тарзальне шоу або платформа тарзала. Шкірна складка визначається введенням передніх волокон елеватора апоневрозу в дерму через очно-м’язовий окуляр. Висота складки шкіри залежить від етнічної приналежності, віку та статі. Чоловіча складка верхньої повіки, як правило, нижча, ніж у жінок. Однак навіть у межах певної етнічної групи висота складки шкіри змінюється. Ми оцінюємо молоді фотографії пацієнтів, щоб отримати уявлення про те, де шкірна складка виглядала придатною для пацієнта. В азіатських перегонах складка шкіри буде дуже низькою (від 1 до 3 мм) через набагато нижче вставлення очноямкової перегородки на апоневроз ліватора та слабкіші шкірні прикріплення апоневрозом леватора. Старіння спричиняє зниження еластичності шкіри, ослаблення апоневротичних прикріплень до тарзала, а також дерми та загальне зменшення периорбітального жиру, що все слід оцінити. Поглиблення периорбітальних тканин разом з підняттям шкірної складки і «скелетонізацією» очниці в похилому віці може статися.

Відстань від краю рефлексу рогівки до кришки у кавказців становить 3,5-4 мм. Якщо вона нижче 3 мм або є асиметрія, птоз слід виміряти та виправити. Функцію Леватора слід завжди вимірювати; нормальна - більше 12 мм.

Верхня повіка має медіальну та центральну жирову подушечку. Ці жирові подушечки можна підкреслити, обережно натискаючи на глобус із закритими повіками або на нижньому столітті. Центральна жирова подушка часто поширюється збоку, але будь-яка бічна «опуклість» слід вважати такою слізної залози, яка з віком може випадати вперед. Медіальна жирова подушка, яка має світліший колір, ніж центральна жирова подушка, є більш округлою та медіальнішою до апоневрозу підйомника, відокремлена слабкою перегородкою від центральної жирової подушечки. Центральна жирова подушечка розташована на опорному елеваторі. Слізна залоза знаходиться в ямці слізного мішка в надбоковой орбіті. Також присутній пресептальний ретро-орбікулярний жир, який може сприяти наповненості верхньої повіки. Слід зазначити будь-яку бічну опуклість верхньої повіки, оскільки це може бути випала слізна залоза. Розуміння цих анатомічних деталей дозволяє точно оглянути різні опуклості на верхньому столітті.

Положення брови та оцінка жирової подушки на брові є важливими. Повна лоб надає молодий вигляд. Рідко коли потрібно видаляти жирову подушку на брові. Може виникнути вторинна в’ялість, що спричиняє певний ступінь опущення жиру на брові (retro-orbicularis oculi fat), що вимагає хірургічної репозиції, а не видалення.

Як мінімум, проводяться такі вимірювання та оцінки: